Pomimo ostatnich postępów w diagnostyce1 i terapii2 , infekcyjne zapalenie wsierdzia (IE) nadal wiąże się z wysoką śmiertelnością wewnątrzszpitalną, wynoszącą od 16% do 25%,3-5 oraz z dużą częstością występowania zdarzeń zatorowych (EE), wynoszącą od 13% do 49%.6 Tak szeroki zakres powikłań podkreśla heterogenność choroby i krytyczną potrzebę stratyfikacji ryzyka wyjściowego w celu ukierunkowania agresywnego postępowania na podgrupy pacjentów wysokiego ryzyka. Jednak wcześniejsze badania, w których próbowano określić podstawowe czynniki predykcyjne śmiertelności5,7-14 i zatorowości8,10,13,15-19, przyniosły sprzeczne wyniki. W szczególności, mimo kluczowej roli echokardiografii w rozpoznawaniu IE,1 jej wartość prognostyczna została zakwestionowana, zwłaszcza w odniesieniu do cech wegetacji, czyli długości i ruchomości wegetacji. Podczas gdy niektórzy autorzy donosili o zwiększonym ryzyku EE i/lub śmiertelności u pacjentów z dużymi i ruchomymi wegetacjami,9,10,13,17-19 inni nie znaleźli takiej korelacji.8,11,14-16,20 Kilka przyczyn może tłumaczyć tak sprzeczne wyniki, w tym zmieniający się w czasie przebieg choroby,4,21 retrospektywny charakter niektórych badań,5,7-9,11-16,21 mała liczba pacjentów,8-11 niejednolita definicja IE,8-12,18 niedostateczne wykorzystanie echokardiografii przezprzełykowej (TEE),8,9,12,16 która zwiększa czułość wykrywania wegetacji,2 oraz uwzględnienie EE występujących przed badaniem echokardiograficznym, a nie zdarzeń po rozpoznaniu.10,15,19 W związku z tym w obecnie dostępnych wytycznych nie ma ogólnej zgody,22,23 które dają rozbieżne zalecenia dotyczące wskazań chirurgicznych na podstawie długości wegetacji.

Aby rozwiązać te problemy, podjęliśmy duże wieloośrodkowe, prospektywne badanie pacjentów z ostatecznym rozpoznaniem IE według aktualnych kryteriów diagnostycznych we współczesnej erze, z systematycznym wykorzystaniem TEE, w celu oceny wartości predykcyjnej parametrów klinicznych i echokardiograficznych na późniejsze ryzyko zatorowości i zgonu. Postawiliśmy hipotezę, że oprócz zmiennych klinicznych i mikrobiologicznych, echokardiografia zapewnia dokładną wyjściową stratyfikację ryzyka u pacjentów, u których rozpoznano IE.

Metody

Próba pacjentów

Od stycznia 1993 roku do marca 2003 roku wszyscy kolejni pacjenci przyjęci w 4 referencyjnych ośrodkach europejskich z podejrzeniem IE kwalifikowali się do badania (n=613). Jedynym kryterium wyłączenia z badania było wszczepienie stymulatora serca (n=34). Od wszystkich uczestniczących w badaniu pacjentów uzyskano pisemną świadomą zgodę, zgodnie z wymaganiami instytucjonalnej komisji rewizyjnej, na podstawie zatwierdzonego protokołu. W każdym ośrodku przeprowadzono comiesięczny przegląd echokardiograficznych i mikrobiologicznych baz danych wszystkich pacjentów hospitalizowanych z powodu podejrzenia IE, aby zapewnić, że uzyskano kolejną próbę wszystkich ostatecznych rozpoznań. Posiewy krwi, ocena serologiczna, echokardiografia przezklatkowa (TTE), TEE oraz tomografia komputerowa mózgowia i klatki piersiowej były systematycznie wykonywane w ciągu 48 godzin od przyjęcia do szpitala u wszystkich pacjentów z wyjątkiem 7, u których z powodu ciężkiej niewydolności nerek wykonano echokardiografię jamy brzusznej i nie wykonano tomografii komputerowej. Ostateczną kohortę prospektywną (n=384) stanowili pacjenci z definitywnym rozpoznaniem IE wg kryteriów Duke University1. Antybiotykoterapię rozpoczynano natychmiast po rozpoznaniu.

