Keywords

Peritonitis; Open abdomen; Damage control surgery; Continuous negative pressure therapy; Relaparotomy

Abbreviations

CNP: Continuous Negative Pressure; MPI: Mannheimer Peritonitis Index; SSS: Septic Severity-Score; GI: Gastrointestinal; P: Point.

Wprowadzenie

Ostre wtórne zapalenie otrzewnej nadal charakteryzuje się wysoką zachorowalnością i śmiertelnością. Podstawą terapii miejscowej perforowanych narządów wewnętrznych jamy brzusznej lub niewydolności zespolenia jest nadal, według Kirschnera i wsp. z początku ubiegłego wieku,

– eliminacja źródła,

– płukanie jamy brzusznej,

– usunięcie wysięku.

Powodem tego jest rehabilitacja ogniska, mechaniczna redukcja drobnoustrojów i skuteczna ewakuacja prozapalnych zytokin z jamy brzusznej. Wymaga to leczenia chirurgicznego. W chwili obecnej standardem leczenia jest otwarte płukanie jamy brzusznej. Polega to na planowych relaparotomiach lub relaparotomiach na żądanie z płukaniem jamy brzusznej. Dzięki temu zapewniona jest skuteczna redukcja zarazków. Na górze można kontrolować miejscowy sukces leczenia i uniknąć wewnątrzbrzusznego podniesienia ciśnienia.

Jednakże otwarte płukanie jamy brzusznej jest związane z wysoką zachorowalnością. Problemem jest między innymi uszkodzenie jelita i retrakcja powięzi prowadząca do rozdęcia brzucha. Próbowano wielu opcji, aby zmniejszyć zachorowalność, na przykład syntetycznych siatek, zamków błyskawicznych, pasków, ale wszystkie one zawiodły. Kolejną wadą jest nieciągła ewakuacja płynu z jamy otrzewnowej. Czas trwania zabiegu i wysoka zachorowalność mają istotny wpływ na system opieki zdrowotnej. Aby poprawić wyniki terapii zapalenia otrzewnej wynaleziono systemy ciągłego ujemnego ciśnienia. Ich zadaniem było odprowadzanie płynu otrzewnowego i niezawodne usuwanie zarazków i prozapalnych cytokin. Powinny również stanowić barierę dla otoczenia i zapobiegać dalszym zakażeniom. Ponadto powinny mieć pozytywny wpływ na wcześniejsze zamknięcie twarzy .

Ponieważ nie było badań klinicznych o wysokim poziomie dowodów, sami testowaliśmy różne systemy terapii CNP na naszym oddziale. Wciąż jednak pozostaje wiele pytań dotyczących optymalnego postępowania w ostrym wtórnym zapaleniu otrzewnej.

Metoda

Na oddziale chirurgii Charité Campus Mitte Campus Virchow w przypadku podejrzenia wtórnego zapalenia otrzewnej wskazana jest eksploracja, ewakuacja źródła i płukanie jamy brzusznej w połączeniu z antybiotykoterapią i intensywną terapią. Ocena sytuacji wewnątrzbrzusznej leży w gestii doświadczenia operatora. Zależy ona od klinicznych wyników makroskopowych (ropa, stolec, płyn żółciowy w jamie brzusznej, płód), jak również od wyników laboratoryjnych i mikrobiologicznych (podwyższenie parametrów zakażenia, dodatni wymaz z jamy brzusznej) oraz od aspektów wybranych przez pacjenta (parametry życiowe, immunosupresja). Jeśli widzimy zapalenie otrzewnej w więcej niż jednym kwadrancie, stosujemy terapię CNP.

Chcielibyśmy opisać nasze własne podejście terapeutyczne i przedyskutować je z aktualnym piśmiennictwem.

Dyskusja

W przypadku pacjentów z ostrym wtórnym zapaleniem otrzewnej często konieczne jest leczenie otwarte jamy brzusznej. Jednak nawet przy optymalnym leczeniu nadal istnieje wysoka śmiertelność wynosząca około 50-80%. Wciągnięcie powięzi (do 82%), krwawienie jelitowe (18-24%) i przetoka (15-29%) są częstymi powikłaniami tej terapii, które opisywane są z różną częstością.

Istnieje kilka opcji otwartego brzucha i płukania. Wszystkie one mają wspólną cechę, że eliminacja źródła powinna nastąpić jak najszybciej, ponieważ może to prowadzić do zmniejszenia śmiertelności .

