Bezszwowa chirurgia zaćmy zyskała na popularności w ciągu ostatniej dekady. Technika ta ma wiele zalet zarówno dla pacjentów, jak i chirurgów. Pacjenci szybko odzyskują wzrok po fakoemulsyfikacji, odczuwają mniejszy stan zapalny i praktycznie nie mają uczucia ciała obcego. Chirurdzy preferują tę technikę ze względu na krótszy czas operacji i szybki powrót wzroku u swoich pacjentów.
Jednym minusem przezroczystych nacięć rogówki jest ich pozorny związek ze zwiększonym ryzykiem endoftalmitis. Chociaż z założenia mają one być samouszczelniające, przynajmniej niektóre przezroczyste nacięcia rogówki przeciekają. Problem polega na tym, że zamiast wyciekania płynu z komory przedniej na zewnątrz oka, występuje „efekt zasysania” do komory przedniej, co umożliwia dostęp płynu zewnątrzgałkowego do komory przedniej.
Zwiększona częstość występowania zapalenia wewnątrzgałkowego
Częstość występowania pooperacyjnego zapalenia wewnątrzgałkowego wzrasta, a rodzaj nacięcia chirurgicznego wydaje się być czynnikiem ryzyka. Metaanaliza badań przeprowadzonych w latach 1979-1991 wykazała częstość występowania ostrego pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej po usunięciu zaćmy na poziomie 0,13%.1 Było to przed wprowadzeniem bezszwowych nacięć.
W innym badaniu przeanalizowano dokumentację pacjentów z lat 1992-1996 i stwierdzono, że częstość występowania zapalenia wnętrza gałki ocznej po usunięciu zaćmy za pomocą bezszwowych przezroczystych nacięć rogówki wynosiła 0,29%, a częstość występowania zapalenia wnętrza gałki ocznej po usunięciu zaćmy za pomocą nacięć tunelu twardówkowego wynosiła 0,02%.2 W 2003 r. pojawiło się doniesienie o statystycznie zwiększonym ryzyku wystąpienia zapalenia wnętrza gałki ocznej w przypadku przezroczystych nacięć rogówki w porównaniu z nacięciami twardówkowymi.3
W innym badaniu z 2003 r. analizowano możliwy związek między przezroczystymi nacięciami rogówki z założeniem lub bez założenia szwu podczas ekstrakcji zaćmy a pooperacyjnym zapaleniem wnętrza gałki ocznej.4 To retrospektywne, kontrolowane badanie obejmowało 38 pacjentów leczonych z powodu dodatniego wyniku hodowli, ostrego endoftalmitis po operacji zaćmy i 371 losowo wybranych pacjentów kontrolnych, którzy przeszli nieskomplikowaną operację zaćmy. Spośród 38 pacjentów z endophthalmitis, 17 miało czyste nacięcia rogówki, a 21 miało nacięcie tunelu twardówkowego. W 371 grupach kontrolnych 76 pacjentów miało przezroczyste nacięcia rogówki, a 295 miało nacięcia tunelu twardówkowego. Clear corneal incision was associated with a threefold greater risk of endophthalmitis than scleral tunnel incision.
Jedną z przyczyn zwiększonego ryzyka endophthalmitis po operacji zaćmy z użyciem przezroczystych nacięć rogówki jest fakt, że nacięcia te nie zawsze są samouszczelniające. W 2003 roku w jednym z badań analizowano dynamiczne zmiany in vitro w niezagojonych przezroczystych nacięciach rogówki zaćmy, które mogą negatywnie wpływać na ryzyko infekcji wewnątrzgałkowej.5 W badaniu tym samouszczelniające się przezroczyste nacięcia rogówki wytworzono w oczach ludzkich i króliczych pochodzących ze zwłok. Ciśnienie wewnątrzgałkowe było kontrolowane za pomocą kaniuli infuzyjnej, a optyczna koherentna tomografia służyła do obrazowania nacięć w czasie rzeczywistym w miarę zwiększania i zmniejszania ciśnienia wewnątrzgałkowego. Używając sztucznej komory przedniej, nakładano tusz indyjski na powierzchnię ludzkiej rogówki z przezroczystymi nacięciami rogówki, aby wykryć możliwy przepływ płynu powierzchniowego wzdłuż nacięcia. IOP zmieniano poprzez podnoszenie i opuszczanie butelki infuzyjnej tak, aby symulować zmiany IOP, które wystąpiłyby przy kolejnych mrugnięciach.
Ryc. 1. Przezroczyste nacięcie rogówki podczas standardowej operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji u pacjenta. Linia przerywana przedstawia tunel śródrogówkowy nacięcia, w kształcie prostokąta (mniejsza stabilność).
Rysunek 2. Przezroczyste nacięcie rogówki w oku królika. Linia przerywana pokazuje granice tunelu śródrogówkowego, w konfiguracji w kształcie kwadratu (większa stabilność).
