Introduction

Urazy pęcherza moczowego występują do 10% urazów jamy brzusznej i mogą być związane ze znaczną chorobowością i śmiertelnością (10-22%).1,2 Urazy pęcherza moczowego mogą być spowodowane w szczególności urazami tępymi lub penetrującymi oraz urazami jatrogennymi podczas operacji. Cystografia może być wykonana w celu zdiagnozowania obecności i stopnia uszkodzenia pęcherza moczowego, co w konsekwencji pozwoli określić, czy konieczne jest leczenie zachowawcze, czy też interwencja chirurgiczna. Ten przegląd obejmuje etiologię, prezentację, ocenę i postępowanie w urazach pęcherza moczowego.

Etiologia

Pęcherz moczowy jest narządem położonym pozaotrzewnowo, chronionym przez kość łonową. U mężczyzn znajduje się on nad i przed gruczołem krokowym, natomiast u kobiet leży przed macicą. Nad i za pęcherzem moczowym znajduje się otrzewna, warstwa błoniasta, która wyznacza granice jamy brzusznej. Uszkodzenia pęcherza moczowego można zatem podzielić na zewnątrzotrzewnowe (EP), wewnątrzotrzewnowe (IP) lub łączone EP i IP; stanowią one odpowiednio 63%, 32% i 4% przypadków.3 Inna forma uszkodzenia pęcherza moczowego, podtyp śródmiąższowy, jest rzadka i polega na niecałkowitym przerwaniu ciągłości ściany pęcherza moczowego bez wynaczynienia moczu. Stosunek urazów EP i IP może się różnić w zależności od położenia geograficznego i mechanizmu urazu. 2,4 W jednym z badań z Afryki Południowej urazy IP były częstsze i stanowiły 60% urazów pęcherza, podczas gdy urazy EP stanowiły 22%. Może to wynikać z faktu, że urazy penetrujące były częstsze (65%) niż urazy tępe (22%) w odpowiednich ośrodkach urazowych.4 W innej instytucji oceniano serię ran postrzałowych dolnych dróg moczowych i stwierdzono, że 72% pacjentów doznało urazu pęcherza moczowego, a 80% miało współistniejący uraz przewodu pokarmowego, co dodatkowo dowodzi, że urazy penetrujące są obarczone ryzykiem urazu IP. 5

Urazy tępe stanowią 60-85%, podczas gdy urazy penetrujące stanowią 15-51% urazów pęcherza moczowego.2,3,5,6,7 Tępe urazy jamy brzusznej są najczęściej wynikiem wypadków samochodowych, podczas gdy urazy penetrujące są często wynikiem ran kłutych lub postrzałowych (GSW). Rany postrzałowe są przyczyną większości penetrujących urazów pęcherza moczowego w porównaniu z ranami kłutymi (80% w porównaniu z 20%) w Stanach Zjednoczonych.8 Rany postrzałowe to urazy o dużej prędkości, które mogą przebiegać w nieprzewidywalny sposób i powodować efekt podmuchu, który powoduje większe uszkodzenie otaczających tkanek. Rany kłute przebiegają w bardziej przewidywalny sposób, ograniczony do bezpośredniej trajektorii obiektu.

Zaproponowano kilka mechanizmów tępego urazu pęcherza moczowego. Bezpośrednie uderzenie w brzuch może spowodować „rozerwanie” kopuły, najsłabszej części pęcherza. Wypełniony pęcherz jest bardziej podatny na pęknięcie, ponieważ kopuła unosi się do jamy brzusznej, eliminując ochronę zapewnianą przez kościstą miednicę i narządy miednicy. Prowadzi to do urazu pęcherza i wynaczynienia moczu do jamy otrzewnej, co niesie ze sobą ryzyko zapalenia otrzewnej, chemicznego niedrożności jelit, sepsy, a nawet śmierci. Chociaż towarzyszące urazy miednicy nie są rzadkie w urazach IP, do 25% nie ma towarzyszących urazów miednicy.9