Jeśli widzimy wskazanie do eksploracji z powodu możliwego ostrego wtórnego zapalenia otrzewnej, ocena sytuacji wewnątrzbrzusznej leży w zakresie doświadczenia operatora. Ze względu na ciężkość choroby operacje te są zwykle wykonywane przez starszego lekarza. Jego postępowanie zależy od klinicznych wyników makroskopowych (ropa, stolec, płyn żółciowy w jamie brzusznej, płód), jak również od wyników badań laboratoryjnych i mikrobiologicznych (podwyższenie parametrów zakażenia, dodatni wymaz z jamy brzusznej) oraz wybranych przez chorego aspektów (parametry życiowe, immunosupresja). Ze względów prognostycznych używamy wskaźnika Mannheimer Peritonitis-Index (MPI). Jest to punktacja pozwalająca ocenić rokowanie naszych pacjentów. Za występowanie określonych czynników ryzyka i wyników badań wewnątrzbrzusznych przyznawanych jest kilka punktów (tab. 1).

Tabela 1: Wskaźnik Mannheimerowskiego zapalenia otrzewnej stosowany do oceny rokowania u pacjenta. MPI<20P=śmiertelność prawie 0%; MPI>29P=śmiertelność>50%.

MPMI jest sumą wszystkich punktów. Czy MPI ≤ 20, należy spodziewać się śmiertelności około 0%. Przy MPI>29 występuje śmiertelność powyżej 50%. MPI jest oparty na analizie przebiegu chorób pacjentów z zapaleniem otrzewnej w Mannheim i Frankfurcie nad Menem. W późniejszym okresie punktacja ta mogła być walidowana w innych klinikach. Istnieją również inne skale, które mogą być użyte, jak APACHE-II, którą stosujemy na naszym oddziale intensywnej terapii oraz Septic-Severity-Score (SSS). Śmiertelność wzrastała znacząco wraz ze wzrostem zakresu punktacji (<20, 20 do 30 i >30 punktów) dla MPI od 0% do 28% do 81%, dla APACHE-II dzień 1 od 20% do 46% do 100%, a dla SSS dzień 1 od 10% do 37% do 71%.

Po usunięciu źródła (szew, procedura Hartmannsa, operacja damage control) wykonujemy płukanie jamy brzusznej 10 L roztworem Ringersa i jeśli widzimy zapalenie otrzewnej w więcej niż jednym kwadrancie stosujemy terapię CNP z bardzo niskim podciśnieniem -50 mmHg i planujemy relaparotomię po 48 h.

Eliminacja źródła zależy od źródła zakażenia. Nieszczelności zespolenia mogą wystąpić w każdej części przewodu pokarmowego, w resztkach żołądka lub w przełyku, w jelicie cienkim lub w okrężnicy i odbytnicy. Problemy w tych miejscach wymagają indywidualnego podejścia ze strony doświadczonego chirurga. W przypadku problemów z górnym odcinkiem przewodu pokarmowego, takich jak esofago-jejunostomia lub gastro-jejunostomia, albo problemów z kikutem dwunastnicy, częściej wykonujemy zabieg ponownego zszycia lub tworzymy nowe zespolenie. W przypadku problemów z zespoleniami jelita grubego lub odbytnicy częściej stosujemy operację dywersyjną. W przypadku nieszczelności zespoleń po górnym odcinku przewodu pokarmowego nastąpiła zasadnicza zmiana paradygmatu postępowania z chirurgicznego na zachowawcze i endoskopowe metody leczenia jako metody pierwszego rzutu. Hummel i wsp. stwierdzili, że operacja nadal jest wskazana u wybranych chorych, w zależności od nasilenia objawów, stanu chorego i niepowodzenia leczenia wstępnego. Kähler i wsp. opisali stentowanie, klipsowanie, zastosowanie kleju i terapię endospondylami jako obiecujące opcje leczenia. Wymagane są dalsze badania.

Blumetti i wsp. opisali problem operacji dywergencyjnych po zespoleniach jelita grubego lub okrężnicy z pozostawieniem u pacjenta prawdopodobnie stałej stomii. Jeśli w momencie wystąpienia przecieku stomia jest już obecna, istnieje kilka różnych opcji leczenia, takich jak drenaż przezskórny pod kontrolą TK w przypadku przecieków miednicznych, drenaż przezodbytniczy z użyciem stentu lub klipsowanie endoskopowe. Czasami stosujemy również endospondyl. Jest to endoskopowo umieszczone urządzenie próżniowe, które może być wprowadzone przez chirurga lub endoskopistę. Gąbka powinna być wymieniana co 48-72 h. Weidenhagen i wsp. opisali pierwszą serię w 2008 roku. Obejmowała ona 29 chorych, u których leczenie endospondylowe trwało medianę 34 dni, przy czym u 28 doszło do wygojenia zespolenia. Potrzeba więcej badań, aby ocenić znaczenie tych terapii.

