Acute heart failure (HF) is a clinical entity characterised by rapid onset of symptoms and signs secondary to abnormal cardiac function, with reduced cardiac output and pulmonary and/or systemic congestion.1

Ostra niewydolność serca de novo i ostra dekompensacja przewlekłej niewydolności serca

Są dwa podtypy ostrej niewydolności serca – de novo i ostra dekompensacja przewlekłej niewydolności serca.1 W pierwszym przypadku niewydolność serca pojawia się nagle, bez wcześniejszego wywiadu – typowym przykładem jest rozległy zawał mięśnia sercowego (MI), powodujący dysfunkcję skurczową lewej komory i niewydolność serca. Drugi typ charakteryzuje się dekompensacją przewlekłej HF, na przykład w wyniku zakażenia układu oddechowego.

Etiologia

Najczęstszą etiologią ostrej HF jest choroba wieńcowa, stwierdzana w wielu seriach u 60-70% pacjentów.2 Do rzadszych przyczyn należą kryzy nadciśnieniowe, zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie wsierdzia.1

Znaczenie ostrej HF

W związku ze starzeniem się populacji i poprawą przeżywalności po ostrym zawale serca wzrasta częstość występowania przewlekłej HF i zapadalność na ostrą HF.1 Ekonomiczne koszty HF w krajach rozwiniętych stanowią 1-2% całkowitych rocznych budżetów na ochronę zdrowia.3 Zespół ten ma charakter postępujący i charakteryzuje się licznymi epizodami dekompensacji, które są jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji.4,5 Jest to główne obciążenie zasobów, stanowiące 70-75% całkowitych wydatków na HF.6,7 Średni czas pobytu w szpitalu z powodu AHF wynosi ponad 10 dni.8 Wskaźnik ponownej hospitalizacji w ciągu 12 miesięcy od przyjęcia do szpitala z powodu AHF jest bardzo wysoki i wynosi około 45%.9 Ponadto hospitalizację z powodu AHF należy traktować jako bardzo poważne zdarzenie kliniczne, ponieważ śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosi około 8%8 , a śmiertelność sześciomiesięczna szacowana jest na 25-30%.10,11 W niedawno opublikowanym badaniu Acute Decompensated Heart Failure (ADHERE) Registry wykazano, że możliwa jest stratyfikacja ryzyka śmiertelności wewnątrzszpitalnej u tych chorych za pomocą trzech prostych parametrów, rejestrowanych przy przyjęciu – mocznika w surowicy, skurczowego ciśnienia tętniczego i kreatyniny w surowicy.12

Formy prezentacji

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) wymieniają sześć form prezentacji klinicznej ostrej HF:1

• Ostry obrzęk płuc. Definiuje się go jako stan, w którym występuje ciężka duszność i bezdech ortoptyczny, którym towarzyszą trzeszczenia w polach płucnych – pożądane jest potwierdzenie radiologiczne. Wysycenie krwi tętniczej tlenem w powietrzu atmosferycznym przed rozpoczęciem leczenia wynosi zwykle <90%.
• Wstrząs kardiogenny. Charakteryzuje się hipoperfuzją tkanek, pomimo odpowiedniego obciążenia wstępnego i częstości akcji serca >60bpm. Zwykle towarzyszy temu hipotensja – skurczowe ciśnienie krwi (BP) <90 mmHg lub spadek średniego ciśnienia krwi >30 mmHg – i/lub niskie wydalanie moczu (<0,5 ml/kg/h, co odpowiada <35 ml/godzinę dla osoby ważącej 70 kg).
• Ostra zdekompensowana HF. Ta postać ma mniej poważny charakter i nie spełnia kryteriów ostrego obrzęku płuc, wstrząsu kardiogennego lub nadciśnieniowej ostrej HF. Może występować de novo lub w wyniku przewlekłej zdekompensowanej HF.
• Niewydolność prawego serca. Zgodnie z wytycznymi, zespół ten charakteryzuje się niskim rzutem serca z hipotensją, rozszerzeniem żył szyjnych i hepatomegalią.
• Nadciśnieniowa ostra HF. Jest ona definiowana przez oznaki i objawy HF z radiogramem klatki piersiowej zgodnym z ostrym obrzękiem płuc, któremu towarzyszy wysokie ciśnienie tętnicze i względnie zachowana funkcja skurczowa lewej komory.
• Wysokowyrzutowa HF. Klinicznie jest to zatorowość płucna, wysoka częstość akcji serca spowodowana tachyarytmią, niedokrwistością, tyreotoksykozą, etc., wysoki rzut serca i ciepłe kończyny. Czasami może temu towarzyszyć niskie ciśnienie krwi, jak we wstrząsie septycznym.