W drugim badaniu ta sama grupa oceniała wpływ ciśnienia wewnątrzgałkowego, umiejscowienia nacięcia i kąta nacięcia zaćmy na apozycję i uszczelnienie rany w globulkach pośmiertnych.6 To badanie laboratoryjne ex vivo obejmowało 20 oczu króliczych i 14 oczu ludzkich. Wykonywano samouszczelniające się, przezroczyste nacięcia rogówki, błony naczyniowej i twardówki, a ciśnienie wewnątrzgałkowe kontrolowano za pomocą kaniuli infuzyjnej. Nacięcia były wykonane pod różnymi kątami, a OCT był używany do obrazowania nacięć w czasie rzeczywistym, jak IOP był zmieniany przez podnoszenie i opuszczanie butelki infuzyjnej. Zrobiono to, aby symulować zmienność IOP, która wystąpiłaby z mruganiem lub ściskaniem oka.
Z każdym typem nacięcia, OCT zademonstrowało dynamiczną naturę morfologii rany zaćmy, gdy IOP się zmieniało. Ogólnie rzecz biorąc, wyższe IOP były związane z bardziej szczelnie zamkniętymi ranami niż niższe IOP, ale różniło się to w zależności od lokalizacji i kąta nacięć. Bardziej prostopadłe nacięcia, w stosunku do stycznej powierzchni, uszczelniały się gorzej niż nacięcia utworzone pod mniejszymi kątami przy wyższych poziomach IOP. Przy niższym IOP obserwowano odwrotną sytuację, w której bardziej prostopadłe nacięcia uszczelniały się lepiej niż mniejsze kąty nacięć.
Autorzy doszli do wniosku, że zmiany IOP mogą powodować zmienną i czasami złą apozycję rany w bezszwowych nacięciach zaćmy. Rodzaj nacięcia i kąt nacięcia mogą wpływać na prawdopodobieństwo inokulacji cieczy wodnistej potencjalnie patogennymi bakteriami. Dla każdego typu nacięcia może istnieć krytyczny kąt, przy którym nacięcie lepiej znosi wahania ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Testowanie uszczelnienia
W 2004 roku moi koledzy i ja opublikowaliśmy badanie, w którym ocenialiśmy właściwości samouszczelniające standardowych przezroczystych nacięć zaćmy rogówkowej podczas stosowania mechanicznego ciśnienia zewnętrznego i podczas kontrolowanych wahań ciśnienia wewnątrzgałkowego.7 W badaniu wzięło udział osiem świeżych ludzkich globulek dawcy, które przygotowano do wideomikroskopii Miyake. Wykonano standardowe, dwupłaszczyznowe, 3-mm przezroczyste nacięcie rogówki, a na powierzchni rany umieszczono gąbkę o wymiarach 3 mm na 3 mm nasączoną tuszem indyjskim. Jeden globus z zaszytą raną rogówki służył jako kontrola. Wprowadzono kaniulę przeztwardówkową i podłączono ją do butelki z solą fizjologiczną. Ciśnienie wewnątrzgałkowe zmieniano poprzez zmianę wysokości butelki. Zewnętrzne ciśnienie stosowano poprzez ręczny kontakt na różnych obszarach rogówki.
Ryc. 3. Widok Miyake na tylną część rogówki. Wewnętrzny aspekt rany (linia) i ślad tuszu indyjskiego płynącego wewnątrz oka (strzałki) po mechanicznej stymulacji okolicy nacięcia.
Reducing the Risk of Endophthalmitis
Do chwili obecnej nie stwierdzono, aby jakakolwiek konfiguracja przezroczystego nacięcia rogówki była całkowicie bezpieczna. Zaproponowano jednak modyfikacje tej techniki, które powinny być uwzględnione w badaniach klinicznych.
Jedna z takich modyfikacji obejmuje dodanie prostego kroku w celu bezpiecznego zamknięcia nacięć. Metodę tę opracował dr Michael Y. Wong, a on sam nazywa ją uwodnieniem stromalnym kieszonki nadnamiotowej lub „sposobem Wonga „8
Pierwszym krokiem jest utworzenie kieszonki. Tuż centralnie lub przednio w stosunku do normalnego miejsca nacięcia czystej rogówki lub błony naczyniowej chirurg wykonuje jedno lub dwa cięcia keratomem w zrębie przednim. Celem jest utworzenie trójkątnej kieszonki, której wierzchołek skierowany jest w stronę źrenicy. Następnie chirurg wykonuje standardową keratektomię, której punkt początkowy znajduje się tuż obok, a przejście bezpośrednio pod kieszonką. Po zakończeniu standardowego zabiegu zaćmy, chirurg reformuje komorę przednią i nawilża końcówkę i krawędzie trójkątnej, nadtwardówkowej kieszonki stromalnej zrównoważonym roztworem soli, aż stroma wybieleje. Technika ta została zaprojektowana w celu zapobiegania mikroprzeciekom, jednak jej skuteczność nie została jeszcze potwierdzona w modelach eksperymentalnych.
