Cele i pytania badawcze

Ogólnym celem jest zbadanie związku między zgłoszonym doświadczeniem rasizmu a szeregiem późniejszych miar zdrowia. Cele szczegółowe to:

1. Określenie, czy doświadczenie rasizmu prowadzi do gorszego zdrowia psychicznego i/lub zdrowia fizycznego.

2. Określenie wpływu rasizmu na późniejsze korzystanie i doświadczenie usług zdrowotnych.

Projekt badania

W proponowanym badaniu zastosowano prospektywny projekt badania kohortowego. Respondenci z badania 2016/17 New Zealand Health Survey (NZHS) stanowią źródło próby kohorty follow-up, a NZHS dostarcza danych wyjściowych. Badanie uzupełniające zostanie przeprowadzone między jednym a dwoma latami po tym, jak respondenci ukończyli NZHS. Użycie danych NZHS jako naszego operatu losowania zapewnia dostęp do statusu ekspozycji (doświadczenie rasizmu), wraz z danymi na temat znacznej liczby zmiennych (w tym wieku, płci i zmiennych socjoekonomicznych), co pozwala nam wybrać odpowiednią kohortę badawczą do odpowiedzi na nasze pytania badawcze. Monitorowanie uczestników będzie prowadzone za pomocą ankiety z wykorzystaniem wielu metod (pocztowej, internetowej i telefonicznej).

Setting

Ten raport bada wpływ rasizmu na zdrowie w ogólnej populacji dorosłych NZ (która jest populacją docelową NZHS stanowiącą punkt odniesienia dla tego badania).

Uczestnicy

Uczestnicy zostali wybrani spośród dorosłych ankietowanych NZHS 2016/17 (n = 13,573, w wieku 15+ w wywiadzie NZHS), którzy wyrazili zgodę na ponowny kontakt w celu przeprowadzenia przyszłych badań w ciągu 2-letniego okna ponownego kontaktu (92% dorosłych respondentów). NZHS jest sondażem o złożonej konstrukcji próby, z 80% odsetkiem odpowiedzi dla dorosłych i nadpróbkowaniem populacji Māori, Pacyfiku i Azji (które doświadczają wyższego poziomu rasizmu), co ułatwia badanie wpływu rasizmu na późniejszy stan zdrowia. Uczestnicy, którzy zgodzili się na ponowny kontakt (n = 12,530) również musieli mieć zarejestrowane dane kontaktowe i wystarczające dane na temat ekspozycji / współzałożycieli, aby zostać włączonym do ramki pobierania próbek (n = 11,775, 93,9% dorosłych wyrażających zgodę). Wszyscy zaproszeni uczestnicy będą w wieku co najmniej 16 lat w czasie obserwacji, ponieważ minie co najmniej rok od uczestnictwa w NZHS (gdzie wszyscy uczestnicy byli w wieku co najmniej 15 lat).

Narażenie na rasizm zostało określone na podstawie pięciu poprzednio zwalidowanych pozycji NZHS, o które pytano wszystkich dorosłych respondentów (patrz Tabela 1) o osobiste doświadczenie rasizmu w pięciu domenach (atak słowny i fizyczny; niesprawiedliwe traktowanie w zakresie zdrowia, mieszkania lub pracy). Opcje odpowiedzi dla każdego pytania obejmują niedawne narażenie (w ciągu ostatnich 12 miesięcy), bardziej historyczne narażenie (> 12 miesięcy temu) lub brak narażenia na rasizm.

Identyfikacja osób narażonych i nienarażonych

Osoby zostały sklasyfikowane jako narażone na rasizm, jeśli odpowiedziały „tak” na dowolne pytanie w Tabeli 1, w dowolnej ramie czasowej (niedawnej lub historycznej: określanej jako „kiedykolwiek” narażenie). | W którym roku [ubiegał się Pan/ubiegała się Pani] o rentę inwalidzką z tytułu niezdolności do pracy lub o dodatek opiekuńczy? Grupa nienarażona obejmowała wszystkie osoby, które odpowiedziały „Nie” na wszystkie pięć domen doświadczenia rasizmu. Wybraliśmy wszystkie narażone osoby do obserwacji, wraz z dopasowaną próbą osób nie narażonych. Osoby, którym brakowało danych dotyczących ekspozycji, zostały jednoznacznie wykluczone.