Strategia terapeutyczna

W ostrej HF krótkoterminowe cele terapeutyczne mogą przeważać nad celami długoterminowymi.13 Podczas gdy w przewlekłej HF blokada neurohormonalna jest podstawą leczenia, w ostrej HF „natychmiastowym celem jest poprawa objawów i stabilizacja stanu hemodynamicznego”.1 Niestabilność i złe rokowanie tych pacjentów wymaga podejścia ratunkowego.1 Obejmuje ono trzy kroki, które należy podjąć tak szybko, jak to możliwe:

• stabilizacja kliniczna i hemodynamiczna;
• szybka ocena diagnostyczna; oraz
• definitywne leczenie przyczyny – gdy jest to możliwe – lub korekta czynnika wywołującego, gdy został on zidentyfikowany.1,14

Stabilizacja kliniczna i hemodynamiczna obejmuje dwa zasadnicze i uzupełniające się cele – szybkie przywrócenie utlenowania i rzutu serca. Aby uzyskać odpowiednie nasycenie tlenem, można zastosować prostą tlenoterapię, ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) lub, w razie potrzeby, wentylację inwazyjną.

Dożylne leczenie farmakologiczne ma kluczowe znaczenie dla poprawy hemodynamicznej i w zależności od sytuacji klinicznej można stosować leki rozszerzające naczynia, diuretyki i/lub inotropy.1,14,15 Leki rozszerzające naczynia krwionośne są leczeniem pierwszego rzutu, jeśli hipoperfuzja jest związana z odpowiednim ciśnieniem tętniczym i objawami zatoru przy małej diurezie (zalecenie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) klasy I).1 Diuretyki są wskazane u pacjentów z ostrą HF i retencją płynów (zalecenie ESC klasy I).1 Inotropy są wskazane w obecności obwodowej hipoperfuzji z lub bez zatoru lub obrzęku płuc opornego na diuretyki i leki rozszerzające naczynia krwionośne – zalecenie ESC klasy IIa.1Na rycinie 1 przedstawiono ogólną strategię leczenia ostrej HF zgodnie z wytycznymi ESC.1

Monitorowanie stanu klinicznego i efektów leczenia należy rozpocząć jak najwcześniej po przyjęciu do szpitala. W większości przypadków wystarczające jest monitorowanie nieinwazyjne1,16 i obejmuje ono ocenę objawów i parametrów życiowych, pulsoksymetrię, ciągłe monitorowanie elektrokardiograficzne (EKG), pomiar strumienia moczu oraz ocenę czynności nerek i stężenia elektrolitów w surowicy.1 Monitorowanie inwazyjne ma klasę zaleceń IIb i jest generalnie zarezerwowane dla pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, którzy nie reagują w przewidywalny sposób na leczenie oraz u pacjentów z hipoperfuzją połączoną z zatorowością płucną. Powinien być usunięty tak szybko, jak to możliwe.1

Wstępna ocena ostrej HF obejmuje ocenę objawów i kliniczną ocenę perfuzji tkanek oraz zatoru płucnego i systemowego.1 Ocena laboratoryjna zdecydowanie sugerowana przez wytyczne ESC obejmuje liczbę krwi i płytek krwi, stężenie białka C-reaktywnego (CRP), mocznika, kreatyniny i elektrolitów w surowicy, glukozy we krwi, kinazy kreatynowej MB, troponiny I/T i D-dimerów.1 W ciężkiej HF należy rozważyć oznaczenie międzynarodowego współczynnika znormalizowanego i gazów we krwi tętniczej.1 Należy rozważyć oznaczenie transaminaz, osoczowego peptydu natriuretycznego typu b (BNP) lub N-końcowego prohormonu BNP oraz badanie moczu.1 Badanie radiologiczne klatki piersiowej ma klasę zaleceń I.1 Badanie EKG jest niezbędne w ocenie ostrych zespołów wieńcowych. Badanie echokardiograficzne 2D jest kluczowe i odgrywa kluczową rolę w szybkiej diagnostyce, identyfikacji uleczalnych przyczyn lub możliwych do skorygowania czynników wyzwalających. Zgodnie z wytycznymi ESC ma ono klasę zaleceń I.1,14

