Wprowadzenie

Chłoniak grudkowy (FL) jest najczęstszą postacią indolentnego chłoniaka nieziarniczego w Stanach Zjednoczonych. Chociaż jest to jedna choroba, histologia, rokowanie i odpowiedź na leczenie FL są dość niejednorodne. Ostatnie duże badania prospektywne, w tym badanie BRIGHT (Flinn i wsp.) oraz badanie Rummell i wsp. wykazały, że optymalnym leczeniem pierwszej linii u pacjentów z FL w stopniu 1-2 jest leczenie bendamustyną i rytuksymabem (BR). Jednak najlepsze postępowanie w FL w stopniu 3A pozostaje kontrowersyjne, ponieważ pacjenci z tym rozpoznaniem nie byli uwzględnieni w tych dwóch ważnych badaniach. Wielu klinicystów ekstrapolowało dane z tych dużych prospektywnych badań i stosuje chemioterapię BR w pierwszej linii w stopniu 3A, podczas gdy inni traktują FL jako chłoniaka agresywnego i stosują schematy oparte na antracyklinach. W tym badaniu oceniamy wyniki kliniczne pts z FL stopnia 3A w momencie rozpoznania, u których stosuje się leczenie pierwszej linii.

Metody

Wykonaliśmy retrospektywną, jednoośrodkową analizę wszystkich dorosłych pacjentów (pts) z nowym rozpoznaniem FL stopnia 3A od 2004 roku. Pts z Grade 1-2, Grade 3B, i/lub współistniejącym przekształconym chłoniakiem zostali wykluczeni z analizy. Do pomiaru charakterystyki wyjściowej użyto statystyk opisowych. Analizę porównawczą przeprowadzono przy użyciu dokładnego testu Fischera dla zmiennych kategorycznych i ANOVA dla zmiennych ciągłych. Pierwszorzędowym punktem końcowym był czas do progresji (TTP) po leczeniu pierwszej linii, który był szacowany od daty pierwszego leczenia (Tx) do daty progresji lub ostatniej obserwacji. Drugorzędowe wyniki obejmowały całkowite przeżycie (OS) i odsetek transformacji do chłoniaka agresywnego. Toksyczność pierwszej linii podzielono na 4 grupy – antracykliny, bendamustyna, sam rytuksymab i inne schematy. Etap w momencie rozpoznania był stratyfikowany jako 1-2 versus 3-4, a FLIPI jako 0-2 versus 3-5.

Wyniki

Za pomocą klinicznych i patologicznych baz danych zidentyfikowano łącznie 80 pacjentów z FL w stopniu 3A. Informacje dotyczące obserwacji 22 pacjentów były niewystarczające, dlatego tylko 58 poddano analizie wyników klinicznych, w tym TTP, OS i transformacji wielkokomórkowej. Wśród czterech grup nie było różnic w średnim wieku, płci, stadium zaawansowania w momencie rozpoznania, obecności objawów „B”, rozległości choroby czy zajęcia BM (tab. 1). Retrospektywnie obliczyliśmy FLIPI dla wszystkich pacjentów z możliwymi do oceny danymi (N=41) i nie było różnicy między obiema grupami (p=0,41). 57% pacjentów otrzymało chemioterapię opartą na antracyklinach, a tylko mniejszość otrzymała bendamustynę (17%). Interesujące jest, że 21% (7/33) pacjentów leczonych chemioterapią opartą na antracyklinach otrzymało podtrzymujący rytuksymab, podczas gdy 60% (6/10) pacjentów leczonych z góry bendamustyną otrzymało podtrzymujący rytuksymab (p=0,07). Jest to zgodne ze zmiennością praktyki w czasie, ponieważ bendamustyna jest lekiem bardziej współczesnym. U 12% (N=7) pacjentów z FL w stopniu 3A doszło do transformacji wielkokomórkowej w przebiegu choroby. Krzywa Kaplana-Meiera (KM) na rycinie 1 przedstawia TTP i OS z podziałem na cztery grupy Tx. Stwierdzono tendencję do istotności statystycznej na korzyść leczenia antracyklinami (test log rank, p=0,07), ale wyniki te są ograniczone przez różnicę w medianie obserwacji między czterema grupami. W odniesieniu do OS nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy między schematami (test log rank, p=0,58).

Wnioski

Optymalne postępowanie w FL stopnia 3A pozostaje niejasne. Bez odpowiedzi pozostaje pytanie, czy należy go leczyć jako chorobę agresywną za pomocą schematów podobnych do antracyklin, czy jako chłoniaka indolentnego za pomocą bendamustyny. Histologicznie FL stopnia 3A charakteryzuje się zwiększoną liczbą centrocytów i ogólnie wyższym wskaźnikiem proliferacji, co teoretycznie czyni go bardziej chemiowrażliwym i być może lepiej reagującym na schematy o wyższej intensywności. Nasze badanie wskazuje na przewagę antracyklin nad innymi metodami leczenia w wydłużaniu TTP, ale jest ograniczone małą liczbą pacjentów, którzy otrzymali leczenie oparte na bendamustynie, ponieważ dopiero niedawno stała się ona preferowaną terapią pierwszego rzutu. OS nie różniło się od oczekiwanego z uwagi na dostępność wielu schematów drugiej linii dla pacjentów z nawrotem choroby. Wskazane są przyszłe badania w celu ustalenia najlepszej opcji leczenia pierwszej linii w FL stopnia 3A.