Over-treat Your Blood Pressure and You Could Die Sooner

John McDougall, MDwww.drmcdougall.com

Jeśli masz wysokie ciśnienie krwi, twój lekarz może nalegać, że twoje ciśnienie krwi musi być obniżone aż do „normalnego” (110/70 mmHg* lub mniej) – ale on się myli. I bez względu na to, jak bardzo firmy farmaceutyczne protestują ze swoimi miliardami dolarów na badania i reklamę, nadmierne leczenie nadciśnienia zwiększa ryzyko ataków serca, udarów i wczesnej śmierci.

(*mmHg oznacza „milimetry rtęci” i jest sposobem wyrażania ciśnienia krwi)

Nie należy mylić tej dyskusji z naturalnie występującym niskim ciśnieniem krwi. Bez leków normalne ciśnienie krwi wynosi 110/70 mmHg lub mniej – i ten poziom jest związany z doskonałym zdrowiem.

Kłamstwo statystyczne

Twój lekarz może powiedzieć ci, że lecząc wysokie ciśnienie krwi za pomocą leków zmniejszysz ryzyko udaru prawie o połowę. Myślisz sobie: „Byłbym głupcem, gdybym podjął to ryzyko. Jeśli nie będę brał tabletek, na pewno będę miał udar, a leki są bezsprzecznie korzystne.”

Prawda jest taka:

Jeśli masz łagodne nadciśnienie (rozkurczowe – niższa wartość – od 90 do 110 mmHg), twoje ryzyko udaru w ciągu następnych 5 lat wynosi 15 szans na każde 1000 nieleczonych pacjentów (lub 1,5 na 100).1

Jeśli przyjmujesz leki, wtedy twoje ryzyko udaru wynosi 9 szans na każde 1000 leczonych pacjentów w ciągu następnych 5 lat.

Teraz jest to względne zmniejszenie ryzyka o 40% (15 – 9 / 15)1 – I jeśli ktoś ci powiedział, że możesz zmniejszyć swoje ryzyko udaru o 40%, możesz skoczyć na tę okazję.

Ale w rzeczywistych (bezwzględnych) liczbach nie jest to tak imponujące. Rozważ, że jeśli leczysz 1000 osób lekami przez pięć lat, korzyścią jest tylko sześć udarów mniej (15 vs. 9). Innymi słowy, wydając tysiące dolarów i cierpiąc z powodu skutków ubocznych (które mogą obejmować impotencję, osłabienie lub coś gorszego), możesz zmniejszyć swoje bezwzględne ryzyko wystąpienia udaru w ciągu następnych pięciu lat o mniej niż 1%. (Faktycznie, redukcja wynosi 0,6 na sto na pięć lat, co przelicza się na około jeden na tysiąc udarów mniej na rok leczenia.)

You Deserve Better Than Drug Therapy Can Offer

Faced with these numbers you might think again. Albo jeszcze lepiej, możesz zdecydować, że zmiana diety i stylu życia, która nic nie kosztuje, bez skutków ubocznych i z dużo większymi korzyściami, może być warta wszystkich twoich wysiłków (zwłaszcza, że teraz zdajesz sobie sprawę, że nie zostaniesz uratowany przez przemysł farmaceutyczny).2

Leczenie podwyższonego ciśnienia krwi za pomocą leków przynosi pewne korzyści; ale agresywne leczenie nie przynosi ryzyka nawet zbliżonego do normalnego. Na przykład, w ciągu 3 lat u mężczyzn (w wieku od 40 do 59 lat) stwierdzono 21% ryzyko zgonu z powodu udaru mózgu i 20% ryzyko zgonu z powodu ataku serca, mimo że ich ciśnienie zostało obniżone z 183/114 mmHg do poziomu 149/91 mmHg za pomocą leków.3 Porównuje się to z 1% ryzykiem zgonu z powodu którejkolwiek z tych chorób u osób bez nadciśnienia (133/80 mmHg) w tym samym 3-letnim okresie badawczym. Oczywistym wnioskiem jest to, że chcesz być osobą bez nadciśnienia i osiągasz ten cel za darmo stosując zdrową dietę i styl życia.

