Uraz nerki może być skutkiem urazu bezpośredniego, tępego, penetrującego i jatrogennego.

Epidemiologia

Urazy nerki stanowią ~10% urazów jamy brzusznej, a zatem dane demograficzne osób poszkodowanych odzwierciedlają tę populację. Częstość występowania urazów nerek wzrasta w przypadku wcześniej istniejącej wrodzonej lub nabytej patologii nerek (np. nerka podkowiasta, torbiele nerek).

Prezentacja kliniczna

Pacjenci zwykle zgłaszają się z mikroskopowym lub makroskopowym krwiomoczem i bólem w boku i/lub brzuchu. W cięższych przypadkach może wystąpić niedociśnienie tętnicze i wstrząs.

Zdecydowana większość izolowanych urazów nerek jest niewielka (95-98%), niewielką częstość występowania poważnych urazów nerek tłumaczy się korzystnym położeniem anatomicznym nerek, które znajdują się w przestrzeni zaotrzewnowej.

Obrazowanie powinno być zarezerwowane dla pacjentów stabilnych hemodynamicznie; pacjenci niestabilni hemodynamicznie są często zabierani bezpośrednio na salę operacyjną.

Patologia

Etiologia

Uraz tępy w wyniku zderzeń pojazdów mechanicznych, upadków i kolizji osobistych jest główną przyczyną uszkodzenia nerek (~85%), mechanizm wynika z urazów spowodowanych opóźnieniem w wyniku zderzenia nerki z kręgosłupem lub klatką piersiową.

Urazy jatrogenne mogą być skutkiem zabiegów chirurgicznych, przezskórnej biopsji nerki, nefrostomii i litotrypsji falą uderzeniową pozaustrojową (ESWL).

Typy

Zdecydowana większość (95-98%) urazów nerek jest niewielka. Spektrum urazów nerek obejmuje:

• kontuzję/krwiak
• laceration
• krwotok
• awulsję szypuły nerkowej prowadzącą do dewaskularyzacji nerki
• tętniak rzekomy
• przetokęAV
• zakrzep tętnicy nerkowej, przecięcie lub rozwarstwienie (patrz artykuł: acute renal artery occlusion)

Asocjacje

Poważne obrażenia nerek w wyniku urazów tępych i penetrujących są związane z obrażeniami wielonarządowymi w ~80% przypadków 5.

Właściwości radiograficzne

Ultrasonografia

Może wykryć hemoperitoneum, ale nie jest tak dokładna jak TK w diagnozowaniu urazów miąższu nerki 5.

CEUS

Z powodu ograniczonej dostępności w warunkach ostrych i braku mocnych dowodów (lub wiedzy specjalistycznej) CEUS jest obecnie rzadko stosowana w kontekście urazów nerek. Jednak w wybranych przypadkach może być cennym narzędziem w rozwiązywaniu problemów lub obserwacji (np. w celu zmniejszenia ekspozycji na promieniowanie jonizujące). Kora nerki wykazuje zwykle szybkie i wczesne wzmocnienie, a następnie piramidy. Uszkodzenia nerek, takie jak rany, pojawiają się jako obszary hipointensywne, które często mają kształt klina. Ogniskowe, miejscowe nagromadzenie mikropęcherzyków środka kontrastowego wskazuje na aktywne krwawienie. Jeśli konieczne jest zbadanie obu nerek, zaleca się podanie dwóch oddzielnych bolusów środka kontrastowego. Należy jednak pamiętać, że CEUS nie wykrywa uszkodzeń układu zbiorczego, ponieważ mikropęcherzyki pozostają wewnątrznaczyniowe 6.

CT

CT jest podstawą diagnostyki urazów nerek:

• CT wielofazowe badanie protokolarne w przypadku podejrzenia urazu nerki obejmuje fazę bezkontrastową, fazę tętniczą do oceny uszkodzenia naczyń, fazę nefrograficzną do oceny zmian miąższowych nerki oraz fazę opóźnioną do oceny krwawienia i urazów układu zbiorczego
• alternatywnym badaniem protokolarnym jest faza żyły wrotnej, po której następuje faza opóźniona do oceny urazu układu zbiorczego 5

Szczegółowy opis klasyfikacji urazów nerek według AAST znajduje się w artykule głównym.

Angiografia

TKT może dostarczyć większości wymaganych informacji dotyczących urazów naczyniowych, ale angiografia może być wykorzystana do dalszego wyznaczenia obszaru urazu, jak również stwarza możliwość leczenia za pomocą angioembolizacji 5.

Leczenie i rokowanie

Leczenie zależy od specyfiki urazu i obecnych powikłań.

Powikłania

Powikłania dotyczą ~7.5% (zakres 3-10%) urazów nerek 4,5:

• moczniak (najczęstszy)
• krwawienie opóźnione (w ciągu 1-.2 tygodni od urazu)
• przetoka moczowa
• ropień okołonerkowy
• nadciśnienie tętnicze z uszkodzenia tętnicy nerkowej
• hydronephrosis
• pyelonephritis

Diagnoza różnicowa

Guz nerki może samoistnie krwawić, i powodować gromadzenie się płynu okołonerkowego o gęstości krwi. Należą do nich:

• rak nerkowokomórkowy: hiperwaskularna masa nerkowa ± hiperwaskularne przerzuty ± inwazja żyły nerkowej / żyły głównej dolnej
• angiomyolipoma: zawiera tłuszcz ± silne wzmocnienie
• zapalenie naczyń (np.np. twardzina, PAN, SLE): klinowaty ubytek / prążkowany nefrogram; mikrotętniaki małych naczyń; retrakcja kapsularna nad zmianami miąższowymi w przewlekłej chorobie

.