Abstract

Purpose: We report case of a symptomatic, inflamed pterygium treated nonsurgical with topical dipyridamole and followed for 12 months. Opis przypadku: 35-letnia kobieta zgłosiła się z pterygium w prawym oku w stadium II do III, V3, C3, K2, P1 (według klasyfikacji Johnstona, Williamsa & Shepparda). Skarżyła się na uczucie ciała obcego, suchość, pieczenie i uporczywe niekontrolowane mruganie. Na spojówce nosa zaobserwowano uniesioną zmianę o wielkości 1,5 mm. Poszerzała się ona nieznacznie na rogówkę nosa. Zmiana była umiarkowanie unaczyniona i przesłaniała leżące u jej podłoża naczynia twardówkowe. Stwierdzono umiarkowaną hiperemię spojówki przy i przyśrodkowo od pterygium. Rogówka, komora przednia i anatomia zewnętrzna były poza tym bez zmian. Oko początkowo leczono dwa razy dziennie dipirydamolem w roztworze soli fizjologicznej, a następnie zmniejszono dawkę do jednego razu dziennie. Wyniki: Uzyskano wyraźną poprawę zarówno w zakresie zmian w obrębie pterygium, jak i objawów chorobowych. Tkanka cofnęła się z okolicy limbicznej rogówki, jej długość zmniejszyła się z 1,5 do 1,0 mm, a wysokość z ok. 1,0 do ok. 0,3 mm. Hiperemia i unaczynienie spojówki ustąpiły całkowicie, a leżące u ich podłoża naczynia twardówkowe były ponownie widoczne. Po 12 miesiącach oceniono, że pterygium jest w stadium od 0 do I, V0, C2, K0, P0. Wnioski: Według naszej wiedzy, jest to pierwszy przypadek skutecznego leczenia pterygium i związanych z nim objawów przy użyciu miejscowego dipirydamolu. Wymagane są dalsze badania w celu wyjaśnienia potencjalnej roli dipirydamolu w leczeniu pterygii i pingueculae.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Pterygium to uniesione, powierzchowne, zewnętrzne masy oczne, które zwykle tworzą się nad spojówką perilimbalną i rozciągają się na limbus rogówki, a często poza nią. Częstość występowania pterygii może sięgać nawet 30% w zależności od czynników środowiskowych i ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe (UV). Prezentacja pterygii może być różna, od małych, zanikowych, cichych zmian do dużych, agresywnych, szybko rosnących zmian włóknisto-naczyniowych, które mogą zniekształcać topografię rogówki, a w zaawansowanych przypadkach przesłaniać centrum optyczne rogówki. W zależności od wielkości i wysokości zmiany może dojść do podrażnienia powierzchni oka, co powoduje u pacjentów suchość i uczucie ciała obcego. Czasami pterygia może ulec zapaleniu, co dodatkowo nasila te objawy. Pterygia stwarza również znaczne obawy kosmetyczne.

Nawilżanie powierzchni oka i okulary ochronne są często stosowane we wczesnych stadiach pterygii. Miejscowa indometacyna (niesteroidowy lek przeciwzapalny) lub steroidy są stosowane w celu zmniejszenia ostrego stanu zapalnego. Pacjenci otrzymujący miejscowo steroidy wymagają regularnego monitorowania ciśnienia wewnątrzgałkowego ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia jaskry. W miarę powiększania się pterygium, pacjent często doświadcza więcej objawów i może mieć pogorszone widzenie z powodu indukowanego nieregularnego astygmatyzmu. Zazwyczaj stosuje się chirurgiczne wycięcie, któremu mogą towarzyszyć różne techniki przeszczepów. Jednakże, agresywne nawroty pooperacyjne są istotnym problemem. Dodatkowe terapie, takie jak mitomycyna C i napromienianie, były stosowane w celu zapobiegania nawrotom, z mieszanymi wynikami i potencjalnymi toksycznymi skutkami (topnienie i martwica twardówki, sektorowe tworzenie się zaćmy i endoftalmitis). Stwarza to znaczne obciążenie kliniczne, a niechirurgiczne metody leczenia są pilnie potrzebne.

Raport przypadku

35-letnia pacjentka rasy kaukaskiej przedstawiła pterygium w prawym oku. Zaczęła je zauważać około 6 tygodni przed wizytą i szybko stawało się ono coraz bardziej objawowe. Skarżyła się na uczucie ciała obcego, pieczenie i suchość, którym towarzyszyło ciągłe i niekontrolowane mruganie.