Dane kliniczne

Następujące parametry kliniczne i biologiczne były prospektywnie zbierane w momencie rozpoznania i podczas hospitalizacji: wiek, płeć, gorączka (temperatura >38°C), wcześniejsza choroba serca, nadużywanie leków dożylnych, zakażenie wirusem HIV, cukrzyca, wywiad w kierunku raka, choroby współistniejące,24 umiarkowana lub ciężka zastoinowa niewydolność serca (CHF) rozpoznana zgodnie z wcześniejszym opisem,25 oraz kreatynina w surowicy >2 mg/dl. Wczesną operację zdefiniowano jako wymianę lub naprawę zastawki wykonaną w trakcie antybiotykoterapii.

Echokardiografia

TTE i TEE były wykonywane we wszystkich przypadkach, jak opisano wcześniej,19 i były przeglądane przez 2 doświadczonych echokardiografistów, zaślepionych na stan kliniczny pacjentów. Dane echokardiograficzne obejmowały obecność, maksymalną długość i ruchomość wegetacji.19 Pomiary długości wegetacji wykonywano w różnych płaszczyznach, przy czym posługiwano się długością maksymalną. W przypadku obecności wielu wegetacji do analizy używano największej długości. Ruchliwość oceniano za pomocą 4-punktowej skali,9 w następujący sposób: brak – wegetacja nieruchoma, bez wykrywalnego niezależnego ruchu; mała – wegetacja o nieruchomej podstawie, ale z ruchomą wolną krawędzią; umiarkowana – wegetacja szypułkowa, która pozostaje w tej samej komorze przez cały cykl serca; ciężka – wegetacja wypadająca, która przekracza płaszczyznę koaptacji płatków podczas cyklu serca. Ropień definiowano jako pogrubiały obszar lub masę o niejednorodnym wyglądzie echogenicznym lub echolucentnym.26 Niedomykalności zastawkowe oceniano półilościowo.27,28 Dane echokardiograficzne były przechowywane elektronicznie i używane w niezmienionej postaci do późniejszej analizy.

Punkty końcowe

Punktami końcowymi były zdarzenia zatorowe, które wystąpiły przed lub po rozpoczęciu antybiotykoterapii (całkowita EE), zdarzenia zatorowe, które wystąpiły po rozpoczęciu antybiotykoterapii (nowa EE) i jednoroczna śmiertelność. Diagnozę EE stawiano na podstawie danych klinicznych lub danych z tomografii komputerowej lub obu tych badań. Tomografia komputerowa, wykonywana systematycznie przy przyjęciu do badania, była następnie powtarzana, jeśli istniały wskazania kliniczne. Specyficzne rozpoznanie zatorowości mózgowej zostało ostatecznie potwierdzone przez doświadczonego neurologa w trakcie przebiegu klinicznego, który nie znał wyników badań mikrobiologicznych i echokardiograficznych. Objawy skórne i EE występujące po operacji nie zostały uwzględnione. Wynik w 1 roku uzyskano, kontaktując się z lekarzami pacjentów.

Analiza statystyczna

W przypadku zmiennych dyskretnych związek między zmienną a zdarzeniem badano testem χ2 lub dokładnym testem Fishera (2 ogony), jeśli oczekiwana liczba w dowolnej komórce wynosiła <5. Test Manna-Whitneya zastosowano dla zmiennych ciągłych.

Dla punktu końcowego całkowitego-EE przeprowadzono analizę regresji logistycznej z wykorzystaniem zmiennych klinicznych i mikrobiologicznych, jak wcześniej zdefiniowano; wśród zmiennych echa, długość wegetacji i mobilność wegetacji nie zostały uwzględnione w tej analizie, ponieważ te 2 parametry zdefiniowane przy echu indeksu i potencjalnie zmieniające się w czasie nie mogły być używane jako predyktory zdarzeń w przeszłości. Zmienne istotnie związane z tym punktem końcowym w analizie pojedynczej zmiennej (P<0,05) zostały włączone jako potencjalne predyktory do wstępującej krokowej analizy regresji logistycznej.

Dla drugiego punktu końcowego nowego-EE, tylko zmienne echa długości wegetacji i mobilności wegetacji zostały przetestowane jako potencjalne predyktory, najpierw w analizie pojedynczej zmiennej, a następnie po dostosowaniu do predyktorów całkowitego-EE.

