Abstract
Recurrent stress-induced cardiomyopathy with variable regional location of left ventricular dyssynergy is an unusual clinical presentation and may allow potential insights into the pathophysiologic mechanisms underlying the development of the variable subtypes of stress induced cardiomyopathy.
Ten opis przypadku przedstawia pacjenta z odwrotną kardiomiopatią takotsubo i koniuszkową kardiomiopatią takotsubo w ciągu trzech tygodni. Omówiono potencjalne mechanizmy patofizjologiczne odpowiedzialne za zmienne regionalne zajęcie lewej komory w kardiomiopatii wywołanej stresem.
Słowa kluczowe
Kardiomiopatia wywołana stresem, odwrotna kardiomiopatia takotsubo, koniuszkowa kardiomiopatia takotsubo, przegroda esowata, aminy katecholowe, Non-obstructed epicardial coronary vessels
Pięćdziesięcioczteroletnia kobieta zgłosiła się do szpitala ze złożoną konstelacją objawów i wyników badania fizykalnego, w tym gorączką, dreszczami i krwawą biegunką. Odczuwała również ucisk w klatce piersiowej, duszność i rozlany ból brzucha. Objawy rozpoczęły się trzy dni przed przyjęciem do szpitala. W chwili przyjęcia do szpitala pacjentka przyjmowała amiodaron w dawce 200 mg na dobę oraz suplementację witaminy D. Pacjent nie był narażony na bezpośrednie podanie amin katecholowych ani leków powodujących skok katecholaminowy.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono ciśnienie tętnicze 100/50 mmHg oraz tachykardię zatokową o częstości 112. Szyjne ciśnienie żylne było płaskie i szyjne upstroke było niską pulsacyjną objętością. Występował szmer wyrzutowy skurczowy 2/6 i trzeci dźwięk serca. Badanie płuc ujawniło obustronne trzeszczenia podstawne. Nie było obrzęków obwodowych.
Past medical history was pertinent for normal coronaries in 2015, paroxysmal atrial fibrillation S/P ablation, and laryngeal cancer S/P laryngectomy with a tracheostomy. W wywiadzie miała również chłoniaka kręgosłupa leczonego napromienianiem.
ECG ujawniło tachykardię zatokową i niespecyficzne zmiany ST (ryc. 1). Badanie echokardiograficzne ujawniło lewą komorę (LV) z przegrodą esowatą i obniżoną funkcją skurczową LV (LVEF = 35%). Regionalna analiza ścian ujawniła hiperdynamiczną funkcję koniuszka LV i dyssynergię podstawy (Rycina 2 i Film 1).
Rycina 1: Tachykardia zatokowa z niespecyficznymi zmianami ST. Rycina 1
Rycina 2: Rama końcoworozkurczowa koniuszka 2 komory ujawniająca obliterację koniuszka i akinezę podstawy. View Figure 2
Movie 1: Echokardiograficzny widok koniuszkowy 2-komorowy lewej komory z kontrastem ujawniający hiperkinezę lewej komory (czerwona strzałka) i dyssynergię podstawną lewej komory (żółta strzałka). Te cechy echokardiograficzne reprezentują podtyp kardiomiopatii wywołanej stresem zwany odwrotną kardiomiopatią takotsubo.
Właściwe wyniki badań laboratoryjnych wykazały troponinę 7 ng/ml, morfologię krwi 14 000, Hg 8,8 i kreatyninę 2,8. Stolec pacjenta był hemo-pozytywny. Posiewy krwi były negatywne. Początkowy ciężar właściwy moczu wynosił 10,30.
Pacjent otrzymał 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych. Leczenie medyczne obejmowało małą dawkę B-blokera i inhibitora konwertazy angiotensyny. Wszystkie objawy ustąpiły w trzeciej dobie po hospitalizacji. Rozpoznaniem roboczym było ustępujące wirusowe zapalenie żołądka i jelit oraz odwrotna kardiomiopatia takotsubo. Przy wypisie planowano kontrolę za cztery tygodnie w celu powtórzenia badania echokardiograficznego, badania krwi, jądrowych testów wysiłkowych oraz plan kolonoskopii.
Trzy tygodnie po wypisie pacjentka prezentowała osłabienie, hipotensję (80/50 mmHg) i melanotyczne stolce. Pacjentka miała migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komorową wynoszącą 125 uderzeń na minutę. Podano jej dwa litry normalnej soli fizjologicznej i spontanicznie przeszła na normalny rytm zatokowy, a ciśnienie krwi wzrosło do 110 mmHg.
Badanie fizykalne ujawniło prawidłowe ciśnienie krwi i częstość akcji serca. Szyjne żylne ciśnienie było płaskie i szyjne upstroke było niską pulsującą objętością. Osłuchiwanie ujawniło 2/6 skurczowy szmer wyrzutowy i galop. Płuca były czyste i nie było obrzęków obwodowych.
ECG ujawniło rytm zatokowy i niespecyficzne zmiany ST (ryc. 3). Echokardiogram ujawnił akinetyczny koniuszek i dynamiczną funkcję podstawną (Rycina 4 i Film 2).