Krzywa J śmiertelności

Wielokrotne badania osób leczonych farmakologicznie z powodu podwyższonego ciśnienia krwi wykazały, że kiedy ciśnienie krwi zostanie obniżone poniżej pewnego poziomu, ryzyko poważnych problemów (ataków serca, udarów i zgonów) wzrośnie.4-15 Ta zależność jest określana jako krzywa w kształcie litery „J”. Oznacza to, że obniżenie ciśnienia do pewnego punktu jest korzystne (to pierwsza część krzywej w kształcie litery „J”), ale po przekroczeniu tego punktu pacjent jest poszkodowany (druga część krzywej w kształcie litery „J”), gdy ciśnienie jest obniżane dalej w kierunku „normy”. Zjawisko to występuje zarówno przy zmianach ciśnienia skurczowego (górna liczba), jak i rozkurczowego (dolna liczba).

Dane przedstawione na dorocznym spotkaniu American College of Cardiology w 2004 roku potwierdziły „krzywą J. „16 Badanie 22 576 pacjentów leczonych z powodu nadciśnienia wykazało, że śmiertelność spadała aż do osiągnięcia nadiru (najniższego punktu) przy ciśnieniu rozkurczowym 84 mmHg. Kiedy ciśnienie rozkurczowe spadło poniżej 84 mmHg, zgony i zawały serca ponownie wzrosły. Na przykład osoby z ciśnieniem rozkurczowym 70 mmHg miały o 20% większe ryzyko, przy 65 mmHg ryzyko było o 80% większe, a przy 55 mmHg ryzyko było czterokrotnie większe niż przy 84 mmHg.

Pacjenci leczeni z powodu izolowanego nadciśnienia skurczowego (przypadek, w którym ciśnienie skurczowe jest wysokie, ale rozkurczowe jest prawidłowe lub niskie) są szczególnie narażeni na szkody wynikające z nadmiernego leczenia.17,18 Twój lekarz o dobrych intencjach został nauczony przez firmy farmaceutyczne, że obowiązkiem każdego dobrego lekarza jest doprowadzenie ciśnienia krwi pacjentów do normy za wszelką cenę, nawet jeśli najwyższa wartość jest jedyną poza zakresem. Dwa badania wykazały, że krzywa J odnosi się również do izolowanego nadciśnienia skurczowego i ryzyka udaru mózgu. W badaniu Systolic Hypertension in Elderly Program stwierdzono 14% wzrost liczby udarów u osób, u których ciśnienie rozkurczowe obniżono tylko o 5 mmHg za pomocą leków (średnia wyjściowa 177/77 mmHg).19 Ogólnie rzecz biorąc, badania sugerują, że największe korzyści w zapobieganiu udarom przynosi obniżenie rozkurczowego ciśnienia tętniczego nie niżej niż do 85 mmHg.17

Dlaczego niskie ciśnienie zabija

Powodem, dla którego zbyt agresywne leczenie nadciśnienia za pomocą leków powoduje poważne szkody, jest fakt, że sztucznie obniżone ciśnienie krwi upośledza przepływ krwi do tkanek serca i mózgu.5,15 Najbardziej dotknięte są małe naczynia krwionośne zaopatrujące te wrażliwe tkanki. Przepływ krwi do tych ważnych narządów może stać się na tyle niski, że spowoduje śmierć tkanek, a w konsekwencji zawał serca lub udar mózgu. Nawet zanim dojdzie do śmierci mięśnia sercowego, nieodpowiednie zaopatrzenie w krew może spowodować nieregularne bicie serca (arytmię), które często są śmiertelne. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność, aby nie dopuścić do zbytniego obniżenia ciśnienia krwi podczas stosowania leków.