Urazy pęcherza moczowego są często związane z towarzyszącymi złamaniami miednicy w 85-100% przypadków.8-10 Urazy te mogą powodować pęknięcie EP, gdzie mocz może wyciekać do przestrzeni okołopęcherzowej otaczającej pęcherz, ale nie przedostaje się do jamy otrzewnej. W wyniku przerwania pierścienia miednicy może powstać siła ścinająca, przerywająca więzadła utrzymujące ścianę pęcherza do podstawy miednicy lub siła przeciwstawna, która powoduje uraz rozrywający, skierowany w stronę przeciwną do miejsca złamania miednicy. W 65% przypadków uszkodzenie pęcherza moczowego znajduje się naprzeciwko miejsca złamania.11 Ponadto fragmenty kostne ze złamania miednicy mogą również bezpośrednio uszkodzić powierzchnię pęcherza moczowego.

Inne urazy towarzyszące urazom pęcherza moczowego obejmują złamania kości długich, urazy ośrodkowego układu nerwowego i klatki piersiowej, a także inne urazy wewnątrzbrzuszne.8,10 Wysoka śmiertelność obserwowana w przypadku urazów pęcherza moczowego wynika raczej z innych towarzyszących urazów niż z samego urazu pęcherza.12 Narządy sąsiadujące z pęcherzem moczowym są również narażone na ryzyko urazu. Penetrujący uraz pęcherza moczowego może być związany z równoczesnym urazem odbytnicy nawet u 38% chorych, co może prowadzić do większej zachorowalności z powodu zanieczyszczenia treści jelitowej i możliwej posocznicy.2

Samodzielne urazy pęcherza moczowego są rzadkie, a większość z nich jest wtórna do przyczyn jatrogennych.1 Jatrogenne urazy pęcherza moczowego są najczęstsze w chirurgii ginekologicznej i urologicznej, ze względu na bliskość struktur w miednicy, ale mogą również wystąpić w chirurgii ogólnej i ortopedycznej. Procedury związane z największą częstością występowania urazów pęcherza moczowego obejmują histerektomie pochwowe (0,4-6,3%), zakładanie pętli moczowodowych lub retropubicznych (6-50%) oraz przezcewkową resekcję pęcherza moczowego (3,5-58%).13

Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgii Urazowej (AAST) opracowało Skalę Urazów Narządów (Organ Injury Scale), aby zapewnić wspólny język ułatwiający podejmowanie decyzji klinicznych i prowadzenie badań. Jest ona oparta na stopniu zaburzenia anatomicznego, gdzie stopień I jest łagodny, a stopień V śmiertelny. Uszkodzenie pęcherza moczowego jest klasyfikowane jako stłuczenie lub częściowe uszkodzenie (stopień I) do całkowitego uszkodzenia (stopnie II-V) (Tabela 1). 14 Urazy stopnia I, stłuczenia ściany pęcherza i rany częściowej grubości, mogą prowadzić do samoograniczającego się tworzenia krwiaków śródściennych.12 Te drobne urazy są najczęstsze i stanowią jedną trzecią wszystkich przypadków urazów pęcherza moczowego. 11 Urazy EP są stopnia II ( <2 cm) lub stopnia III (≥2 cm). Urazy IP są stopnia III ( <2 cm) lub stopnia IV (≥2 cm). Urazy pęcherza moczowego mogą sięgać do szyi pęcherza i obejmować ujścia moczowodów lub trigon (stopień V). 15 Wykrycie tych urazów jest niezbędne, ponieważ nierozpoznany uraz szyi pęcherza może powodować nietrzymanie moczu lub wymagać bardziej złożonej naprawy, tj. reimplantacji moczowodu, w przypadku urazu otworu moczowodowego.

Prezentacja kliniczna

Szybkie rozpoznanie urazu pęcherza moczowego może zapobiec poważnym powikłaniom związanym z wyciekiem moczu, do których należą: sepsa, zapalenie otrzewnej, ropień, guz moczowodu, przetoki i zaburzenia elektrolitowe w wyniku reabsorpcji.12 Wykazano, że zachorowalność i śmiertelność z powodu urazów pęcherza moczowego koreluje z oceną ciężkości urazu >15, skurczowym ciśnieniem krwi <90 mmHg i współistniejącymi złamaniami miednicy.2 Urazy pęcherza moczowego wiążą się również z dłuższym pobytem w szpitalu i niosą ze sobą znaczne ryzyko zachorowalności oraz potencjalnie zwiększone koszty opieki.9