Dopasowanie osób narażonych i nienarażonych

Aby rozwiązać problem potencjalnego zmieszania, użyliśmy metod dopasowania propensity score w naszym etapie próbkowania, aby usunąć wpływ głównych czynników zakłócających (mierzonych w NZHS) na związek przyczynowy między doświadczeniem rasizmu a wynikami zdrowotnymi. Metody propensity score są coraz częściej stosowane w epidemiologii obserwacyjnej jako solidna metoda radzenia sobie z konfundacją na etapie analizy, a ostatnio zostały uznane za użyteczne podejście do wtórnego doboru próby uczestników z istniejących kohort w celu późniejszej kontynuacji badania.

Wszyscy narażeni respondenci NZHS zostaną zaproszeni do badania uzupełniającego. Aby znaleźć dopasowane osoby nienarażone, potencjalni uczestnicy zostali stratyfikowani na podstawie samodzielnie zgłoszonego pochodzenia etnicznego (Māori, Pacyfik, Azjaci, Europejczycy i inni; przy użyciu priorytetowego pochodzenia etnicznego dla osób identyfikujących się z więcej niż jedną grupą), a następnie dopasowani do potencjalnych socjodemograficznych i społeczno-ekonomicznych czynników zakłócających za pomocą metod propensity score . Stratyfikacja według przynależności etnicznej odzwierciedla zróżnicowaną częstość występowania rasizmu według grupy etnicznej, a ponadto pozwala na etnicznie stratyfikowane szacunki wpływu rasizmu .

Propensity scores modelowano za pomocą regresji logistycznej dla „kiedykolwiek” narażenia na rasizm w oparciu o główne zmienne zakłócające związek między rasizmem a złym stanem zdrowia (Tabela 2), z modelowaniem stratyfikowanym według grupy etnicznej. Wybór odpowiednich czynników zakłócających był oparty na wcześniejszych pracach z wykorzystaniem analizy przekrojowej NZHS 2011/12 (np. ) i szerszej literatury, która informowała o modelu koncepcyjnym dla projektu. Niektóre dodatkowe zmienne były rozważane do włączenia do procesu dopasowania, ale zostały usunięte przed ostateczną finalizacją (szczegóły w Tabeli 2).

W obrębie każdej warstwy grupy etnicznej osoby narażone na ekspozycję zostały dopasowane do osób nieeksponowanych (dopasowanie 1:1) w oparciu o propensity scores, aby te dwie grupy były w przybliżeniu wymienne (czynniki zakłócające zrównoważone między grupami ekspozycji). Proces dopasowania wykorzystał dopasowanie najbliższego sąsiada, jak zaimplementowano w MatchIt w R 3.4 (R Institute, Wiedeń, Austria). Ponieważ modelowanie propensity score jest ślepe na przyszły status wyników uczestników, ostateczne modele propensity score zostały dopracowane przy użyciu tylko danych wyjściowych NZHS, aby osiągnąć maksymalną równowagę czynników zakłócających między grupami ekspozycji, bez ryzyka błędu w kolejnych pierwotnych analizach przyczynowych. Równowaga między grupami została następnie sprawdzona na wszystkich zmiennych dopasowujących przed finalizacją list próbkowania.

Rozwój kwestionariusza

Rozwój kwestionariusza kontrolnego był oparty na przeglądzie literatury i modelu konceptualnym (ryc. 1 i 2) potencjalnych ścieżek od rasizmu do wyników zdrowotnych (ryc. 1) i korzystania z usług zdrowotnych (ryc. 2). Przegląd literatury skupił się na badaniach podłużnych dotyczących rasizmu i zdrowia wśród młodzieży i dorosłych, które obejmowały wyniki zdrowotne lub usługi zdrowotne. Przegląd literatury obejmował badania podłużne po dacie przeglądu systematycznego z 2015 r. autorstwa Paradies i wsp. , przy użyciu podobnych terminów wyszukiwania dla prac w latach 2013-2017 indeksowanych w bazach danych Medline i PubMed, obok dodatkowych badań z przeglądów systematycznych .