Pacjenci, u których leczenie nieoperacyjne nie przynosi poprawy lub u których występuje ciężka sepsa, muszą być poddani leczeniu operacyjnemu. Do tego czasu nie wykonujemy u tych chorych leczenia małoinwazyjnego. Jest to aktywny obszar badań. Lee i wsp. wykazali w retrospektywnej analizie 77 pacjentów z nieszczelnością zespolenia po laparoskopowej operacji jelita grubego. Laparoskopowa reinterwencja wiązała się z krótszym pobytem w szpitalu, mniejszą liczbą powikłań pooperacyjnych i wyższym wskaźnikiem zamknięcia stomii niż operacja otwarta. Dlatego twierdzą, że jest to wykonalne i bezpieczne.

Wykonujemy planowe laparotomie po 48 h. W literaturze nie wykazano korzyści z laparotomii na żądanie w porównaniu z laparotomią planową. Po płukaniu jamy brzusznej 10 L roztworem Ringersa zakładamy aparat do ciągłego ujemnego ciśnienia, jeśli widzimy zapalenie otrzewnej w więcej niż jednym kwadrancie. Stosujemy urządzenie ABThera® firmy KCI Medizinprodukte GmbH lub Suprasorb® CNP Drainagefolie firmy Lohmann & Rauscher GmbH. Stosujemy bardzo niskie podciśnienie -50 mmHg. Przeprowadziliśmy własne badanie z udziałem pacjentów z ostrym wtórnym zapaleniem otrzewnej, leczonych za pomocą terapii podciśnieniowej w obrębie jamy brzusznej dwoma różnymi urządzeniami. Nie stwierdzono różnic dotyczących charakterystyki pacjentów, czasu trwania brzusznej terapii podciśnieniowej, możliwości bezpośredniego zamknięcia powięzi oraz zachorowalności i śmiertelności w przypadku zastosowania dwóch różnych systemów. W literaturze podaje się średni czas trwania leczenia od 5 do 26 dni. Nasze wyniki są z tym zgodne. Co było bardzo niezwykłe i wyjątkowe w naszym badaniu, wskaźnik przetok jelitowych wynosił 0%. W literaturze międzynarodowej częstość występowania przetok przy otwartym leczeniu brzucha wynosi 4-35%. Sugerujemy, że jest to spowodowane niskim ciśnieniem ujemnym, którego używamy. Wybraliśmy takie ciśnienie ze względu na wieloletnie doświadczenie i zalecenie z aktualnego przeglądu dotyczącego tej terapii. Nie znaleźliśmy żadnych różnic dotyczących ilości i rodzaju roztworu (Ringer, roztwór soli fizjologicznej, sól fizjologiczna i wodorowęglan Na, Taurolidin) używanego do płukania.

Jeśli podejrzewamy ostre wtórne zapalenie otrzewnej, rozpoczynamy od antybiotyków o szerokim spektrum działania, obejmujących bakterie gram ujemne i beztlenowe. W większości przypadków mamy do czynienia z mieszaniną patogenów sterylnej jamy brzusznej z patogenami naturalnej flory jelitowej. Są to gram-ujemne enterobakterie, klebsiella, gram-dodatnie coccusy jak enterococcus i beztlenowce. Problemem są również drożdże. Wymazy pobieramy podczas reoperacji pacjenta w celu deeskalacji antybiotyków pod kątem patogenu i oporności. Wykonujemy również biopsję otrzewnej w celu zbadania obecności grzybów. Niezwykle istotna jest terapia okołooperacyjna pacjenta. Leczymy pacjenta interdyscyplinarnie na oddziale intensywnej terapii.