Dokładne leczenie, jeśli jest możliwe, może obejmować metody inwazyjne lub chirurgiczne.1,14 Należy zbadać i leczyć czynniki dekompensujące, do których należą m.in. zakażenie, brak stosowania się do zaleceń terapeutycznych, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze i nadkomorowe zaburzenia rytmu z szybką czynnością komór.1

Cele leczenia ostrej HF

Oprócz bezpośrednich celów, jakimi są poprawa objawów, redukcja oznak HF i stabilizacja stanu hemodynamicznego, ważne są również inne, takie jak normalizacja funkcji nerek i wątroby oraz zmniejszenie stężenia markerów neurohormonalnych, takich jak BNP.1 Istotne są również wyniki długoterminowe, prawdopodobnie zależne od ograniczenia uszkodzenia mięśnia sercowego. Obejmują one skrócenie czasu pobytu w szpitalu i ponownych przyjęć do szpitala oraz zmniejszenie śmiertelności.1 Istotna jest również tolerancja interwencji terapeutycznej.

Organizacja opieki

Szczególne warunki lokalne każdego szpitala będą dyktować organizację opieki.

W związku ze złym rokowaniem związanym z tym zespołem uzasadnione jest staranne planowanie leczenia różnicowego tych pacjentów. Cytując wytyczne ESC, „Najlepsze wyniki osiąga się, jeśli pacjenci z ostrą niewydolnością serca są leczeni niezwłocznie przez fachowy personel w miejscach zarezerwowanych dla pacjentów z niewydolnością serca. … Doświadczony kardiolog i/lub inny odpowiednio przeszkolony personel powinien leczyć pacjentów z AHF” (zalecenie klasy I wytycznych ESC).1 W wytycznych Towarzystwa dotyczących oddziałów intensywnej opieki kardiologicznej – powszechnie znanych jako oddziały opieki wieńcowej – stwierdza się, że „oddział intensywnej opieki kardiologicznej (ICCU) staje się centrum leczenia pacjentów z ciężkimi zaburzeniami rytmu serca i zdekompensowaną niewydolnością serca …. Z tych powodów zapotrzebowanie na OITK będzie wzrastać, a nie maleć”.17 Wśród pacjentów, którzy powinni być przyjęci na takie oddziały, są „(ii) pacjenci z niewydolnością serca wymagający terapii dożylnej lub monitorowania hemodynamicznego lub wspomagania balonem wewnątrzaortalnym, (iii) pacjenci we wstrząsie kardiogennym, (vii) pacjenci z ostrym obrzękiem płuc nierozwiązanym przez początkową terapię i zależnym od schorzeń podstawowych oraz (ix) pacjenci po przeszczepie serca z ostrym problemem”.17 W odniesieniu do selekcji pacjentów, którzy mają być przyjęci na oddziały pośredniej opieki kardiologicznej, uwzględniono, co następuje: 'pacjenci z niekontrolowaną niewydolnością serca niereagującą na regularną terapię doustną, zwłaszcza ze współistniejącymi schorzeniami’.17

Rola kardiologów w leczeniu ostrej HF w Europie będzie coraz większa. Tradycyjna koncepcja oddziałów opieki wieńcowej i oddziałów pośredniej opieki kardiologicznej jako miejsc leczenia ostrych zespołów wieńcowych jest zastępowana przez oddziały intensywnej terapii kardiologicznej, od których wymaga się przyjęcia nowych obowiązków obejmujących prowadzenie i leczenie pacjentów z ostrą NS.

.