Terapia przeciwzakrzepowa była konsekwentnie zalecana jako leczenie z wyboru w przypadku rozwarstwienia tętnicy szyjnej w licznych opublikowanych badaniach i przeglądach,1 ale istnieje niewiele danych opartych na dowodach uzasadniających to założenie. Chociaż rozwarstwienie tętnic szyjnych od dawna jest uznawane za przyczynę udaru niedokrwiennego i krwotocznego, główną przeszkodą w planowaniu badań terapeutycznych było przekonanie, że jest to zjawisko stosunkowo rzadkie. Jednak szybki rozwój dokładnych nieinwazyjnych metod obrazowania wykazał, że rozwarstwienie tętnicy szyjnej jest częstą, jeśli nie najczęstszą, przyczyną udaru niedokrwiennego mózgu u osób w wieku <50 lat. W związku z tym po raz pierwszy pojawiła się realistyczna koncepcja próby terapeutycznej polegającej na zastosowaniu leków przeciwzakrzepowych w porównaniu z leczeniem przeciwpłytkowym. W niedawnym przeglądzie Cochrane2 podano liczbę 1000 pacjentów w każdym ramieniu terapeutycznym, a podobne dane obliczono na podstawie jedynego dotychczas opublikowanego badania prospektywnego.3

Dyssekcja tętnicy może teoretycznie powodować udar niedokrwienny mózgu albo przez zator z miejsca rozdarcia błony wewnętrznej, albo hemodynamicznie z powodu niedrożności światła naczynia. Dostępne dowody zdecydowanie przemawiają za zatorowością między tętnicami jako najczęstszą przyczyną, a obraz zawału mózgu w udarze spowodowanym rozwarstwieniem jest typowy dla innych rodzajów zatorowości mózgowej.4 Co ciekawsze, mikroembolie nie tylko wykryto za pomocą przezczaszkowego Dopplera w ostrym rozwarstwieniu tętnicy szyjnej, ale korelują one również z obecnością udaru mózgu u pacjentów z traumatycznymi i „spontanicznymi” rozwarstwieniami.5

Wszystkie te czynniki intuicyjnie przemawiają za stosowaniem leczenia przeciwzakrzepowego, przynajmniej w bezpośredniej fazie po udarze, w celu zminimalizowania zatorowości dystalnej z miejsca rozdarcia, ale gromadzące się dane dotyczące patologii dyssekcji wskazują, że jej mechanika jest bardziej złożona niż wcześniej sądzono. Endarterektomia szyjna u pacjentów z ostrą dyssekcją może ujawnić wcześniej zagojone bezobjawowe dyssekcje w tym samym naczyniu.6 Również obrazowanie nerwowo-naczyniowe czasami pokazuje cichą redysekcję w tej samej tętnicy szyjnej u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe z powodu wcześniejszej dyssekcji, podnosząc możliwość, że te leki zachęcają do dalszej dyssekcji ściany naczynia,7 chociaż większość obserwatorów uważa, że jest to rzadkie zdarzenie i nie powinno zniechęcać do terapii przeciwzakrzepowej.

Jednakże ustalenia te podnoszą kolejne zastrzeżenie dotyczące stosowania heparyny lub warfaryny w ostrym rozwarstwieniu; występowanie niepodejrzanego krwotoku podpajęczynówkowego z wewnątrzczaszkowego zaangażowania, które prawdopodobnie jest znacznie częstsze niż się powszechnie uważa. Rozwarstwienia mogą przebiegać bezszelestnie wzdłuż przebiegu zewnątrzczaszkowej części tętnicy szyjnej, by po dotarciu do części wewnątrzczaszkowej ujawnić się jako krwotok podpajęczynówkowy. Budowa wewnątrzczaszkowych naczyń szyjnych różni się od budowy tętnic zewnątrzczaszkowych. Po przebiciu opony twardej dochodzi do anatomicznego zwężenia i osłabienia ośrodka, co ułatwia pęknięcie ściany naczynia, umożliwiając przedostanie się krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej8. Oczywiście w razie najmniejszych wątpliwości należy wykonać nakłucie lędźwiowe w celu wykluczenia rozwarstwienia przed zastosowaniem leczenia przeciwkrzepliwego, zwłaszcza u pacjentów, u których ból głowy jest głównym objawem.

Pomimo tych zastrzeżeń większość neurologów stosuje antykoagulanty jako pierwszą linię leczenia w ostrym rozwarstwieniu tętnicy szyjnej. W niedawno przeprowadzonym ogólnokrajowym badaniu kanadyjskich neurologów leczenie przeciwkrzepliwe było leczeniem z wyboru dla 81% lekarzy, choć co prawda tylko na podstawie empirycznych przesłanek.9 Zwykle po natychmiastowym zastosowaniu heparyny stosuje się przez 3 miesiące warfarynę, a następnie podejmuje się decyzję o dalszym postępowaniu w zależności od wyników badań obrazowych naczyń. Rozszerzona angiografia rezonansu magnetycznego jest obecnie prawie tak dokładna jak angiografia cewnikowa, ale bez powikłań związanych z inwazyjną procedurą, a angiografia tomografii komputerowej okazuje się jeszcze lepsza. Angiografia powinna być wykonywana w trybie pilnym, ponieważ nieprawidłowości w obrazowaniu są często bardzo przemijające. Ultrasonografia dopplerowska jest ogólnie rozczarowująca, nawet dla celów przesiewowych, ponieważ chociaż jest wrażliwa na zmiany przepływu, ma ograniczony zakres anatomiczny w szyi i ograniczoną zdolność do wykazywania drobnych, ale krytycznych uszkodzeń ściany naczynia, takich jak płaty intymne, drobne nierówności ściany lub „fałszywe” tętniaki.

W obecności tych nieprawidłowości strukturalnych zwyczajowo kontynuuje się leczenie przeciwzakrzepowe przez kolejne 3 miesiące, nawet przy braku objawów, ale jeśli naczynie wróciło do normy, jak w większości przypadków, leczenie aspiryną jest zwykle podawane przez kolejne 3 miesiące. W tętnicy szyjnej wewnętrznej rozwarstwienia występują 1 do 2 cm bardziej dystalnie od opuszki niż w miażdżycy, gdzie ściana zmienia strukturę z elastycznej na mięśniową, co jest idealnym miejscem do stentowania w przypadku utrzymywania się objawów pomimo odpowiedniej antykoagulacji.10

Wszystkie te wątpliwości zostałyby rozwiane, gdyby można było przeprowadzić randomizowane badanie kontrolowane. W dwóch oddzielnych i niezależnych badaniach uzyskano podobne liczby dla takiego badania, obejmujące łącznie ≈2000 pacjentów.2,3 Liczba ta byłaby duża, ale nie nieporęczna przy zastosowaniu obecnej technologii informatycznej. Czas na tę próbę nadszedł.

Footnotes

.