Zamykanie jamy brzusznej przeprowadzamy w momencie, gdy wewnątrzbrzuszne objawy zakażenia klinicznie (fibrynowa pokrywa jelita, ropa, niejasny płyn) nie są już uchwytne. Jeśli powięź wydaje się być stabilna i możliwe jest zamknięcie beznapięciowe, wykonujemy bezpośrednie zamknięcie szwem wchłanialnym monofilowym (Rycina 1). Jeśli nie jest to możliwe, wszczepiana jest siatka wchłanialna. Jeśli wymagane jest dalsze kondycjonowanie rany, stosujemy podskórną terapię podciśnieniową.

Wniosek

Ostre wtórne zapalenie otrzewnej nadal wiąże się z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością. Szybkie działanie w celu wyeliminowania źródła, płukanie jamy brzusznej, usunięcie wysięku i interdyscyplinarne leczenie antybiotykami na oddziale intensywnej terapii jest nadal leczeniem z wyboru. Leczenie interwencyjne i różne opcje płukania wymagają dalszych badań.

Konflikt interesów

Dr V. Müller i dr W. Raue podjęli się pracy doradczej dla firmy Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG w dziedzinie terapii ciągłym podciśnieniem i otrzymali honoraria od firmy Lohmann & Rauscher.

Wkład autorów

Dr. Koplin i dr Strauchmann wnieśli równy wkład w powstanie artykułu i obaj są uważani za pierwszych autorów.