Projekt przezroczystego nacięcia rogówki jest ważny dla stworzenia dobrze uszczelnionego nacięcia. Do ważnych czynników należy stosunkowo długi tunel w porównaniu z długością cięciwy. Dłuższy tunel zapewnia większą apozycję rany. Im dłuższe nacięcie, tym bardziej prawdopodobne jest, że na końcu nacięcia wystąpi efekt uszczelnienia.
Niektórzy chirurdzy sugerują stosowanie leków przeciwbakteryjnych przed, śród lub pooperacyjnie w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia endophthalmitis. Takie podejście może być wartościowe, jeśli utrzyma terapeutyczne poziomy leku w cieczy wodnistej wystarczająco długo, aby umożliwić „uszczelnienie” rany w wyniku zamknięcia nabłonka i być może również gojenia zrębu.
Umieszczenie szwu w ranie, jak wykazaliśmy, zapobiega przedostawaniu się tuszu indyjskiego w naszym modelu laboratoryjnym.9 Jest to więc pewna opcja. Jednak użycie szwu może wywołać cylinder rogówki, spowodować uczucie ciała obcego i wymagać usunięcia, więc to rozwiązanie nie jest idealne.
Nowe alternatywy?
Alternatywą dla szwów jest klej. Użycie biodegradowalnego kleju do uszczelnienia rany wyeliminowałoby problem konieczności usunięcia szwu. Kleje są obecnie badane do stosowania w ranach rogówki, chociaż nie zostały jeszcze wykorzystane do tego konkretnego celu.
Jeden problem z klejami jest taki, że dodałyby one czas do procedury. Niektóre kleje wymagają dwóch substancji. Jedna substancja jest klejem, a druga substancja jest używana do jego aktywacji. Alternatywnie, niektóre inne są aktywowane przez światło z lasera. To sprawia, że proces jest nieco bardziej skomplikowany i czasochłonny.
Large Numbers Needed for Studies
Ocena wpływu leków lub modyfikacji technik na wskaźniki endoftalmitis jest trudna. Endophthalmitis jest bardzo rzadkie, a do wykrycia zmian w częstości występowania potrzebna jest duża liczba pacjentów.
Warto jednak kontynuować poszukiwania idealnej konfiguracji nacięć lub znaleźć alternatywne rozwiązania, które sprawią, że rzeczywiste nacięcia będą wodoszczelne. Endophthalmitis, jeśli już wystąpi, jest trudne do leczenia, a potencjalnym skutkiem jest ślepota.
Dr Behrens jest chirurgiem rogówki/katarakty i badaczem w Wilmer Ophthalmological Institute, Johns Hopkins University School of Medicine. Skontaktuj się z nim pod numerem (410) 502-0461 lub [email protected].
1. Powe NR, Schein OD, Gieser SC. Synteza literatury dotyczącej ostrości wzroku i powikłań po usunięciu zaćmy z wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej. Cataract Patient Outcome Research Team. Arch Ophthalmol 1994;112:239-252.
2. John ME, Noblitt R. Endophthalmitis: Scleral tunnel vs. clear corneal incision. In Buzard KA, Friedlander MH, Febbraro JL (eds): The Blue Line Incision and Refractive Phacoemulsification. Thorofare, NJ: SLACK. 2001:53-56.
3. Nagaki Y, Hayasaka S, Kadoi C. Bacterial endophthalmitis after small-incision cataract surgery: Effect of incision placement and intraocular lens type. J Cataract Refract Surg 2003;29:20-26.
4. Cooper BA, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Case-control study of endophthalmitis after cataract surgery comparing scleral tunnel and clear corneal wound. Am J Ophthalmol 2003;136:300-305.
5. McDonnell PJ, Taban MT, Sarayba M, et al. Dynamic morphology of clear corneal cataract incisions. Ophthalmology 2003;110:2342-2348.
6. Taban M, Rao B, Reznik J, Zhang J, Chen Z, McDonnell PJ. Dynamic morphology of sutureless cataract wounds-Effect of incision angle and location. Surv Ophthalmol 2004;49(Suppl 2):S62-S72.
7. Sarayba MA, Taban M, Ignacio T, Behrens A, McDonnell PJ. Inflow of ocular surface fluid through clear corneal cataract incisions: A laboratory model. Am J Ophthalmol 2004;138:206-210.
8. Wong MY. Securing clear corneal incisions. Cataract Refract Surg Today 2003;3:25-27.
9. Taban M, Sarayba MA, Almeda TI, Behrens A, McDonnell PJ. Ingress of India ink into the anterior chamber through sutureless clear corneal cataract wounds. Arch Ophthalmol (in press).