Krwinkomocz, obserwowany w 67-95% przypadków, jest najbardziej klasycznym objawem związanym z urazem pęcherza moczowego.14,15 Krwiomocz mikroskopowy może występować w 5% przypadków.16 Inne objawy, takie jak mechanizm urazu, towarzyszące złamanie miednicy, tkliwość nadłonowa, małe wydalanie moczu, trudności w oddawaniu moczu, podwyższone stężenie kreatyniny, krwiak w jamie brzusznej, obrzęk krocza i górnej części ud oraz wstrząs powinny podnieść wskaźnik podejrzenia urazu pęcherza moczowego.17,18 W przypadku urazów penetrujących, szczególnie GSW, rany wlotowe i wylotowe w podbrzuszu, kroczu i pośladkach mogą być widoczne i powinny być prześledzone.13

Jatrogenne urazy pęcherza moczowego podczas operacji mogą objawiać się przejrzystym płynem lub pojawieniem się cewnika moczowodowego w polu operacyjnym, krwią lub gazem w worku do drenażu moczu, tkanką tłuszczową lub jelitami widocznymi na cystografii, słabym powrotem płynu do irygacji pęcherza moczowego oraz niemożnością oddania moczu lub odwrotnie – rozdęciem brzucha.8 Powinno to skłonić do konsultacji urologicznej. 19

Choć izolowane urazy pęcherza są rzadkie, czynniki ryzyka obejmują młody wiek, płeć męską, upojenie alkoholowe i urazy.20 Alkohol powoduje rozciągnięcie pęcherza i zwiększa ryzyko tępych urazów spowodowanych wypadkami samochodowymi. Izolowane urazy pęcherza moczowego mogą być opóźnione w prezentacji i diagnostyce, czasami do pięciu dni, co powoduje zwiększenie stężenia azotu mocznikowego i kreatyniny we krwi poprzez reabsorpcję w otrzewnej.20 Dlatego należy zachować wysoki wskaźnik podejrzliwości w izbie przyjęć u pacjentów zgłaszających się z czynnikami ryzyka wymienionymi wcześniej.

Ocena kliniczna

Pacjenci urazowi powinni być poddani ocenie zgodnie z protokołem Advanced Trauma Life Support opracowanym przez American College of Surgeons. Pacjenci niestabilni hemodynamicznie nie powinni być poddawani ostrej ocenie urazu pęcherza moczowego, ale raczej powinni być kierowani do natychmiastowej eksploracji chirurgicznej.21 Krwiomocz brutto w przebiegu złamania miednicy jest bezwzględnym wskazaniem do wykonania cystografii, ponieważ uszkodzenie pęcherza moczowego występuje w 29% takich przypadków.16,20 Krwiomocz brutto odnosi się do widocznej krwi z dróg moczowych, podczas gdy krwiomocz mikroskopowy można wykryć jedynie w badaniu moczu. Krwiomocz brutto bez złamań miednicy i krwiomocz mikroskopowy ze złamaniami miednicy są względnymi wskazaniami do wykonania cystografii, jeśli istnieje podejrzenie kliniczne. Podejrzenie kliniczne może obejmować mechanizm urazu, diastazę spojenia łonowego, przemieszczenie złamania pierścienia obturatora >1 cm, urazy penetrujące z trajektorią miednicy, niemożność oddania moczu, małe wydalanie moczu, zwiększone stężenie azotu mocznikowego lub kreatyniny we krwi, rozdęcie brzucha, ból w nadbrzuszu lub wodobrzusze widoczne w badaniach obrazowych. U niewielkiej liczby chorych ze złamaniami miednicy (0,6-5%) wystąpi mikroskopowy krwiomocz; jednakże mikroskopowy krwiomocz jest ogólnie słabym wskaźnikiem uszkodzenia pęcherza moczowego.16,22,23 W badaniu przeprowadzonym przez Brewera i wsp. spośród 214 chorych, u których wykonano cystografię z powodu mikroskopowego krwiomoczu, u żadnego nie stwierdzono uszkodzenia pęcherza moczowego.24 Dlatego też nie zaleca się wykonywania cystografii tylko z powodu obecności złamania miednicy lub mikroskopowego krwiomoczu.25