Rycina 3: Rytm zatokowy z niespecyficznymi zmianami ST. Rycina 3
Rycina 4: Ramka końcoworozkurczowa koniuszka 2 komory ujawniająca akinezję koniuszka i skurcz podstawny. View Figure 4
Movie 2: Echokardiograficzny widok koniuszkowy 2-komorowy lewej komory z kontrastem ujawniający dyssynergię koniuszkową lewej komory (czerwona strzałka) i hiperkinezję podstawną lewej komory (żółta strzałka). Te cechy echokardiograficzne reprezentują podtyp kardiomiopatii wywołanej stresem zwany kardiomiopatią koniuszkową Takotsubo.
Wyniki badań laboratoryjnych wykazały, że troponina wynosiła 2 ng/ml, Hg 9,7, WBC 4,4 i kreatynina 1,1. Ciężar właściwy moczu wynosił 10,20.
Pacjentka była leczona empirycznie antybiotykami. W czwartej dobie hospitalizacji stan pacjentki ustabilizował się i została ona przekazana do ośrodka opieki długoterminowej. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono normalizację funkcji LV, a w cewnikowaniu serca prawidłowe tętnice wieńcowe. Kolonoskopia nie wykazała źródła krwawienia. Powtórzone badanie morfologii krwi i panel metaboliczny były prawidłowe. Ostateczna diagnoza to wirusowe zapalenie żołądka i nawracająca kardiomiopatia wywołana stresem.
Dyskusja
Ten przypadek jest wyjątkowy, ponieważ pacjent miał nawracającą kardiomiopatię wywołaną stresem z wahającą się regionalną lokalizacją dyssynergii LV w krótkim odstępie czasu. Opisano kilka anatomicznych wariantów kardiomiopatii wywołanej stresem (stress-induced cardiomyopathy – SIC), a na podstawie rozmieszczenia regionalnych zaburzeń kurczliwości można wyróżnić cztery główne typy. Najczęstszym typem SIC i powszechnie rozpoznawanym jest typ balonikowania koniuszkowego. W ciągu ostatniej dekady coraz częściej rozpoznawane są atypowe typy SIC, takie jak wariant śródkomorowy, wariant podstawny i wariant ogniskowy.
Mechanizmy patofizjologiczne leżące u podstaw przejściowej dyssynergii lewej komory pozostają enigmatyczne. Większość aktualnych hipotez opiera się na skokach katecholamin w ustawieniu ostrego emocjonalnego lub fizycznego stresu prowadzącego do toksycznych efektów związanych z katecholaminami. Ostatnie dane sugerują, że bezpośrednie podawanie katecholamin lub leków powodujących ich wzrost jest często związane z kardiomiopatią takotsubo. Dodatkowo chemioterapia może być winowajcą .
Alternatywne proponowane wyjaśnienia obejmują skurcz naczyń tętnic nasierdziowych i zaburzenia przepływu krwi w mikronaczyniach wieńcowych, ale wszystkie zostały zakwestionowane .
Ten przypadek jest rzadki w tym, że pacjent ma nawracającą kardiomiopatię wywołaną stresem z innym wzorem zaangażowania komór w okresie trzech tygodni. Pacjent ten ma przegrodę esiczą i istnieje podgrupa pacjentów z przegrodą esiczą, u których wykazano potencjał do rozwoju dynamicznej niedrożności śródjamowej przy infuzji dobutaminy lub gdy stają się odwodnieni. Pacjenci ci mogą rozwijać gradienty, ale najprawdopodobniej nie rozwijają się w kierunku kardiomiopatii, ponieważ nie doświadczają wysokich poziomów amin katecholowych potrzebnych do wywołania niedokrwienia podwsierdziowego .
Ta pacjentka miała predyspozycje, z jej przegrodą esowatą, do rozwoju dynamicznej niedrożności śródjamowej tworzącej dwie komory w jamie LV. U pacjentki występowało odwodnienie i stres katecholaminowy związany z chorobą ogólnoustrojową. Ta konstelacja morfologii LV i jej choroba systemowa mogły spowodować powstanie gradientu między dwiema komorami. Jej normalne tętnice nasierdziowe chroniły przed podwsierdziowym lub pełnej grubości zawałem w komorze wysokiego ciśnienia.
Zmienne regionalne zaangażowanie LV może być związane z rozdzieleniem jamy LV na dwie komory z dynamiczną obstrukcją w środkowej jamie. W odwróconym takotsubo podstawa LV jest komorą wysokociśnieniową z wysokim naprężeniem ściany, a komora koniuszkowa ma normalne ciśnienie i naprężenie ściany, co skutkuje obserwowaną nieprawidłowością skurczu mięśnia sercowego. Potencjalne różnice w liczbie aktywnych receptorów katecholaminowych mogą potęgować rozbieżności w podwsierdziowym przepływie krwi pomiędzy komorami. W fenotypie koniuszkowym SIC podstawa LV jest komorą niskociśnieniową z niskim naprężeniem ściany, a komora koniuszkowa ma wysokie ciśnienie i naprężenie ściany, co skutkuje obserwowaną nieprawidłowością skurczu mięśnia sercowego w postaci akinezy koniuszkowej.
Ta zmienna odpowiedź morfologiczna LV na stres związany z chorobą i hipowolemią u tego pacjenta sugeruje, że patofizjologia różnych typów SIC jest wieloczynnikowa i że morfologia LV, hipowolemia, nadmiar katecholamin i prawidłowe nasierdziowe tętnice wieńcowe mogą w połączeniu determinować fenotypową ekspresję SIC.
Konflikty interesów
Autor oświadcza, że nie ma konfliktów interesów dotyczących publikacji tej pracy.
.