Trzy widoki oka pacjentki w stanie przed leczeniem przedstawiono na rycinach . Istniał 1,5-mm obszar podniesionej tkanki spojówki, który rozciągał się nieznacznie na rogówkę nosową, zasłaniając limbus. Tkanka była uniesiona na około 1 mm. Zmiana była umiarkowanie unaczyniona, a leżące u jej podłoża naczynia twardówkowe były przesłonięte. Zauważono umiarkowaną hiperemię spojówki zarówno przy jak i przyśrodkowo do pterygium. Wydaje się, że na brzegu wiodącym rogówki występuje pewna pigmentacja. Okulista przeprowadzający badanie zauważył, że zmiana objęła rogówkę. Poza tym rogówka była czysta, a tęczówka bez zmian. Komora przednia była czysta i spokojna. Powieki i rzęsy były nie do naprawienia. Wykorzystując system klasyfikacji kompleksowej Johnstona, Williamsa & Shepparda, oceniono to jako stadium II do III, V3, C3, K2, P1 pterygium.

Zalecono leczenie miejscowymi steroidami, ale pacjent odmówił. Zamiast tego rozpoczęto leczenie miejscowo stosowanym dipirydamolem (1,68 × 10-4M w normalnym roztworze soli fizjologicznej), zaczynając od 1 kropli 2 razy dziennie na obszar objęty chorobą. Bezpośrednio po zastosowaniu preparatu odczuwano lekkie, przejściowe ukłucie. Pacjentka zgłosiła znaczne zmniejszenie suchości i pieczenia w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia. Pacjentka kontynuowała stosowanie kropli, a w miarę poprawy objawów zmniejszyła dawkę do 1 kropli na dobę. Pacjentka kontynuowała stosowanie kropli przez 12 miesięcy z kilkutygodniowymi przerwami, kiedy nie odczuwała żadnych objawów. Pacjentka zauważyła, że objawy suchości powróciły w ciągu kilku tygodni, ale zmiana nie powiększyła się. Gdy tylko pojawiały się objawy, wznawiała leczenie. Pod koniec tego okresu dokonano ponownej oceny oka. Widoczna była wyraźna poprawa w zakresie pterygium. Tkanka cofnęła się z okolicy limbicznej rogówki, zmniejszyła się na długości z 1,5 do 1,0 mm i na wysokości z 1,0 do około 0,3 mm. Hiperemia i unaczynienie spojówki ustąpiły całkowicie, a leżące u ich podłoża naczynia twardówkowe można było teraz uwidocznić. Po 12 miesiącach oceniono, że pterygium jest w stadium 0 do I, V0, C2, K0, P0 . W momencie składania tego raportu zmiana jest nadal obecna, ale pozostaje w tym samym bardzo łagodnym stadium, które odnotowano podczas 12-miesięcznej oceny.

Dyskusja

Pomimo postępów w zrozumieniu, nadal nie ma zgody co do pochodzenia i histopatogenezy pterygii. Schorzenie to wykazuje cechy zarówno choroby zwyrodnieniowej, jak i rozrostowej. Charakterystyka choroby jako zwyrodnieniowej związana jest z nieprawidłową elastyną powstałą w wyniku przewlekłej ekspozycji na promieniowanie UV. Elastyna nie jest rozkładana przez elastazę, co prowadzi do rozwoju pingueculi. Dodatkowy proces zapalny generuje również naczynia krwionośne w przestrzeni podspojówkowej przyczyniając się do powstawania rozrostu włóknisto-naczyniowego, który rozciąga się w kierunku rogówki i często przekształca się w pterygium. Jak opisali Chui i wsp. w 2011 roku, procesowi temu towarzyszy rozpad warstwy Bowmana, przejście nabłonkowo-mezenchymalne oraz aktywacja zrębu fibroblastycznego z zapaleniem, neowaskularyzacją i remodelingiem macierzy. Jest to pośredniczone przez zgodne działania cytokin, czynników wzrostu i metaloproteinaz macierzy .

Charakterystyka pterygium jako zaburzenia proliferacyjnego odnosi się do nieprawidłowej, niekontrolowanej proliferacji zmienionych komórek macierzystych nabłonka podstawnego w łożysku limbicznym, które wkraczają do tkanki spojówki. Pterygia naśladuje również pewne zachowania nowotworowe: atakuje zdrowe tkanki spojówki poprzez wzrost włóknisto-naczyniowy, ma wysoki odsetek nawrotów po resekcji chirurgicznej i może występować jednocześnie z wtórnymi zmianami przednowotworowymi. Ze względu na możliwość ewolucji w prekursorów złośliwego czerniaka oka i raka kolczystokomórkowego, wczesne i całkowite leczenie jest idealne, aby zapobiec niepożądanej progresji do bardziej poważnej ekspresji choroby .