Choć cystografia rentgenowska była tradycyjnie stosowana do oceny uszkodzeń pęcherza moczowego, większość ośrodków skłania się ku cystografii tomografii komputerowej (CT) ze względu na większą wygodę i szybki czas wykonania.9 Cystografia CT jest szczególnie korzystna, gdy obrazowania wymagają inne narządy jamy brzusznej, ponieważ umożliwia wykrycie wielu uszkodzeń, w tym źródła krwiomoczu. Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU) zaleca stosowanie cystografii TK w kontekście innych możliwych urazów jamy brzusznej, natomiast wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego (AUA) nie odnoszą się konkretnie do stosowania TK w porównaniu z RTG.

Zarówno w przypadku cystografii TK, jak i RTG kontrast jest wprowadzany do pęcherza moczowego w sposób wsteczny poprzez grawitacyjne wypełnienie przez cewnik. Pęcherz moczowy jest zwykle wypełniany co najmniej 300 mL materiału kontrastowego. Cystografia rentgenowska wymaga minimum filmu zwykłego, filmu pełnego wypełnienia i filmu po drenażu. Film po drenażu jest wykorzystywany do identyfikacji uszkodzenia tylnej części pęcherza, które może być zamaskowane przez pęcherz wypełniony kontrastem. Skośne zdjęcia rentgenowskie mogą być również użyte do pomocy w określeniu lokalizacji uszkodzenia pęcherza. Dla porównania, w cystografii TK nie jest wymagany film po drenażu, ponieważ trójwymiarowa rekonstrukcja pozwala na obwodową ocenę pęcherza i lokalizację uszkodzenia.26

Cystografia TK jest równie skuteczna jak cystografia wsteczna w rozpoznawaniu pęknięcia pęcherza z podobną swoistością i czułością.24,25,27 Ponadto w jednym z badań wykazano, że wyniki cystografii TK odpowiadają wynikom po operacyjnej eksploracji urazów pęcherza moczowego w 82% przypadków, a czułość i swoistość wykrywania pęknięcia pęcherza moczowego wynosiły odpowiednio 95% i 100%.28 W porównaniu z cystografią rentgenowską tomografia TK jest droższa i wiąże się z większym napromieniowaniem. Tomografia komputerowa trwa jednak krócej i obejmuje więcej szczegółów otaczających struktur miednicy. Chociaż obie metody są równie skuteczne w wykrywaniu pęknięcia pęcherza moczowego, oczekujemy, że tendencja będzie się utrzymywać w kierunku cystografii TK.

Materiał kontrastowy poza pęcherzem jest wskaźnikiem uszkodzenia pęcherza (Rycina 1). W pęknięciach IP materiał kontrastowy może wynaczyniać się do rynienek paracolowych i zarysów pętli jelit. W pęknięciach EP materiał kontrastowy widoczny jest w przestrzeni zaotrzewnowej, przednich przestrzeniach otrzewnowych oraz pomiędzy powierzchownymi warstwami tkanek miękkich ud.29 I odwrotnie, w przypadku stłuczenia pęcherza lub śródmiąższowego uszkodzenia pęcherza nie dochodzi do wynaczynienia kontrastu poza pęcherz. Stłuczenia wyglądają normalnie na cystografii, podczas gdy uszkodzenia śródmiąższowe mogą być prezentowane jako krwiak śródścienny.11

W przypadku śródoperacyjnego uszkodzenia pęcherza moczowego wytyczne EAU zalecają zastosowanie cystoskopii do oceny podejrzenia uszkodzenia pęcherza moczowego. Alternatywnie, u pacjentów poddawanych operacjom wewnątrzbrzusznym, można wypełnić cewnik moczowodowy, podczas gdy brzuch jest kontrolowany pod kątem wynaczynienia płynu z pęcherza. Chociaż rutynowa cystoskopia po zabiegach ginekologicznych lub urologicznych jest kontrowersyjna, jest ona uzasadniona w przypadku podejrzenia uszkodzenia pęcherza moczowego po histerektomii, operacjach slingowych (zwłaszcza drogą retropubiczną) lub zabiegach z użyciem siatki przezpochwowej.13 Jest to ważne, ponieważ urazy pęcherza moczowego mogą zostać przeoczone. W jednym z badań 67% urazów pęcherza moczowego podczas histerektomii wykryto dopiero po cystoskopii.30

