Abstract

Otyłość jest istotnym czynnikiem ryzyka nadciśnienia tętniczego i jego sercowo-naczyniowych następstw. Wykazano, że zmniejszenie masy ciała jest skuteczne w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób z nadwagą. Celem tego badania było wykazanie wpływu interwencji odchudzającej na całkowite zapotrzebowanie na leki u otyłych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Badanie to było częścią badania Hypertension Optimal Treatment (HOT). Pacjenci badania HOT, u których wskaźnik masy ciała wynosił ≥27 kg/m2 , zostali randomizowani do udziału w interwencji odchudzającej, która obejmowała poradnictwo dietetyczne i wsparcie grupowe, lub do grupy kontrolnej. Wagi pacjentów i liczbę kroków przyjmowania leków (zgodnie z protokołem HOT) wymaganych do osiągnięcia docelowego rozkurczowego ciśnienia krwi mierzono po 3, 6, 12, 18, 24 i 30 miesiącach.

Pacjenci z grupy odchudzającej się stracili istotnie więcej masy ciała niż grupa kontrolna tylko po 6 miesiącach (-3,2 ± 4,3 v -1,8 ± 2,7 kg odpowiednio dla grupy odchudzającej się i kontrolnej, P = .05). Grupa odchudzająca się miała tendencję do ponownego przybierania na wadze po pierwszych 6 miesiącach badania. Jednak pacjenci w grupie odchudzającej się stosowali istotnie mniejszą liczbę kroków przyjmowania leków niż grupa kontrolna we wszystkich przedziałach czasowych z wyjątkiem 3 miesięcy. Utrata masy ciała wydaje się być użytecznym narzędziem w kontroli ciśnienia tętniczego u pacjentów, którzy wymagają stosowania leków w celu kontroli ciśnienia tętniczego. Am J Hypertens 1999;12:1175-1180 ©S 1999 American Journal of Hypertension, Ltd.

Właściwa kontrola nadciśnienia tętniczego pozostaje trudnym problemem w praktyce lekarskiej. Nadciśnienie tętnicze jest główną przyczyną wizyt u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Nadciśnienie tętnicze jest również jednym z uznanych, odwracalnych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, które nadal są główną przyczyną zgonów w tym kraju.1

Częściowo z powodu lepszej kontroli nadciśnienia tętniczego, wskaźniki zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych spadały w tym kraju przez ostatnie kilka lat. Pomimo tych dobrych wiadomości, wskaźniki kontroli nadciśnienia tętniczego pozostają znacznie niższe od idealnych. Spośród wszystkich osób z nadciśnieniem tętniczym <30% ma dobrą kontrolę ciśnienia do wartości <140/90 mm Hg, a tylko około połowa leczonych ma kontrolę w tym zakresie.1

Osoby z nadciśnieniem II stopnia i wyższym są szczególnie trudne do kontrolowania. Pacjenci ci często wymagają większej liczby leków i wyższych dawek leków, aby osiągnąć odpowiednią kontrolę ciśnienia krwi. Zarówno działania niepożądane, jak i koszty leczenia są istotnymi problemami związanymi z rosnącymi dawkami i coraz większą liczbą leków.1

Obecne wytyczne dotyczące leczenia wymagają połączenia kontroli stylu życia i leków u pacjentów z cięższymi postaciami nadciśnienia. Niestety, wielu pacjentów i wielu lekarzy nie kładzie odpowiedniego nacisku na terapię stylem życia po rozpoczęciu leczenia farmakologicznego.1

Wśród modyfikacji stylu życia, które okazały się korzystne, najskuteczniejsza wydaje się utrata masy ciała. Masa ciała i ciśnienie tętnicze są ze sobą silnie związane.2,3 Pacjenci otyli są bardziej narażeni na nadciśnienie tętnicze niż pacjenci szczupli. Od pewnego czasu wiadomo, że utrata masy ciała powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego. Większość badań dotyczących utraty masy ciała przeprowadzono u pacjentów nieotrzymujących żadnych leków lub z nadciśnieniem granicznym lub I stopnia.4

Badanie optymalnego leczenia nadciśnienia tętniczego (HOT) było prospektywnym, randomizowanym badaniem mającym na celu określenie optymalnego obniżenia ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wieku powyżej 50 lat z wyjściowym rozkurczowym ciśnieniem tętniczym (DBP) >100 mm Hg. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do osiągnięcia docelowego DBP wynoszącego 90, 85 lub 80 mm Hg. Do osiągnięcia tych celów DBP stosowano stopniowe zwiększanie liczby i dawki leków. Badanie to stanowiło odpowiednie miejsce do zbadania wpływu utraty masy ciała na stosowanie leków w celu osiągnięcia docelowego ciśnienia tętniczego.5

