Pierwsza kadencja Donalda Trumpa reprezentuje niezwykły rozwój tego, co politolodzy nazwali administracyjną lub jednostronną prezydenturą: jak prezydenci starają się przekształcić politykę krajową poprzez inicjatywy wykonawcze bez zgody Kongresu. Agresywne, partyzanckie, wielopłaszczyznowe prezydentury administracyjne były szczególnie widoczne od czasów Reagana, z udziałem prezydentów obu partii. Trump na wiele sposobów przeniósł ten trend na nowy poziom, jak jego wysiłki mające na celu sabotaż Affordable Care Act (ACA, lub Obamacare) żywo ilustrują.

Dla celów analitycznych, termin „sabotaż,” nie powinien być używany lekko. Prezydenci po objęciu urzędu zazwyczaj mają priorytety, które uruchamiają działania wykonawcze wzmacniające niektóre programy, a osłabiające inne. Programy, które tracą na znaczeniu, często spotykają się z redukcją zasobów, presją, by nie przywiązywać wagi do pewnych celów, nakazami zmiany podejścia administracyjnego i innymi środkami, które mogą osłabić ich skuteczność. Czyniąc to, prezydent często składa gołosłowne deklaracje, twierdząc, że program został „zmodernizowany” lub w inny sposób ulepszony. Z kolei Webster’s definiuje „sabotaż” jako wysiłki mające na celu „zniszczenie i utrudnienie” oraz „spowodowanie niepowodzenia czegoś”. W kontekście prezydentury administracyjnej, odzwierciedla to zaangażowanie w emaskulację programu i zakończenie go poprzez działania wykonawcze. Jako takie, ostro odbiega od konstytucyjnego wymogu, aby prezydent „dbał o wierne wykonywanie ustaw”

Dążenia administracji Trumpa do sabotowania ACA i ich konsekwencje zostały szczegółowo omówione w niedawno wydanej książce Brookings, Trump, the Administrative Presidency, and Federalism. Dla obecnych celów podkreślam sześć głównych inicjatyw sabotażowych, które pojawiły się w następstwie kongresowej porażki w uchyleniu i zastąpieniu ACA.

1. Zmniejszenie zasięgu i możliwości zapisania się do giełd ubezpieczeniowych ACA. Utworzone w celu oferowania ubezpieczeń zdrowotnych dla osób indywidualnych i małych firm, giełdy zapewniły pokrycie dla około 10 milionów ludzi rocznie. Administracja Obamy energicznie promowała ACA, częściowo w celu przyciągnięcia zdrowych, młodych ludzi do giełd, aby pomóc w utrzymaniu niskich składek. Administracja Trumpa gwałtownie zmniejszyła wsparcie dla reklamy i nawigatorów giełdowych, jednocześnie redukując roczny okres zapisów do około połowy liczby dni.

2. Obcięcie dotacji ACA dla firm ubezpieczeniowych oferujących pokrycie na giełdach. Zwolennicy ACA postrzegali udział firm ubezpieczeniowych w giełdach jako kluczowy dla wspierania wyboru dla ubezpieczonych i napędzania konkurencji, która obniżyłaby składki. Dlatego ustawa zapewniała różne dotacje dla firm ubezpieczeniowych, aby zmniejszyć ich ryzyko utraty pieniędzy, jeśli będą uczestniczyć w giełdach. Administracja Trumpa wraz z republikanami z Kongresu nie wywiązała się z tych zobowiązań finansowych.

3. Zbudowanie ramp do tańszych, gorszych jakościowo ubezpieczeń. ACA starała się wzmocnić jakość ubezpieczeń zdrowotnych poprzez takie środki, jak wymaganie od ubezpieczycieli na rynku indywidualnym i małych grup, aby pokryć dziesięć podstawowych świadczeń, gwarantując pokrycie osobom z istniejącymi wcześniej warunkami po stawkach składek podobnych do zdrowszych uczestników, a także zmniejszając ryzyko bankructwa medycznego poprzez zakazanie ubezpieczycielom nakładania pewnych limitów wydatków na opiekę zdrowotną dla osoby zapisanej. Promulgując nowe federalne zasady związane z krótkoterminowymi, a także stowarzyszeniowymi planami zdrowotnymi pracodawców, administracja Trumpa dążyła do rozszerzenia dostępu do tańszego pokrycia, które nie spełniało tych standardów jakości i odciągnęłoby zdrowszych zapisanych z giełd.

4. Promowanie zwolnień, które zmniejszyłyby liczbę zapisów do ACA i osłabiły jej strukturę regulacyjną. Administracja Trumpa zatwierdziła demonstracyjne zwolnienia z kilku stanów, które nałożyły wymagania dotyczące pracy i obciążenia administracyjne na niestarsze osoby dorosłe korzystające z ekspansji Medicaid ACA. CMS zaprosił również stany do korzystania z nowych uprawnień ACA w zakresie zwolnień, aby zaproponować alternatywne rozwiązania, które znacznie odbiegały od „barier ochronnych”, które administracja Obamy ustanowiła, aby zapewnić, że te zwolnienia nie rozwadniały zasięgu.

5. Zniechęcanie legalnych „cudzoziemców” do zapisywania się do Medicaid. Departament Bezpieczeństwa Wewnętrznego ogłosił zasadę „obciążenia publicznego”, która upoważniła urzędników do traktowania zapisów do Medicaid jako negatywnego czynnika przy rozpatrywaniu wniosków legalnych nieobywateli o przedłużenie pobytu lub zmianę statusu (np. z tymczasowego na stały).