Roczna przeżywalność została oszacowana metodą Kaplana-Meiera. Podstawowe zmienne kliniczne, mikrobiologiczne i echokardiograficzne zostały przetestowane jako potencjalne predyktory jednorocznej śmiertelności za pomocą modelowania proporcjonalnych zagrożeń Coxa. Zmienne z P<0,10 zostały włączone do modelu wieloczynnikowego.

Wykonano analizę krzywej ROC (ang. Receiver Operating Characteristics) w celu określenia optymalnej wartości odcięcia długości wegetacji, która najlepiej przewidywała punkty końcowe. P<0,05 uznano za istotne. Wszystkie analizy przeprowadzono przy użyciu SPSS for Windows, release 10.0.1999.Chicago (SPSS Inc).

Wreszcie, zmienność międzyobserwacyjna była dobra zarówno dla długości wegetacji (κ=0,8), jak i mobilności (κ=0,75).

Wyniki

Charakterystyka pacjenta przy przyjęciu

Wśród 384 pacjentów z ostatecznym rozpoznaniem IE, 294 miało 2 główne kliniczne kryteria Duke University, 89 miało 1 główne i 3 pomniejsze kryteria, a tylko 1 pacjent miał 5 pomniejszych kryteriów. Podstawowe cechy pacjentów podano w Tabeli 1, a dane mikrobiologiczne podano w Tabeli 2.

Średni±SD wiek wynosił 57±17 lat (zakres, 16 do 94 lat), a 26% pacjentów było starszych niż 70 lat. Dziewięćdziesięciu ośmiu pacjentów (25%) przy przyjęciu do szpitala miało umiarkowaną lub ciężką niewydolność serca, a 103 pacjentów (26,8%) przebyło wcześniej EE, w tym udar mózgu u 46 pacjentów (12%). Wegetacja została zidentyfikowana w badaniu TEE u 320 pacjentów (83%), ale tylko u 192 pacjentów (50%) w badaniu TTE. Ropień został zidentyfikowany przez TEE u 94 pacjentów (24%), a nowa umiarkowana lub ciężka niedomykalność została zidentyfikowana u 209 (54%).

Wskazania do operacji

Wczesną operację wykonano u 201 pacjentów (52,3%) w medianie czasu 12 dni (zakres, 0 do 50) po rozpoczęciu antybiotykoterapii. Stu dziewięciu chorych (28,4%) operowano w trybie pilnym, <15 dni od rozpoznania i rozpoczęcia antybiotykoterapii, 60 (15,6%) między 15 a 30 dniem, a 32 (8,3%) po 30 dniach. Wskazaniami do operacji były: umiarkowana lub ciężka CHF w 72 przypadkach, utrzymująca się wegetacja po embolizacji systemowej w 56 przypadkach, powstanie ropnia w 77 przypadkach, ostra ciężka niedomykalność aortalna lub mitralna bez CHF w 29 przypadkach oraz wczesne zapalenie zastawki protetycznej w 9 przypadkach. Czterdziestu trzech pacjentów z umiarkowaną lub ciężką CHF, ropniem lub obiema tymi chorobami nie operowano z powodu poważnych chorób współistniejących u 41 i odmowy leczenia u 2. Mediana czasu pobytu w szpitalu wyniosła 43 dni (zakres, 0-167).

Ryzyko zatorowe

Total Embolic Events

Embolic Events During Antibiotic Therapy

Przez analizę jednej zmiennej, długość wegetacji była predyktorem nowego-EE (P<0,001). Długość wegetacji (mediana) była większa u pacjentów z nową-EE niż u tych bez niej (odpowiednio 15,5 mm versus 9 mm; P<0,001). Próg długości wegetacji wynoszący 10 mm został zidentyfikowany jako mający najwyższą wartość predykcyjną dla nowego-EE za pomocą analizy krzywej ROC. Nowe-EE występowały częściej u pacjentów z długością wegetacji >10 mm niż u pacjentów z długością wegetacji ≤10 mm (13,7% versus 1%; P<0,001). Nowe-EE były również częstsze wśród 117 pacjentów z ciężką ruchomością wegetacji (16,2% versus 3,4% ; P<0,001). Odwrotnie, nowe-EE wystąpiły tylko u 2 pacjentów z długością wegetacji <10 mm i brakiem ciężkiej ruchomości. Po dostosowaniu dla 2 wieloczynnikowych predyktorów całkowitego-EE, tj. S aureus i S bovis, długość wegetacji >10 mm i ciężka mobilność wegetacji pozostały jedynymi predyktorami nowego-EE (Tabela 3).

