Płatnik dla dostawcy usług opieki zdrowotnej to organizacja, która negocjuje lub ustala stawki za usługi świadczone przez dostawcę, zbiera przychody poprzez płatności składek lub podatki, przetwarza roszczenia dostawcy o usługi i płaci za roszczenia dostawcy, wykorzystując zebrane przychody ze składek lub podatków.

Przykłady obejmują komercyjne plany ubezpieczeń zdrowotnych, administratorów planów ubezpieczeń zdrowotnych stron trzecich oraz programy rządowe, takie jak Medicare i Medicaid.

Programy rządowe, takie jak Medicare i Medicaid ustalają kwoty, które zapłacą dostawcom usług zdrowotnych. Zazwyczaj są one znacznie niższe niż naliczona opłata. Szpitale nie mają możliwości negocjowania stawek zwrotu kosztów za usługi opłacane przez rząd.

Ubezpieczyciele komercyjni i administratorzy planów ubezpieczeniowych stron trzecich zazwyczaj negocjują zniżki ze szpitalami w imieniu pacjentów, których reprezentują.

In-Network vs. Out-of-Network Costs. Out-of-Network Costs

Cena usług opieki zdrowotnej dla ubezpieczonego pacjenta może się znacznie różnić w zależności od tego, czy usługi są świadczone przez dostawcę w sieci, czy poza siecią.

Jeśli dostawca jest poza siecią, pacjent może stanąć w obliczu wyższej płatności współubezpieczenia lub może być odpowiedzialny za cały rachunek dostawcy spoza sieci, w zależności od struktury świadczeń pacjenta. Problem ten może pojawić się w różnych sytuacjach.

• Umyślnie: pacjent szuka opieki u dostawcy spoza sieci.
• Nieumyślnie: pacjent może zaplanować procedurę u dostawcy w sieci, ale otrzymuje usługi w ramach tej procedury od dostawcy spoza sieci. Typowym przykładem jest pacjent, który wybiera do zabiegu szpital objęty siecią lub ambulatoryjne centrum chirurgiczne, ale otrzymuje usługi od świadczeniodawcy nieobjętego siecią (takiego jak patolog, radiolog lub anestezjolog).
• Nagły przypadek: pacjent potrzebuje nagłej opieki medycznej i zostaje przewieziony do najbliższego oddziału ratunkowego. Pacjent nie będzie miał możliwości wcześniejszego określenia statusu sieciowego żadnego ze świadczeniodawców zaangażowanych w jego opiekę w nagłych wypadkach.

.