Dumber You Will Be Too with Over-Treatment of BP

Zgodnie z ostatnimi ustaleniami, że leki na ciśnienie krwi upośledzają krążenie do ważnych tkanek, ostatnie badanie wykazało, że niskie leczone ciśnienie krwi wiązało się ze słabym myśleniem, a łagodne nadciśnienie wiązało się z lepszym myśleniem.20 Poprzez zbyt agresywne obniżanie ciśnienia krwi za pomocą leków stwierdzono upośledzenie funkcji mózgu u osób starszych. Najlepsze funkcjonowanie mózgu było związane z ciśnieniem tętniczym wynoszącym około 159/85 mm Hg (poziom zgodny z najniższym ryzykiem udarów, zawałów serca i zgonów). Ta utrata inteligencji może być w niektórych przypadkach trwała. Właśnie opublikowano w czasopiśmie Stroke wyniki badań, z których wynika, że u pacjentów, u których skurczowe ciśnienie krwi (górna liczba) spadło o 15 mmHg lub więcej w ciągu sześciu lat lub mniej, ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera lub innych form demencji było trzykrotnie wyższe.21 Ich ustalenia wskazują, że słaby przepływ krwi do mózgu, wynikający z obniżenia ciśnienia krwi, w niektórych przypadkach z nadmiernego leczenia lekami przeciwnadciśnieniowymi, sprzyja trwałej utracie funkcji mózgu – demencji.

Jak leczę nadciśnienie

Gdy znajduję pacjenta z podwyższonym ciśnieniem krwi w moim biurze, moim podejściem jest zalecenie pacjentowi następujących rzeczy:*