Wcześniejsze badania wykazały wpływ utraty masy ciała na zapotrzebowanie na leki przeciwnadciśnieniowe w małej grupie otyłych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym,6 u pacjentów otyłych z łagodnym nadciśnieniem tętniczym,7 oraz u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym o prawidłowej masie ciała.8. Dlatego też badanie to przeprowadzono w celu ustalenia, czy dietetyczna interwencja behawioralna prowadząca do utraty masy ciała pozwoliłaby na stosowanie mniejszej liczby leków lub niższych dawek leków w celu osiągnięcia docelowego ciśnienia tętniczego w bardzo otyłej grupie starszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w stadium II lub wyższym.

Metody

Metody badania Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study zostały opublikowane wcześniej.5 Zgodę na przeprowadzenie badania cząstkowego uzyskano od amerykańskiego Komitetu Sterującego HOT. Ponieważ randomizacja pacjentów w badaniu HOT była oparta na docelowym ciśnieniu tętniczym, interwencja polegająca na utracie masy ciała nie miała negatywnego wpływu na badanie główne. Pacjenci kwalifikowali się do substudium utraty masy ciała, jeśli spełniali kryteria kwalifikacji do badania HOT i mieli wskaźnik masy ciała (BMI) ≥27 kg/m2 w momencie randomizacji. Pacjenci byli randomizowani w sposób pojedynczo ślepy do grupy interwencji odchudzającej lub grupy kontrolnej. Randomizację przeprowadzono w sposób blokowy, aby zapewnić, że równa liczba pacjentów z trzech grup leczenia HOT była zarówno w grupie interwencji odchudzającej, jak i w grupie kontrolnej.

Pacjenci w grupie interwencji odchudzającej byli indywidualnie konsultowani przez zarejestrowanego dietetyka w ciągu 10 dni od randomizacji. Podczas tej wstępnej sesji pacjenci otrzymali porady dotyczące wyboru i przygotowania żywności oraz ustalono cele redukcji masy ciała. Całkowite ograniczenie kalorii i zmniejszenie spożycia tłuszczów były jedynymi metodami stosowanymi w strategii redukcji masy ciała. Pacjentom nie zalecano ćwiczeń fizycznych. Pacjentom ponownie udzielono porady podczas sesji kontrolnej 2 do 4 tygodni po pierwszej sesji poradnictwa. Pacjenci w ramieniu eksperymentalnym uczestniczyli również w sesjach grupowego wsparcia dwa razy w miesiącu przez pierwsze 3 miesiące udziału w badaniu, a następnie co 3 do 6 miesięcy przez cały czas trwania badania. Pacjenci z grupy kontrolnej zostali poinformowani przez pielęgniarki badawcze, że powinni się odchudzać, ale nie otrzymali formalnego poradnictwa dietetycznego ani wsparcia grupowego. Pomiary masy ciała w obu grupach wykonywano w odstępach 6-miesięcznych w czasie obserwacji wymaganej przez protokół HOT. Ciśnienie krwi było miareczkowane do docelowego DBP, jak określono w protokole HOT. Liczba kroków przyjmowania leków wymaganych do osiągnięcia docelowego DBP była liczona po 3 miesiącach, 6 miesiącach i w każdym kolejnym 6-miesięcznym odstępie. Metodę liczenia kroków podawania leków przedstawiono w Tabeli 1. Obliczono wielkość próby 110 pacjentów z równą liczbą w każdej grupie leczonej DBP, aby wykryć średnią różnicę jednego kroku podawania leku z mocą 80% przy poziomie istotności α = 0,05. Test t-Studenta został użyty do wykrycia różnic w liczbie kroków przyjmowania leków między grupami odchudzającymi się i kontrolnymi, zarówno dla wszystkich grup, jak i w podziale na docelowe ciśnienie tętnicze. Porównania skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi przeprowadzono przy użyciu dwukierunkowej analizy wariancji i metody Studenta-Newmana-Keulsa dla wielokrotnych porównań parami. Protokół i formularze zgody zostały zatwierdzone przez Institutional Review Board of the University of Mississippi Medical Center. Wszyscy pacjenci wyrazili świadomą zgodę zarówno na badanie HOT, jak i na substudium utraty wagi.