Wykorzystaliśmy kilka kryteriów rozważania i ustalania priorytetów zmiennych do kwestionariusza. Model konceptualny również informował o priorytetyzacji zmiennych do kwestionariusza. W przypadku miar wyników obejmowały one: zgodność z celami i zadaniami badania; istniejące dowody na związek między rasizmem a wynikami; nowozelandzkie dowody na nierówności etniczne w wynikach; poprzednie przekrojowe związki między rasizmem a wynikami w danych nowozelandzkich; dostępność miar wyjściowych (dla wyników zdrowotnych); wiarygodność efektów zdrowotnych objawiających się w 1-2-letnim okresie obserwacji; oraz jakość danych (np. zwalidowane miary, niski poziom brakujących danych, pytania nadające się do podawania wielomodalnego). Mediatory i czynniki zakłócające były brane pod uwagę dla zmiennych niedostępnych w bazowym sondażu NZHS, podobnie jak ostatnie doświadczenie rasizmu (po wywiadzie NZHS), aby zapewnić dodatkowy pomiar ekspozycji na ostatni rasizm. Ostatnim czynnikiem branym pod uwagę przy ustalaniu pozycji do włączenia było utrzymanie krótkiej długości kwestionariusza, aby zmaksymalizować liczbę odpowiedzi (jednocześnie będąc w stanie w pełni odpowiedzieć na cele badania). Kwestionariusz został obszernie przedyskutowany przez zespół badawczy i przejrzany przez doradców badawczych przed jego finalizacją.

Wyniki

Tabela 3 podsumowuje miary wyników według dziedziny tematycznej i oryginalnego źródła (z odniesieniami). Ostateczna zawartość kwestionariusza znajduje się w pliku dodatkowym 1 i obejmuje: miary wyników zdrowotnych w zakresie zdrowia psychicznego i fizycznego (przy użyciu skal SF12-v2 i K10); miary usług zdrowotnych (niezaspokojone potrzeby, zadowolenie ze zwykłego centrum medycznego, doświadczenia z lekarzami ogólnymi); doświadczenie rasizmu w ciągu ostatnich 12 miesięcy (zaadaptowane z pozycji w NZHS); oraz zmienne wymagane do ograniczenia danych (np.posiadanie zwykłego centrum medycznego, typ centrum, wizyta u lekarza ogólnego w ciągu ostatnich 12 miesięcy) lub potencjalne zmienne zakłócające i pośredniczące niedostępne na poziomie wyjściowym (np. liczba wizyt u lekarza ogólnego).

Rekrutacja i zbieranie danych

Rekrutacja jest obecnie w toku. | Czy kiedykolwiek [ubiegał się Pan/ubiegała się Pani] o rentę inwalidzką z tytułu niezdolności do pracy lub o dodatek opiekuńczy? | Czy kiedykolwiek [ubiegał się Pan/ubiegała się Pani] o rentę inwalidzką z tytułu niezdolności do pracy lub o dodatek opiekuńczy? Uczestnicy są zapraszani do odpowiedzi za pomocą papierowego kwestionariusza dołączonego do wstępnego listu z zaproszeniem (kwestionariusz zwracany jest opłaconą z góry przesyłką pocztową), za pomocą samodzielnie wypełnionego kwestionariusza online lub za pomocą wywiadu telefonicznego wspomaganego komputerowo (CATI, na telefonie komórkowym lub stacjonarnym). Uczestnicy wypełniający ankietę otrzymują kartę upominkową o wartości 20 NZ$ w dowód uznania za udział w badaniu. Informacje kontaktowe zawierają instrukcje dotyczące rezygnacji z udziału w badaniu.

Uczestnicy, którzy nie odpowiedzieli online lub pocztą, otrzymują pocztówkę przypominającą wysłaną dwa tygodnie po początkowym liście, zawierającą link do ankiety internetowej i informację, że uczestnik skontaktuje się telefonicznie za dwa tygodnie.

Dwa tygodnie po pocztówce przypominającej (cztery tygodnie po zaproszeniu) z pozostałymi osobami, które nie odpowiedziały na ankietę, kontaktujemy się za pomocą procesów CATI. W przypadku osób posiadających numery telefonów komórkowych lub adresy e-mail, przypomnienie tekstowe (SMS) lub e-mailowe jest wysyłane na dwa dni przed fazą kontaktu telefonicznego. | Czy kiedykolwiek [ubiegał się Pan/ubiegała się Pani] o rentę inwalidzką z tytułu niezdolności do pracy lub o dodatek opiekuńczy? | Czy kiedykolwiek [ubiegał się Pan/ubiegała się Pani] o rentę inwalidzką z tytułu niezdolności do pracy lub o dodatek opiekuńczy?