1. Nie panikuj; twoje wysokie ciśnienie krwi może być wtórne do podniecenia, stresu, bólu lub innej reakcji zupełnie niezwiązanej ze zdrowiem twoich tętnic; i prawdopodobnie unormuje się samo.
2. Zacznij mierzyć ciśnienie krwi w domu i zapisuj wyniki, abyśmy mogli je później omówić. Ciśnienie krwi uzyskane w warunkach biurowych jest notorycznie niedokładne z powodu „syndromu białego fartucha „22
3. Uzyskaj inne informacje, które mogą pomóc w ustaleniu poziomu ryzyka wystąpienia problemów zdrowotnych w przyszłości – są to tak zwane „czynniki ryzyka” i obejmują tak dobrze znane miary, jak masa ciała, stężenie cholesterolu, trójglicerydów i cukru we krwi.23 Wywiad i badanie przedmiotowe pacjenta są również bardzo pomocne w określeniu pilności leczenia. Decyzja o leczeniu jest oceną (najlepszym przypuszczeniem), którą podejmuje lekarz i powinna być podjęta przy pełnym udziale pacjenta w tej decyzji – w końcu jest to zazwyczaj zobowiązanie na całe życie.
4. Lekarze zwykle mówią, że jeśli raz zastosujesz leki na ciśnienie krwi, będziesz je stosował przez całe życie. Jest to prawdą tylko wtedy, gdy nie zrozumiesz trzech ważnych rzeczy: 1) rzeczywiste korzyści i ryzyko związane z tymi lekami; 2) fakt, że zdrowa dieta obniży ciśnienie krwi do normalnego poziomu w większości przypadków, a leki można odstawić; oraz 3) ćwiczenia i związana z nimi utrata wagi są również potężnymi narzędziami do obniżenia ciśnienia krwi i poprawy ogólnego stanu zdrowia. Dlatego zdecydowanie zalecam zdrową dietę (niskotłuszczową, roślinną i niskosodową), umiarkowane ćwiczenia fizyczne (np. spacery) oraz odstawienie kawy i herbaty (patrz powyższy artykuł o kawie, lipiec 2004, Biuletyn McDougalla).
5. Jeśli po kilku miesiącach (co najmniej 3 do 6 miesięcy) notowania ciśnienia krwi 160/100 mmHg lub wyższego (średnio) mogę zalecić leczenie farmakologiczne.23,24 Brak odpowiedzi na zalecenie czwarte (4) powyżej może wynikać z tego, że pacjent nie będzie przestrzegał zaleceń dotyczących zmiany diety i ćwiczeń fizycznych, a czasami z tego, że wszystkie wysiłki są nadal niewystarczające, aby osiągnąć cel, jakim jest ciśnienie krwi poniżej 160/100 mmHg (średnio).
6. Moje leki z wyboru to znane, niedrogie, dobrze tolerowane diuretyki i beta-blokery.23,25 Rzadko używam zaawansowanych technologicznie, drogich leków, takich jak inhibitory ACE. Nigdy nie używam „blokerów kanału wapniowego”, ponieważ te leki zwiększają ryzyko śmierci i choroby (więcej chorób serca, raka, krwawienia i samobójstw) i czynią człowieka głupszym (zmniejszają funkcje poznawcze).26,27
7. Moim celem jest obniżenie rozkurczowego ciśnienia krwi do poziomu nie niższego niż 85-90 mmHg. Skurczowe ciśnienie krwi wynoszące około 140 mmHg również uszczęśliwia ludzi – jednak nie obniżam rutynowo skurczowego ciśnienia krwi, niezależnie od jego pierwotnego poziomu, za pomocą leków, jeśli oznacza to również obniżenie ciśnienia rozkurczowego poniżej 80 mmHg – ryzyko jest zbyt duże dla większej liczby udarów i ataków serca. (Pamiętaj, bez leków ciśnienie krwi 110/70 mmHg lub niższe jest idealne.)
8. Często używam innych leków, które obniżają czynniki ryzyka, takie jak cholesterol – „statyny” są klasą leków obniżających poziom cholesterolu, które powszechnie przepisuję po wyciśnięciu każdej możliwej korzyści ze zdrowej diety. Moim celem jest uzyskanie cholesterolu całkowitego poniżej 150 mg/dl (cholesterolu LDL poniżej 80 mg/dl). (Zobacz mój artykuł w Biuletynie z czerwca 2003 r: „Cleaning out Your Arteries,” na www.drmcdougall.com.)
9. Ciśnienie krwi jest liczbą – George i Martha są ludźmi. Lekarze muszą po pierwsze, ostatnie i wszystkie drogi pomiędzy, być skoncentrowane na pacjencie i nigdy nie wyrządzić szkody poprzez leczenie numerów kosztem pacjenta. Innymi słowy, lekarz nigdy nie powinien chwalić się, że jego pacjent miał normalne ciśnienie krwi dzięki intensywnej terapii lekami w ciągu wielu miesięcy przed udarem lub atakiem serca.

*To są ogólne wytyczne, których używam i indywidualizuję opiekę nad każdym pacjentem w oparciu o inne aspekty ogólnego stanu zdrowia i potrzeb. Musisz współpracować ze swoim lekarzem w kwestiach zdrowotnych, a jeśli zamierzasz wykorzystać te informacje, zrób to w kontekście tej bardzo cennej relacji lekarz-pacjent.

1) Cook RJ, Sackett DL. The number needed to treat: a clinically useful measure of treatment effect. BMJ. 1995 Feb 18;310(6977):452-4.

2) Erlinger TP, Vollmer WM, Svetkey LP, Appel LJ. The potential impact of nonpharmacologic population-wide blood pressure reduction on coronary heart disease events: pronounced benefits in African-Americans and hypertensives. Prev Med. 2003 Oct;37(4):327-33.

3) Hansson L. Antihypertensive treatment: does the J-curve exist? Cardiovasc Drugs Ther. 2000 Aug;14(4):367-72.