Postępowanie

Stłuczenie pęcherza moczowego jest rozpoznaniem wykluczającym u pacjentów zgłaszających się z krwiomoczem w następstwie tępego urazu, dla którego nie znaleziono uchwytnej przyczyny. Stłuczenia nie wymagają leczenia, chyba że występuje znaczny krwotok, w przypadku którego można zastosować cewnik z dużym otworem do drenażu i nawadniania, jeśli jest to konieczne.11 Śródmiąższowe urazy pęcherza moczowego można leczyć, stosując długotrwały odpoczynek pęcherza z cewnikiem moczowodowym, a powtórny cystogram nie jest konieczny.11

Chirurgiczne postępowanie w przypadku urazu pęcherza moczowego jest uzasadnione w przypadku urazów IP, ponieważ niosą one ze sobą ryzyko sepsy, są zwykle większymi urazami i wiążą się z większym ryzykiem zachorowalności i śmiertelności w porównaniu z urazami EP.12 Urazy IP wymagają zatem eksploracji chirurgicznej, którą zwykle wykonuje się przez dolne nacięcie linii pośrodkowej lub nacięcie Pfannenstiela. Rana powinna być zaszyta w jednej lub dwóch warstwach wchłanialnym szwem bieżącym. Po naprawieniu uszkodzenia pęcherza moczowego można sprawdzić jego zamknięcie poprzez wsteczne wypełnienie pęcherza moczowego przez cewnik moczowodowy. Ponadto, użycie barwnego środka, takiego jak błękit metylenowy, może pomóc w identyfikacji nieszczelności podczas wypełniania pęcherza. Można również założyć dren brzuszny w celu oceny pooperacyjnych wycieków moczu. Nie ma aktualnych wytycznych dotyczących optymalnego czasu założenia cewnika po naprawie pęcherza, ale donoszono o 7-14 dniach i jest to powszechnie stosowane3 Wytyczne AUA zalecają, aby po naprawie pęcherza nie używać cewników nadłonowych, ponieważ w większości przypadków wystarczające są cewniki moczowodowe. 22 W rzeczywistości drenaż za pomocą cewników moczowodowych wiąże się z krótszym pobytem w szpitalu i mniejszą chorobowością w porównaniu z łącznym drenażem za pomocą cewników nadłonowych i moczowodowych.31

UrazyEP są zwykle leczone zachowawczo, z drenażem pęcherza przez cewnik, po którym wykonuje się cystogram w celu potwierdzenia wygojenia urazu. W badaniu przeprowadzonym przez Johnsen i wsp. cystogram ujawnił utrzymywanie się wynaczynienia u co najmniej 18% pacjentów z urazami EP leczonych za pomocą cewników, co sugeruje, że potwierdzająca cystografia może być nadal przydatna.32 Większość pęknięć goi się do trzech tygodni; jeśli uraz nie zagoi się do czterech tygodni, wytyczne AUA zalecają naprawę chirurgiczną.12 Wytyczne te zalecają również operację w przypadku urazów pęcherza moczowego w EP, gdy występuje uporczywy krwiomocz, towarzyszący uraz narządów miednicy, obecność ciał obcych lub wystających kości w pęcherzu, utrzymujący się wyciek moczu i uraz penetrujący.22 Inne wskazania mogą obejmować współistniejące uszkodzenia pochwy lub odbytnicy, niedostateczny drenaż przez cewniki moczowodowe, urazy szyi pęcherza moczowego i wewnętrzne unieruchomienie złamań miednicy.33 Wykazano również, że równoczesna cystorrhafia podczas interwencji chirurgicznej z powodu innych urazów jamy brzusznej zmniejsza liczbę powikłań urologicznych, czas pobytu na intensywnej terapii i całkowity pobyt w szpitalu.34 Podobnie wytyczne EAU zalecają równoczesną cystorrhafię podczas laparotomii w celu zmniejszenia powikłań infekcyjnych.13

.