W podgrupie 14 pacjentów z nową zatorowością mózgową, długość wegetacji była >10 mm u wszystkich 14 pacjentów. U tych pacjentów ruchomość wegetacji była ciężka u 12 pacjentów.

Śmiertelność

Występowanie i przyczyny zgonów

Śmiertelność jednoroczna wynosiła 20,6%. Trzydziestu siedmiu pacjentów (9,6%) zmarło podczas pobytu w szpitalu w medianie czasu 16 dni (zakres, 0 do 73) po rozpoczęciu antybiotykoterapii. Przyczynami zgonów były: ciężka niewydolność serca (10 przypadków), niewydolność wielonarządowa (9 przypadków), zatorowość mózgowa (9 przypadków), wstrząs septyczny (6 przypadków), krwotok mózgowy (3 przypadki), blok przedsionkowo-komorowy (1 przypadek) i zawał mięśnia sercowego (1 przypadek). Czterdziestu dwóch chorych zmarło po zwolnieniu. Przyczyną późnego zgonu było bezpośrednie następstwo zmian kardiologicznych wywołanych przez IE u 26 chorych (ciężka niedomykalność zastawki u 21 i pooperacyjna dysfunkcja lewej komory u 5). U pozostałych 16 pacjentów przyczyna późnego zgonu nie była bezpośrednio związana ze zmianami kardiologicznymi, w tym udar mózgu u 2 pacjentów, zawał serca u 1, nawrót IE u 1, przyczyna niekardiologiczna u 8 i nieznana u 4.

Wśród 114 pacjentów z długością wegetacji >15 mm, 75 miało co najmniej 1 standardowe wskazanie kliniczne do operacji (CHF, n=35; ostra ciężka niedomykalność aortalna bez CHF, n=24; ropień, n=28; nawracająca zatorowość pomimo odpowiedniej antybiotykoterapii, n=18; IE zastawki protetycznej z przeciekiem parawalacyjnym, n=9).

Risk of Embolism and Death in Prosthetic Versus Native Valve Endocarditis

Embolic Risk

New-EE were observed in 22 (7.5%) among the 293 patients with native valve IE and in 6 (6.5%) among the 91 patients with prosthetic valve IE. Długość i ruchomość wegetacji pozostały czynnikami predykcyjnymi nowych-EE w podgrupie IE zastawki natywnej (długość wegetacji >10 mm i duża ruchomość wegetacji), ale nie w podgrupie IE zastawki protetycznej.

Śmiertelność

Dyskusja

Prezentowane badanie pokazuje, że echokardiografia, wykonywana we wczesnym okresie IE, ma silną wartość prognostyczną. Wraz z podstawowymi cechami klinicznymi i mikrobiologicznymi, ocena cech wegetacji (długość i ruchomość) pozwala na identyfikację pacjentów, którzy są najbardziej narażeni na ryzyko nowego IE i zgonu.

Ryzyko zatorowości w IE

Zatorowość stanowi jedno z najczęstszych i najcięższych powikłań IE i według doniesień występuje u 13% do 49% chorych na IE.6 O ile całkowite ryzyko zatorowości związanej z IE jest bardzo wysokie, to ryzyko nowej zatorowości występującej po rozpoczęciu leczenia jest znacznie niższe i wynosi od 6% do 21% w dotychczasowych seriach10,17,19,29 i 7,3% w obecnej. Ryzyko zatorowości wydaje się szczególnie wysokie w ciągu pierwszych 2 tygodni od rozpoznania,8 co potwierdzono w obecnym badaniu, ponieważ 71,4% nowych przypadków zatorowości wystąpiło w ciągu pierwszych 15 dni od rozpoznania.