1. Bohnen J, Boulanger M, Meakins JL, McLean AP (1983) Prognosis in generalized peritonitis. Relation to cause and risk factors. Arch Surg (Chicago Ill : 1960) 118: 285-290.
2. Jethon FU, Weber-Fursicht I, Steudle V, Guleke R, Kirschner U (1991) Peritonitis prevention by eliminating the risk factor disconnection. Contrib Nephrol 89: 53-58.
3. Scheuerlein H, Kube R, Gastinger I, Kockerling F (2000) Prospektywne wieloośrodkowe badanie porównawcze postępowania w zapaleniu otrzewnej. Quality assurance in severe intra-abdominal infection. Zentralbl Chir 125: 199-204.
4. Kiewiet JJ, van Ruler O, Reitsma JB, Boermeester MA (2009) Treatment of secondary peritonitis: slow progress. Ned Tijdschr Geneeskd 153: A386.
5. Kaplan M (2004) Managing the open abdomen. Ostomy Wound Manage 50: 1-8.
6. Schachtrupp A, Fackeldey V, Klinge U, Hoer J, Tittel A, et al. (2002) Temporary closure of the abdominal wall (laparostomy). Hernia 6: 155-162.
7. Miller PR, Thompson JT, Faler BJ, Meredith JW, Chang MC (2002) Late fascial closure in lieu of ventral hernia: the next step in open abdomen management. J Trauma 53: 843-849.
8. Ciresi DL, Cali RF, Senagore AJ (1999) Abdominal closure using nonabsorbable mesh after massive resuscitation prevents abdominal compartment syndrome and gastrointestinal fistula. Am Surg 65: 720-724.
9. Cuesta MA, Doblas M, Castaneda L, Bengoechea E (1991) Sequential abdominal reexploration with the zipper technique. World J Surg 15: 74-80.
10. Fieger AJ, Schwatlo F, Mundel DF, Schenk M, Hemminger F, et al. (2011) Abdominal vacuum therapy for the open abdomen – a retrospective analysis of 82 consecutive patients]. Zentralbl Chir 136: 56-60.
11. Cheatham ML, Demetriades D, Fabian TC, Kaplan MJ, Miles WS, et al. (2013) Prospektywne badanie analizujące wyniki kliniczne związane z systemem terapii ran podciśnieniowych i techniką pakowania próżniowego Barkera. World J Surg 37: 2018-2030.
12. Stone PA, Hass SM, Flaherty SK, DeLuca JA, Lucente FC, et al. (2004) Vacuum-assisted fascial closure for patients with abdominal trauma. J Trauma 57: 1082-1086.
13. Muller V, Koplin G, Pratschke J, Raue W (2017) The treatment of acute secondary peritonitis : A retrospective analysis of the use of continuous negative pressure therapy. Med Klin Intensivmed Notfmed .
14. Tons C, Schachtrupp A, Rau M, Mumme T, Schumpelick V (2000) Abdominal compartment syndrome: prevention and treatment. Chirurg 71: 918-926.
15. Lamme B, Boermeester MA, Reitsma JB, Mahler CW, Obertop H, et al. (2002) Meta-analysis of relaparotomy for secondary peritonitis. Br J Surg 89: 1516-1524.
16. Bosscha K, Hulstaert PF, Visser MR, van Vroonhoven TJ, van der Werken C (2000) Open management of the abdomen and planned reoperations in severe bacterial peritonitis. Eur J Surg 166: 44-49.
17. Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF (2000) Damage control: collective review. J Trauma 49: 969-978.
18. Koperna T, Schulz F (2000) Relaparotomia w zapaleniu otrzewnej: rokowanie i leczenie chorych z utrzymującym się zakażeniem wewnątrzbrzusznym. World J Surg 24: 32-37.
19. Reinhart K, Brunkhorst FM, Bone HG, Bardutzky J, Dempfle CE, et al. (2010) Prevention, diagnosis, treatment, and follow-up care of sepsis. Pierwsza rewizja wytycznych S2k Niemieckiego Towarzystwa Sepsy (DSG) i Niemieckiego Interdyscyplinarnego Stowarzyszenia Intensywnej i Kryzysowej Opieki Medycznej (DIVI). Ger Med Sci 59: 347-370.
20. van Laarhoven CJ, Hoofwijk AG, van Vroonhoven TJ (1988) The Mannheimer Peritonitis Index: a valuable method in predicting the outcome of severe peritonitis? Netherlands J Surg 40: 168.
21. Kriwanek S, Armbruster C, Beckerhinn P, Dittrich K (1994) Prognostic factors for survival in colonic perforation. Int J Colorectal Dis 9: 158-162.
22. Ohmann C, Hau T (1997) Prognostic indices in peritonitis. Hepatogastroenterology 44: 937-946.
23. Bruch HP, Woltmann A, Eckmann C (1999) Surgical management of peritonitis and sepsis. Zentralbl Chir 124: 176-180.
24. Malik AA, Wani KA, Dar LA, Wani MA, Wani RA, et al. (2010) Mannheim Peritonitis Index and APACHE II–prediction of outcome in patients with peritonitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 16: 27-32.
25. Hummel R, Bausch D (2017) Anastomotic Leakage after Upper Gastrointestinal Surgery: Surgical Treatment. Visc Med 33: 207-211.
26. Kahler G (2017) Anastomotic Leakage after Upper Gastrointestinal Surgery: Endoscopic Treatment. Visc Med 33: 202-206.
27. Blumetti J, Abcarian H (2015) Management of low colorectal anastomotic leak: Preserving the anastomosis. World J Gastrointest Surg 7: 378-383.
28. Weidenhagen R, Gruetzner KU, Wiecken T, Spelsberg F, Jauch KW (2008) Endoluminal vacuum therapy for the treatment of anastomotic leakage after anterior rectal resection. Rozhl Chir 87: 397-402.
29. Lee CM, Huh JW, Yun SH, Kim HC, Lee WY, et al. (2015) Laparoscopic versus open reintervention for anastomotic leakage following minimally invasive colorectal surgery. Surg Endosc 29: 931-936.
30. Kujath P, Eckmann C, Esnaashari H, Bruch HP (2007) The value of different lavage treatment patterns in diffuse peritonitis. Zentralbl Chir 132: 427-432.
31. Garner GB, Ware DN, Cocanour CS, Duke JH, McKinley BA, et al. (2001) Vacuum-assisted wound closure provides early fascial reapproximation in trauma patients with open abdomens. Am J Surg 182: 630-638.
32. Bruhin A, Ferreira F, Chariker M, Smith J, Runkel N (2014) Systematic review and evidence based recommendations for the use of negative pressure wound therapy in the open abdomen. Int J Surg 12: 1105-1114.
33. Nunes VR, Barbuto RC, Vidigal PV, Pena GN, Rocha SL, et al. Effect of peritoneal cavity lavage with 0.9% and 3.0% saline solution in the lung and spleen of gerbils with induced peritonitis. Surg Infect (Larchmt) 15: 84-89.
34. Woltmann A, Schult M, Schiedeck T, Markert U, Bruch HP (1999) Peritoneal lavage in standardized peritonitis models. Zentralbl Chir 124: 195-198.
35. Hecker A, Hecker B, Kipfmuller K, Holler J, Schneck E, et al. (2014) Diagnostyka i terapia ostrego brzucha. Med Klin Intensivmed Notfmed 109: 445-456.
36. Fortelny RH, Hofmann A, Gruber-Blum S, Petter-Puchner AH, Glaser KS (2014) Delayed closure of open abdomen in septic patients is facilitated by combined negative pressure wound therapy and dynamic fascial suture. Surg Endosc 28: 735-740.