Poprzednie badania przeprowadzone w NZ często odnotowywały niższe wskaźniki odpowiedzi, a co za tym idzie niedostateczną reprezentację Māori. Czerpiąc z zasad badawczych Kaupapa Māori, wyraźnie dążymy do sprawiedliwych wskaźników odpowiedzi Māori, aby zapewnić maksymalną moc dla etnicznie stratyfikowanej analizy. Obejmuje to zapewnienie kulturowo odpowiednich zaproszeń i ankieterów dla uczestników, a także aktywne monitorowanie wskaźników odpowiedzi według przynależności etnicznej podczas zbierania danych, aby umożliwić dłuższą i częstszą obserwację uczestników z Māori, Pacyfiku i Azji, jeśli jest to wymagane.

Zakontraktowaliśmy zewnętrzną firmę badawczą do koordynowania rekrutacji i zbierania danych w terenie pod naszym nadzorem (obejmującym wszystkie opisane tutaj procesy kontaktowe), która postępuje zgodnie z protokołami rekrutacji i zarządzania danymi ustalonymi przez nasz zespół badawczy.

Analiza statystyczna

Metody propensity score dla etapu pobierania próbek zostały opisane powyżej: ta sekcja skupia się na analizach przyczynowych dla wyników zdrowotnych w uzyskanej próbie. Ramka próbkowania wybiera uczestników na podstawie „kiedykolwiek” doświadczenia rasizmu, co jest naszą definicją ekspozycji.

Wszystkie analizy będą uwzględniać zarówno złożoną ramkę próbkowania badania (wagi, warstwy i klastry z NZHS), jak i wtórną fazę próbkowania (wybór oparty na propensity scores). Złożone dane ankietowe będą obsługiwane przy użyciu oprogramowania do uwzględnienia tych projektów (np. pakiet ankietowy w R); wyniki proporcjonalności będą obsługiwane w głównej analizie przy użyciu wag odwrotnego prawdopodobieństwa leczenia (IPTW) w połączeniu z wagami próbkowania .

Metody regresji liniowej będą stosowane do porównywania zmian w ciągłych miarach wyników (np. wynik K10) poprzez oszacowanie średniego wyniku w obserwacji, skorygowanego o linię bazową. Analiza dychotomicznych wyników kategorycznych (np. samoocena stanu zdrowia) będzie wykorzystywać metody regresji logistycznej, ponownie skorygowane o wartość wyjściową (dla wyników zdrowotnych). Przeprowadzimy analizy stratyfikowane według grupy etnicznej, aby zbadać, czy wpływ rasizmu różni się w zależności od grupy etnicznej. Modele będą dostosowane do czynników zakłócających uwzględnionych przy tworzeniu propensity scores (estymacja typu doublely-robust), aby zająć się pozostałymi czynnikami zakłócającymi, które nie są w pełni objęte podejściem propensity score. Analiza dla innych wyników będzie wykorzystywać podobne metody.

Ponieważ stawiamy hipotezę, że na niektóre wyniki (np. samozadowolenie psychiczne) silniejszy wpływ będzie miało niedawne doświadczenie rasizmu, zbadamy również nasze główne wyniki ograniczone do osób zgłaszających tylko rasizm historyczny (więcej niż 12 miesięcy temu) lub niedawny (ostatnie 12 miesięcy) na poziomie wyjściowym. Te grupy historycznego i niedawnego doświadczenia (i odpowiadające im osoby nienarażone) tworzą zagnieżdżone podgrupy całkowitej kohorty, a zatem analiza będzie przebiegać według tych samych ram nakreślonych powyżej. Doświadczenie rasizmu w ciągu ostatnich 12 miesięcy (mierzone w czasie obserwacji) będzie badane w analizach przekrojowych i w połączeniu z wyjściowymi miarami rasizmu, aby stworzyć miarę do zbadania skumulowanego wpływu rasizmu na wyniki.

Analizy wrażliwości

Pomimo, że listy zaproszeń do próbkowania są oparte na dopasowanych próbach, nie mamy kontroli nad konkretnymi osobami wybierającymi udział w badaniu kontrolnym, a zatem pierwotne dopasowanie prawdopodobnie nie zostanie zachowane w uzyskanej próbie. Przeprowadzimy analizy wrażliwości przy użyciu ponownie dopasowanych danych (opartych na propensity scores dla osób uczestniczących w follow-up), aby umożliwić ponowną kalibrację grup narażonych i nie narażonych w uzyskanej próbie.

Aby rozważyć potencjalną stronniczość z powodu braku odpowiedzi w naszej próbie follow-up, porównamy dane przekrojowe NZHS 2016/17 dla respondentów i niereagujących na wyjściowe zmienne socjodemograficzne, społeczno-ekonomiczne i podstawowe zmienne zdrowotne.