Dokładna rola echokardiografii w przewidywaniu zatorowości była przedmiotem wielu dyskusji,8,10,13,15-19 a dotychczasowe badania przyniosły sprzeczne wyniki. Przyczyny tych rozbieżności są dobrze znane. Ograniczenia dotychczasowych badań obejmują małą liczebność próby,8-11 stosowanie wyłącznie TTE,8,9,12,16 włączanie EE występujących przed badaniem echokardiograficznym,10,15,19 oraz słabą standaryzację kryteriów diagnostycznych. Obecne badanie przezwyciężyło wszystkie te ograniczenia, ponieważ włączono do niego prospektywnie dużą kohortę chorych z definitywnym IE według kryteriów Duke University, ze szczególnym uwzględnieniem nowej EE. Ponadto jest to największe badanie, w którym prospektywnie zbierano charakterystykę wegetacji i systematycznie wykonywano TEE. Głównym wynikiem jest stwierdzenie, że echokardiograficzne cechy wegetacji są wyraźnie związane z ryzykiem zatorowym. W poprzednim badaniu z naszego ośrodka,19 do którego włączono 178 pacjentów z IE, stwierdzono istotną korelację między EE a wielkością i ruchomością wegetacji. Ograniczeniem tego badania było jednak włączenie do niego pacjentów z wcześniejszą EE i stosunkowo niewielka liczba nowych EE. Obecne duże, wieloośrodkowe badanie zostało zainicjowane w celu przezwyciężenia tych ograniczeń i pozwoliło nam zarówno na włączenie większej liczby pacjentów, jak i na przeanalizowanie bardziej znaczącej liczby nowych EE. Wyniki obecnego badania potwierdzają, że duże wegetacje >10 mm lub znaczna ruchomość wegetacji lub oba te czynniki wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zatorowym. Odwrotnie, nowe-EE były rzadkie w podgrupie niskiego ryzyka pacjentów z zarówno długością wegetacji <10 mm, jak i bez ciężkiej mobilności.

Predictors inne niż cechy wegetacji zostały zidentyfikowane przez kilka badań. Na przykład, przeciwciała antyfosfolipidowe, parametry krzepnięcia i aktywacja komórek śródbłonka były związane ze zwiększonym ryzykiem zatorowym.30 Czynniki bakteriologiczne i lokalizacja IE również zostały wcześniej zgłoszone jako wpływające na częstość występowania EE. Na przykład, S aureus31 i S bovis32 były związane ze zwiększonym ryzykiem zatorowym. W naszym badaniu zakażenie S aureus i S bovis wiązało się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia całkowitej EE. Jednak w odniesieniu do występowania nowej-EE, długość wegetacji i mobilność pozostały jedynymi predyktorami po dostosowaniu do tych zmiennych mikrobiologicznych. Wreszcie, nasze badanie nie potwierdziło wcześniej zgłaszanej większej częstości występowania EE w IE zastawki mitralnej.2,10

Śmiertelność

Śmiertelność jest nadal wysoka w IE, chociaż zmniejszyła się w ostatnich latach.11,13,21 Niska śmiertelność obserwowana w naszym badaniu może być związana z bardziej agresywnym podejściem chirurgicznym33 (28,4% wszystkich pacjentów poddano operacji przed 15. dniem antybiotykoterapii) i mniejszą częstością występowania S aureus IE w porównaniu z najnowszymi badaniami amerykańskimi.20,21 Ponadto w naszym badaniu obserwowano dużą częstość występowania IE wywołanego przez S bovis, a IE wywołane przez ten drobnoustrój wiąże się z dobrym rokowaniem.4

Śmiertelność w IE może być związana z czynnikami związanymi z pacjentem lub z czynnikami związanymi z chorobą, przy czym tym pierwszym można potencjalnie zapobiegać. Dlatego też identyfikacja czynników związanych ze zwiększoną śmiertelnością jest kluczowym wyzwaniem, ponieważ pozwoli na wyodrębnienie pacjentów wysokiego ryzyka, u których potencjalnie przydatna będzie agresywna strategia.

W dotychczasowych badaniach zidentyfikowano kilka markerów, w tym wiek,34 występowanie powikłań, zakażenie gronkowcem oraz IE zastawki protetycznej.2 W innych badaniach uzyskano odmienne wyniki; na przykład Netzer i wsp.5 stwierdzili, że tylko objawy neurologiczne, bóle stawów i utrata masy ciała były niezależnymi predyktorami śmiertelności, a Wallace i wsp.7 stwierdzili, że wskaźniki kliniczne, takie jak nieprawidłowa liczba białych krwinek, stężenie albumin w surowicy, stężenie kreatyniny w surowicy lub widoczne wegetacje, były najlepszymi predyktorami złego rokowania. Najbardziej kompleksowe badanie opublikowali ostatnio Hasbun i wsp.14 Badali oni 6-miesięczną śmiertelność w serii 513 pacjentów z powikłanym IE. Stwierdzili, że współistnienie chorób, nieprawidłowy stan psychiczny, umiarkowana lub ciężka CHF, infekcja gronkowcowa i terapia medyczna były niezależnymi predyktorami śmiertelności. W tych seriach obecność wegetacji nie była związana ze zwiększoną śmiertelnością, ale wielkość wegetacji i jej mobilność nie były szczegółowo analizowane. Ponadto obecność wegetacji była uważana za kryterium „powikłanego IE” w tym badaniu, a tylko pacjenci z powikłanym IE zostali włączeni; dlatego niektórzy pacjenci bez wegetacji prawdopodobnie nie zostali włączeni, a to może wyjaśniać, dlaczego obecność wegetacji nie przewidywała śmiertelności w tym badaniu. Podobnie w niedawnym badaniu Chu i wsp,20 wczesne wyniki echokardiograficzne nie były predyktorem zgonu, ale w tym raporcie, który obejmował możliwe i pewne rozpoznanie IE, TEE wykonano tylko u 66% pacjentów, a dane dotyczące wielkości wegetacji nie były prospektywnie zbierane.

