By the WoundSource Editors

Reepitelializacja ran jest kluczowym elementem w procesie zamykania ran. Reepitelializacja jest skoordynowanym wieloczynnikowym procesem ogólnoustrojowym, który obejmuje tworzenie nowego nabłonka i przydatków skóry. Proces epitelializacji może zostać zahamowany przez szereg czynników, z których wszystkie muszą zostać usunięte, aby gojenie rany mogło postępować. Powszechne czynniki hamujące to:1

• Nadmiar metaloproteaz macierzy
• Zaburzona sygnalizacja fibroblastów
• Niestabilność ECM
• Zahamowana migracja keratynocytów

Gdy proces reepitelializacji nie powiedzie się, mogą wystąpić negatywne skutki dla rany i pacjenta, takie jak rozwój blizny przerostowej. Łagodzenie nieprawidłowości w procesie gojenia w celu promowania reepitelializacji i poprawy zamknięcia rany jest koniecznością. Rany z upośledzoną reepitelializacją mogą być spowodowane wieloma zmiennymi, takimi jak te wymienione powyżej, a także innymi czynnikami, takimi jak cukrzyca, urazy, oparzenia, infekcje bakteryjne, niedotlenienie tkanek, miejscowe niedokrwienie, wysięk i nadmierny poziom cytokin zapalnych powodujących ciągły stan zapalny. Ciągły stan zapalny może powodować zwiększenie starości komórkowej i zmniejszenie odpowiedzi komórkowej na czynniki wzrostu.2,3

Proces reepitelializacji

Nowy nabłonek
Nowy nabłonek i przydatki skóry aktywują proliferację, migrację i różnicowanie keratynocytów oraz odtwarzanie ochrony podstawowych struktur skóry właściwej. Proces ten pomaga przywrócić barierę naskórkową, aby zapobiec infekcjom i nadmiernej utracie wilgoci.4 Keratynocyty ulegają reepitelializacji dzięki nasilonej migracji i mitozie zlokalizowanej na obrzeżach rany w obrębie naskórka, podczas gdy fibroblasty migrują pod miejscem zranienia w pobliżu rany.5 Kiedy obszar rany zostaje pokryty, zahamowanie kontaktu zatrzymuje migrację, jednocześnie wyzwalając różnicowanie keratynocytów w warstwowe komórki rogowaciejące naskórka.6

Jak dużo wiesz o wspomaganiu gojenia ran? Rozwiąż nasz quiz z 10 pytaniami, aby się dowiedzieć! Kliknij tutaj.

Mezenchymalne komórki macierzyste
Mezenchymalne komórki macierzyste (MSCs) odgrywają istotną rolę w przeciwdziałaniu stanom zapalnym, migracji komórek, proliferacji i różnicowaniu, procesach biologicznych oraz szlakach sygnałowych aktywacji lub hamowania.5 Nadal pozostaje tajemnicą mechanizm i zaangażowanie mezenchymalnych komórek macierzystych (MSCs).

Zaawansowane terapie dla reepitelializacji

Istnieje szereg zaawansowanych terapii, które mogą pomóc w promowaniu reepitelializacji poprzez rozwiązywanie problemów, które spowodowały zahamowanie rozwoju rany w pierwszej kolejności.

Terapie kolagenowe
Zaawansowane produkty do pielęgnacji ran z kolagenem są skuteczne w zapewnianiu rusztowania dla aplikacji egzogennych czynników wzrostu do ran, gdy są stosowane do żywej lub ziarninującej tkanki. Istnieje wiele form kolagenu, takich jak wkładki, arkusze, pasty, roztwory, proszki, cząsteczki i żele. Kolagen może być pozyskiwany z dowolnej tkanki zwierzęcej; jednakże właściwości kolagenu różnią się w zależności od tkanki zwierzęcej, z której jest pozyskiwany. Najczęstszymi źródłami są bydlęca skóra i ścięgna, świńska skóra, jelito i błona śluzowa pęcherza moczowego oraz ogon szczura.7 Pełnej grubości rany badano na modelach świńskich, potwierdzając wpływ implantów macierzy kolagenowej na tworzenie tkanki ziarninowej, obkurczanie się rany i reepitelializację.8

Produkty komórkowe i/lub tkankowe
Produkty komórkowe i/lub tkankowe, znane również jako substytuty skóry, składają się z różnych kombinacji składników komórkowych i acelularnych, z zamiarem stymulowania gospodarza do regeneracji utraconej tkanki, zastępując ranę funkcjonalną skórą pochodzącą od dawców ludzkich i/lub zwierzęcych.9. Terapie komórkowe lub inaczej zwane bioinżynieryjnymi terapiami komórkowymi, dostarczają fibroblastów i keratynocytów w celu wytworzenia źródła czynników wzrostu, cytokin i enzymów promujących regenerację tkanek.10 Istnieje szeroka kategoria produktów naturalnych i syntetycznych wykorzystywanych do tworzenia macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM) do wzrostu tkanek. Produkty te zawierają materiały takie jak kolagen lub poliglaktyna. Produkty acelularne zapewniają macierz zewnątrzkomórkową (ECM), do której mogą migrować komórki i pobudzać regenerację tkanek.11