Wielkość próby

W oparciu o odpowiedzi NZHS 2011/12, przewidywaliśmy całkowitą pulę 2100 potencjalnych uczestników z „kiedykolwiek” doświadczeniem rasizmu, z około 1100 oczekiwanymi etnicznie Māori / Pacyfiku / Azji, i 10 000 z brakiem zgłoszenia rasizmu (co najmniej 2 niezadeklarowane na narażoną osobę w każdej grupie etnicznej).

Dla głównych analiz (opartych na „kiedykolwiek” doświadczeniu rasizmu) założyliśmy konserwatywny wskaźnik kontynuacji 40%, co daje ostateczną wielkość próby co najmniej 840 narażonych osób. Ten wskaźnik odpowiedzi obejmuje ponowny kontakt i zgodę na udział, w oparciu o przeszłe doświadczenia w rekrutacji uczestników NZHS dla innych badań i względną długość obecnego kwestionariusza ankiety.

Wstępne projekcje (oparte na danych NZHS2011/12) wskazały wystarczającą liczbę nienaświetlonych osób do dopasowania 1:1 w oparciu o pochodzenie etniczne i propensity scores. Daje to wykonalną całkowitą wielkość próby n = 1680, zapewniając znaczną moc dla wyniku zdrowia psychicznego K10 (odchylenie standardowe = 6,5: > 95% moc do wykrycia różnicy w zmianie 2 jednostek K10 między grupami). Dla drugiego głównego wyniku zdrowotnego (zmiana w samoocenie zdrowia), ta wielkość próby będzie miała > 85% mocy dla różnicy pomiędzy 8% osób narażonych na rasizm mających gorszy samoocenę zdrowia w czasie obserwacji (w stosunku do poziomu wyjściowego) w porównaniu do 5% osób nie narażonych.

Dla analiz efektów stratyfikowanych przez pochodzenie etniczne, oczekujemy > 95% mocy dla uczestników Māori (n = 280 każdego narażonego i nie narażonego) dla wyniku K10 (założenia jak wyżej); zmiana w samoocenie zdrowia będzie miała 80% mocy dla różnicy między 12% narażonych osób mających gorsze samooceny zdrowia w czasie obserwacji (w stosunku do linii podstawowej) w porównaniu do 5% osób nie narażonych. Szacunki stratyfikowane dla grup pacyficznych i azjatyckich będą miały mniejszą precyzję, ale nadal powinny zapewniać ważne porównania.

Zatwierdzenie etyczne i zgoda na udział

Badanie obejmuje rekrutację uczestników, którzy już wypełnili wywiad NZHS (w tym pytania dotyczące dyskryminacji rasowej) NZHS przeprowadzany przez Ministerstwo Zdrowia ma własne zatwierdzenie etyczne (MEC/10/10/103), a uczestnicy zostali zaproszeni do obecnego badania tylko wtedy, gdy wyraźnie zgodzili się (w czasie wypełniania NZHS) na ponowny kontakt w przyszłych badaniach dotyczących zdrowia. Obecne badanie zostało sprawdzone i zatwierdzone przez Komisję Etyki Człowieka (Zdrowie) Uniwersytetu Otago przed rozpoczęciem pracy w terenie (numer referencyjny: H17/094). Uczestnicy wyrażali świadomą zgodę na udział w badaniu w momencie wypełniania ankiety kontrolnej w zależności od sposobu odpowiedzi: w sposób dorozumiany poprzez wypełnienie i zwrot ankiety papierowej, która zawierała stwierdzenie: „Wypełniając tę ankietę, wskazuje Pan(i), że rozumie Pan(i) badania i jest Pan(i) skłonny(a) wziąć w nich udział” (zob. plik dodatkowy 1): oddzielny pisemny dokument zgody nie był wymagany przez komisję etyczną); w ankiecie internetowej poprzez odpowiedź „tak” na podobnie sformułowane pytanie, że rozumieją badanie i zgadzają się na udział (zarejestrowane jako część zbierania danych, a uczestnictwo nie mogło być kontynuowane, chyba że zaznaczono), lub poprzez ustną zgodę w podobnym pytaniu początkowym w wywiadzie telefonicznym (ponieważ pisemna zgoda nie mogła być zebrana w tym ustawieniu). Te metody wyrażania zgody zostały zatwierdzone przez komisję etyczną. Zatwierdzenie etyczne badania obejmowało zastosowanie tych samych procesów zgody dla uczestników w wieku 16-18 lat, co dla starszych uczestników.