4) Alderman M. Treatment-induced blood pressure reduction and the risk of myocardial infarction. JAMA. 262:920, 1989.

5) Cruickshank, J. Benefits and potential harm of lowering blood pressure. Lancet. 1:581-4, 1987.

6) Farnett L. The J-curve phenomenon and the treatment of hypertension. Czy istnieje punkt, po przekroczeniu którego obniżenie ciśnienia jest niebezpieczne? JAMA. 265:489, 1991.

7) Cruickshank J. Coronary flow reserve and the J curve relationship between diastolic blood pressure and myocardial infarction. Br Med J. 297:1227, 1988.

8) Kuller L. Unexpected effects of treating hypertension in men with electrocardiographic abnormalities: A critical analysis. Circulation. 73:114, 1986.

9) Cooper S. The relationship between degree of blood pressure reduction and mortality among hypertensives in the Hypertensive Detection and Follow-up Program. Am J Epidemiol. 127:387, 1988.

10) Berglund G. Goals of antihypertensive therapy. Is there a point beyond which pressure reduction is dangerous? Am J Hypertens. 2:586, 1989.

11) McCloskey L. Poziom ciśnienia tętniczego a ryzyko zawału mięśnia sercowego wśród leczonych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Arch Intern Med. 152:513, 1992.

12) Smith B. Editorial: Do no harm. Antihypertensive therapy and the 'J’ curve. Arch Intern Med. 152:473, 1992.

13) Samuelsson O. The J-shaped relationship between coronary heart disease and achieved blood pressure level in treated hypertension: further analysis of 12 years of follow-up of treated hypertensives in Primary Prevention Trial in Gothenberg, Sweden. J Hypertens. 8:547, 1990.

14) Lindblad U. Kontrola ciśnienia tętniczego a ryzyko pierwszego ostrego zawału mięśnia sercowego: Skaraborg hypertensive project. Br Med J. 308:681, 1994.

15) Strandgaard S. Autoregulacja mózgowego przepływu krwi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. The modifying influence of prolonged antihypertensive treatment on the tolerance to acute, drug-induced hypotension. Circulation. 1976;53:720-7.

16) Zoler M. J Curve confirmed for diastolic BP, heart risk. Intrn Med News. 2004; 37:2.

17) Kaplan NM. What is goal blood pressure for the treatment of hypertension?

Arch Intern Med. 2001 Jun 25;161(12):1480-2.

18) Voko Z. J-shaped relationship between blood pressure and stroke in treated hypertensives. Hypertension. 1999 Dec;34(6):1181-5.

19) Somes GW, Pahor M, Shorr RI, Cushman WC, Applegate WB. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension. Arch Intern Med. 1999 Sep 27;159(17):2004-9.

20) Paran E. Blood pressure and cognitive functioning among independent elderly. Am J Hypertens. 2003 Oct;16(10):818-26.

21) http://www.reuters.co.uk/newsArticle.jhtml?type=healthNews&storyID=5568855&section=news

22) Staessen JA . Antihypertensive treatment based on blood pressure measurement at home or in the physician’s office: a randomized controlled trial. JAMA. 2004 Feb 25;291(8):955-64.

23) Ramsay LE, Wallis EJ, Yeo WW, Jackson PR. The rationale for differing national recommendations for the treatment of hypertension. Am J Hypertens. 1998 Jun;11(6 Pt 2):79S-88S.

24) British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ. 2004 Mar 13;328(7440):634-40.

25) Brak autorów. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2000 Apr 19;283(15):1967-75.

26) Cheng JW, Behar L. Calcium channel blockers: association with myocardial infarction, mortality, and cancer. Clin Ther. 1997 Nov-Dec;19(6):1255-68.

27) Maxwell CJ, Hogan DB, Ebly EM. Calcium-channel blockers and cognitive function in elderly people: results from the Canadian Study of Health and Aging. CMAJ. 1999 Sep 7;161(5):501-6.

.