Inne czynniki sprzyjające reepitelializacji

Niedożywienie polega na niedoborach, nadmiarze lub braku równowagi w przyjmowaniu przez pacjenta energii i składników odżywczych.12 Utrata białka negatywnie wpływa na układ odpornościowy, gojenie się ran, procesy biologiczne i molekularne. Odpowiednia ilość węglowodanów jest niezbędna do migracji fibroblastów podczas fazy proliferacyjnej. Arginina, glutamina, żelazo, cynk, witaminy A, B, C, D i inne mikroelementy są niezbędne dla procesu zapalnego i syntezy kolagenu.13 Rozważ możliwość podawania pacjentom z ranami przewlekłymi wysokobiałkowych, wysokokalorycznych suplementów między posiłkami (30-35kcal/kg masy ciała, 1,2-1,5g białka/kg masy ciała). Można również rozważyć suplementację argininy i mikroskładników odżywczych zgodnie ze wskazaniami.14

Używanie jednej lub więcej metod oczyszczania rany pomaga promować gojenie, zmniejsza ryzyko infekcji i poprawia wyniki gojenia rany. Biologiczne, enzymatyczne, autolityczne, mechaniczne i chirurgiczne metody oczyszczania powinny być uwzględnione w planie opieki nad pacjentem; klinicyści powinni upewnić się, że przy wyborze metody oczyszczania stosują podejście ukierunkowane na pacjenta, ponieważ nie wszystkie metody są odpowiednie dla wszystkich pacjentów. Metody debridementu zapewniają spójność w przygotowaniu łożyska rany i przyspieszają gojenie do reepitelializacji.15

Wniosek

Przewlekłość rany występuje wtedy, gdy normalne przejście kaskady gojenia nie powiodło się, powodując zatrzymanie rany w fazie zapalnej. Struktura i funkcja rany mogą być przywrócone przy użyciu jednego lub więcej sposobów leczenia, takich jak metody usuwania rany i zaawansowane produkty do pielęgnacji ran, zgodnie ze wskazaniami. Czynniki krytyczne, takie jak równowaga bakteryjna, odżywianie i optymalne wilgotne środowisko będą sprzyjać reepitelializacji i gojeniu się ran.

Referencje
1. Anderson K, Hamm RL. Factors that impairment wound healing. J Am Coll Clin Wound Spec. 2012;4(4):84-91.
2. Mulder GD, Vande Berg JS. Cellular senescence and matrix metalloproteinase activity in chronic wounds: relevance to debridement and new technologies. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(1):34-37.
3. Ribeiro J, Pereira T, Amorim I, et al. Terapia komórkowa z użyciem ludzkich MSCs wyizolowanych z galaretki Whartona ze sznura pępowinowego związanych z membraną PVA w leczeniu przewlekłych ran skóry. Int J Med Sci. 2014;11(10):979-987.
4. Krishnaswamy VR, Korrapati PS. Role of dermatopontin in re-epithelialization: implications on keratinocyte migration and proliferation. Scientific Reports. 2014;4:7385.
5. Coulombe PA. Wound epithelialization: accelerating the pace of discovery. J Investig Dermatol. 2003;121(2):219-230.
6. Walter MNM, Wright KT, Fuller HR, MacNeil S, Johnson WEB. Mesenchymal stem cell-conditioned medium accelerates skin wound healing: an in vitro study of fibroblast and keratinocyte scratch assays. Exp Cell Res. 2010;316(7):1271-1281.
7. Badylak SF. Transplant Immunol. 2004; 12:367-377.
8. Collagen based biomaterials for wound healing. Biopolymers. NIH Public Access. Author Manuscript. 2014; 101(8): 821-833. Doi: 10.1002/bip.22486
9. Substytuty skóry w leczeniu ran przewlekłych. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2018. Updated 2019. https://effectivehealthcare.ahrq.gov/products/skin-substitutes/protocol. Dostęp 20 lutego 2020 r.
10. Savoji H, Godau B, Hassani MS, Akbari M. Substytuty tkanki skórnej oraz ocena i badanie ryzyka biomateriałów. Front Bioeng Biotechnol. 2018;6:86.
11. Frykberg RG, Banks J. Challenges in the treatment of chronic wounds. Adv Wound Care (New Rochelle). 2015;4(9):560-82.
12. Niedożywienie. Światowa Organizacja Zdrowia. 2018. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition. Dostęp 21 lutego 2020.
13. Barchitta M, Maugeri A, Favara G, San Lio RM, Evola G, et al. Nutrition and Wound Healing: An Overview Focusing on the Beneficial Effects of Curcumin. Int J Mol Sci. 2019; 20(5): 1119. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6429075/ Accessed February 21, 2020.
14. Van Anholt, R., L. Sobotka, E. Meijer, et al. Specific nutritional support accelerates pressure ulcer healing and reduces wound care intensity in non-malnourished patients. Nutrition 2010;26(9):867-72.
15. Leaper D. Ostra technika oczyszczania rany. World Wide Wounds. 2002. http://www.worldwidewounds.com/2002/december/Leaper/Sharp-Debridement.html. Dostęp 21 lutego 2020.

.