Oprócz licznych dowodów na to, że przewlekłe promieniowanie UV jest czynnikiem sprawczym w rozwoju i progresji pterygii, aktywność wirusowa również została uwzględniona. Te same typy wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) zostały zgłoszone w brodawczakach i pterygii, i teoretyzowano, że nawrót pterygii po wycięciu może być wynikiem przetrwałego HPV spojówki .

Dipyridamol (Persantin®, Cardoxin®) został pierwotnie wprowadzony w 1959 roku jako lek przeciwdławicowy, a następnie stwierdzono, że hamuje agregację płytek krwi. Ma długą historię bezpiecznego stosowania. Długotrwałe badania na myszach z użyciem dużych dawek wykazały, że nie jest on rakotwórczy i mutagenny. Typowa doustna dawka dzienna u ludzi waha się między 225 a 400 mg. Dawka dobowa dostarczona do powierzchni oka u naszego pacjenta była rzędu 1/25,000th do 1/50,000th typowej dobowej dawki doustnej. Dla porównania, antybiotyk moksyfloksacyna HCL roztwór do oczu (Vigamox®) jest podawany w dawce 1/700 typowej dobowej dawki doustnej moksyfloksacyny, a lek immunosupresyjny cyklosporyna (Restasis®) jest podawany w dawce 1/400 typowej dobowej dawki doustnej cyklosporyny.

Dipirydamol wykazał również, że posiada efekty, które są potencjalnie dość istotne dla pterygii. Jednym z tych efektów jest aktywność przeciwzapalna. W jednym z ostatnich badań przypisano jego działanie przeciwzapalne tłumieniu ekspresji MMP-9 wywołanej przez TNF-α i PMA oraz interferencji z sygnalizacją NF-β i aktywacją p38 MAPK. Ponadto, posiada właściwości przeciwnowotworowe, a dodatkowo stwierdzono, że posiada właściwości przeciwwirusowe, które mogłyby odnieść się do teoretycznego związku między HPV spojówki i pterygii.

Doświadczenia na zwierzętach z wykorzystaniem dożylnego podawania dipirydamolu wykazały, że reguluje on przepływ krwi w oku. W badaniach na ludziach, badanie pacjentów z przednią niedokrwienną neuropatią wzrokową, zespołem wazospastycznym, jaskrą lub okluzją żyły środkowej siatkówki z zastosowaniem doustnego dipirydamolu (75 mg TID) wykazało znacznie zwiększone prędkości przepływu krwi dla wszystkich mierzonych naczyń. Dipirydamol był również badany u zwierząt w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Stwierdzono, że systemowe podawanie dipirydamolu u królików przeciwdziała wzrostowi ciśnienia wewnątrzgałkowego i białka płynu wodnistego w komorze przedniej, wytwarzanego przez miejscowe stosowanie prostaglandyny E2.

Właściwości przeciwzapalne, przeciwwirusowe, przeciwproliferacyjne i (w małych dawkach) przeciwutleniające dipirydamolu sprawiają, że jest on nowym potencjalnym kandydatem do zajęcia się pozornie wieloaspektową etiologią pterygii.

Wniosek

Ten raport reprezentuje pierwszy przypadek udanego leczenia zapalnego pterygium i jego częściowej regresji za pomocą niechirurgicznego leczenia wykorzystującego miejscowo dipirydamol. Zastosowanie miejscowego dipirydamolu wymaga dalszych badań w celu wyjaśnienia jego potencjalnej roli w leczeniu pterygium (i pingueculae, ze względu na podobieństwo histologiczne), zwłaszcza w połączeniu z powikłaniami zapalenia i suchości oka.

Oświadczenie o ujawnieniu

Moshe Rogosnitzky ma zgłoszone patenty na dipirydamol w leczeniu suchego oka, owrzodzeń rogówki, pterygii i pingueculae.

Kontakty z autorami

.

Article / Publication Details

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Open Access License: This is an Open Access article licensed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported license (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), applicable to the online version of the article only. Dystrybucja dozwolona wyłącznie w celach niekomercyjnych.
Dawkowanie leku: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby wybór leków i ich dawkowanie przedstawione w tym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak ze względu na trwające badania, zmiany w przepisach rządowych oraz stały dopływ informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na leki, zaleca się czytelnikowi sprawdzenie ulotki dołączonej do opakowania każdego leku pod kątem zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz dodatkowych ostrzeżeń i środków ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecany środek jest lekiem nowym i/lub rzadko stosowanym.
Zrzeczenie się odpowiedzialności: Stwierdzenia, opinie i dane zawarte w tej publikacji są wyłącznie opiniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktora(ów). Pojawienie się reklam lub/i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor(y) zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia osób lub mienia wynikające z jakichkolwiek pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.