W naszym badaniu kilka czynników wiązało się ze złym rokowaniem, w tym wiek, płeć żeńska, kreatynina w surowicy, S aureus oraz umiarkowana lub ciężka CHF. Co ważniejsze, stwierdziliśmy, że długość wegetacji >15 mm była predyktorem jednorocznej śmiertelności, nawet po dostosowaniu do innych czynników predykcyjnych i chorób współistniejących. Starsze serie nie przypisały wartości prognostycznej obecności lub wielkości wegetacji, prawdopodobnie z powodu małej liczby badanych pacjentów lub zastosowania wyłącznie TTE.8,11,16 Nasze wyniki są jednak zgodne z ostatnią serią Cabell i wsp,13 którzy stwierdzili bezpośrednią zależność między wielkością wegetacji a śmiertelnością w ciągu 30 dni i 1 roku. Wreszcie fakt, że bardzo duże wegetacje były niezależnie związane z gorszym rokowaniem, nie jest zaskakujący, ponieważ ta cecha jest często związana z poważną destrukcją zastawki i dużym ryzykiem zatorowym. Co ciekawe, wśród pacjentów z długością wegetacji >15 mm, 34% nie miało innych wskazań do operacji i zostałoby zidentyfikowanych jako pacjenci wysokiego ryzyka za pomocą echokardiografii, zanim spełnione zostały standardowe wskazania do operacji.

Ograniczenia badania

To badanie ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, podlegało ono tendencyjnemu skierowaniu, ponieważ zostało przeprowadzone w ośrodkach kierujących. Polityka wczesnej chirurgii stosowana w tych ośrodkach mogła zmniejszyć częstość występowania nowego EEG. Ponadto powtórna tomografia komputerowa nie była systematycznie wykonywana po antybiotykoterapii u wszystkich pacjentów, a zatem dokładna częstość występowania nowej niemej EE mogła być niedoszacowana. Ponadto częstość występowania EE była niska w podgrupie pacjentów z IE zastawek protetycznych, dlatego nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków dotyczących wartości TEE w przewidywaniu EE w tej konkretnej podgrupie.

W naszym badaniu odsetek ujemnych posiewów krwi był stosunkowo wysoki. Przyczyny ujemnych posiewów krwi mogą obejmować wcześniejszą antybiotykoterapię i stosunkowo wysoką częstość występowania zapalenia wsierdzia wywołanego gorączką Q w naszych krajach, o czym donoszono już wcześniej.35 Naszą zasadą jest wykonywanie systematycznej oceny serologicznej wielu drobnoustrojów w przypadku podejrzenia IE, co pozwala na identyfikację wysokiego odsetka „atypowych” drobnoustrojów (Coxiella burnetii, Bartonella species, Mycoplasma species) zgodnych z IE i niezidentyfikowanych przez posiewy krwi.

Wnioski

Echokardiografia ma silną wartość predykcyjną w IE. Niezależnie od innych cech wyjściowych, długość wegetacji ma duże znaczenie prognostyczne, przewidując zarówno EE pod wpływem antybiotykoterapii, jak i śmiertelność. Dlatego też pomiar długości wegetacji w momencie rozpoznania IE jest zdecydowanie zalecany jako część wstępnej stratyfikacji ryzyka. Pacjenci z największymi wegetacjami powinni być uważani za grupę wysokiego ryzyka późniejszych poważnych powikłań. To, czy u tych pacjentów wymagana jest bardziej agresywna strategia terapeutyczna (tj. wczesna operacja), wymaga dalszych badań prospektywnych.

Przypisy

.