Te pięć inicjatyw sabotażowych spowodowało pewną erozję zapisów do ACA i korzyści; prawdopodobnie przyczyniły się do niewielkiego wzrostu liczby nieubezpieczonych Amerykanów. W sumie jednak, ACA okazała się odporna. Około 20 milionów osób jest nadal zapisanych na giełdy i poprzez rozszerzenie Medicaid. Liczba stanów, które zdecydowały się na rozszerzenie Medicaid podczas pierwszej kadencji Trumpa wzrosła z 31 do 38 (plus Dystrykt Kolumbia). Ludzie z istniejącymi wcześniej warunkami nadal korzystają z regulacji jakościowych ACA.

Odporność ACA w dużej mierze odzwierciedla siłę stanowych adwokatów generalnych, innych decydentów państwowych i podmiotów prywatnych w opieraniu się sabotażowi. Firmy ubezpieczeniowe z powodzeniem złożyły pozwy, aby udaremnić republikańskie wysiłki zmierzające do wyeliminowania ich subsydiów. Jeszcze wcześniej uzyskały one zgodę od większości stanowych komisarzy ubezpieczeniowych na „srebrne ładowanie” – tajemniczą strategię składkową, która pozwoliła im zastąpić dochody utracone w wyniku cięć federalnych. Z kolei demokratyczni prokuratorzy generalni stanów wykorzystali sądy do zablokowania pewnych inicjatyw Trumpa, mających na celu promowanie ubezpieczeń niższej jakości, a także do spowolnienia jego inicjatywy opłat publicznych. Ze swojej strony, prywatne grupy adwokackie z powodzeniem pozwały, aby wyłączyć zwolnienia z wymogu pracy. Ponadto, jeśli Biden wygra wybory, mógłby odwrócić większość inicjatyw sabotażowych administracji Trumpa.

Skromne osiągnięcia strategii sabotażowej Trumpa mogłyby jednak zostać przekształcone w spektakularny sukces dzięki szóstej inicjatywie: przekonaniu Sądu Najwyższego do zniszczenia ACA. W ostatnich dekadach decyzja o tym, czy Departament Sprawiedliwości ma bronić konstytucyjności ustawy, stała się ważnym narzędziem administracyjnej prezydentury. Tak też jest w przypadku najnowszego prawnego wyzwania wobec ACA, które Sąd Najwyższy rozpatrzy tuż po wyborach. Sprawa powstała z pozwu złożonego przez 18 republikańskich stanowych prokuratorów generalnych, dwóch republikańskich gubernatorów i dwóch mieszkańców Teksasu w federalnym sądzie okręgowym. W pozwie uzasadniano, że skoro Kongres w 2017 r. zlikwidował karę finansową za brak ubezpieczenia zdrowotnego, to mandat do zakupu pokrycia, który pozostał w ustawie, był niekonstytucyjny i unieważniał całą ACA. Sędzia Reed O’Connor, mianowany przez George’a W. Busha, zgodził się z tym poglądem. Decyzja O’Connora była dla Białego Domu objawieniem. Departament Sprawiedliwości początkowo twierdził, że pozostały, bezzębny mandat unieważnił tylko część ACA, przede wszystkim ochronę dla osób z istniejącymi wcześniej warunkami. Teraz, wbrew radom swojego prokuratora generalnego, prezydent przyjął obalenie wszystkich podstawowych przepisów ACA.

Prawnicy i publicyści z całego spektrum ideologicznego spanikowali orzeczenie sędziego O’Connora. Ale stanowi ono prawdziwe zagrożenie dla ACA. Dwóch republikańskich sędziów mianowanych na Piątym Okręgu Sądu Apelacyjnego (z demokratycznym nominatem, który zgłosił zdanie odrębne) podtrzymało sedno orzeczenia O’Connora, jednocześnie przekazując sprawę z powrotem do niego, aby rozważyć, czy część ustawy może zostać uratowana. W międzyczasie demokratyczni stanowi prokuratorzy generalni przekonali Sąd Najwyższy do rozpatrzenia sprawy. Odejście sędziny Ginsburg i nominacja przez prezydenta Trumpa sędziego sądu okręgowego Amy Coney Barrett, która ma ją zastąpić, zwiększają zagrożenie dla ACA. Barrett ostro skrytykowała wcześniejsze decyzje Sądu Najwyższego podtrzymujące konstytucyjność ustawy.

Obecne wydarzenia oświetlają, w jaki sposób administracyjna prezydencja może wykorzystać swoją kontrolę nad Departamentem Sprawiedliwości, aby zjednoczyć się z urzędnikami państwowymi tej samej partii, aby osiągnąć swoje cele polityczne. Mają one również znaczenie dla toczącej się wśród politologów debaty na temat tego, czy sędziowie federalni są najlepiej postrzegani jako partyzanci w szatach, których zachowanie podczas głosowania w istotnych kwestiach politycznych odzwierciedla poglądy partii prezydenta, który ich mianował. Do tej pory, ostatnie decyzje sądów w sprawie mandatu indywidualnego wiernie trzymały się modelu partyzantów w szatach. Okaże się, czy oczekująca decyzja Sądu Najwyższego będzie odzwierciedleniem tego wzorca.