Discussion

Lateral and medial epicondylitis are often treated with conservative measures, such as rest, medication, immobilization, physical therapy, and local steroid injection. Niestety, odsetek zabiegów chirurgicznych w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego waha się od 0 do 22% (7,9,16-18,28). Uważa się, że dobór pacjenta i technika operacyjna są dwoma ważnymi elementami pozwalającymi na uzyskanie zadowalających wyników. Zapalenie nadkłykcia bocznego ma wiele możliwych przyczyn i wiele opcji leczenia chirurgicznego. Otwarte uwolnienie ECRB, przezskórna tenotomia extensorowa i artroskopowe uwolnienie ECRB są obecnie najbardziej preferowanymi procedurami z odsetkiem powodzenia 80-97% (19,20). Najlepszy sposób leczenia chirurgicznego nie jest znany. Ograniczenia otwartego uwolnienia ECRB obejmują opóźniony powrót do pracy i aktywności sportowej z powodu wydłużonego czasu rekonwalescencji pooperacyjnej, ryzyko tylno-bocznej niestabilności łokcia z powodu uszkodzeń kompleksu więzadeł pobocznych oraz powstawanie nerwiaków po operacji (21). Przezskórna tenotomia extensorowa może być odpowiedzią na niedociągnięcia otwartej ECRB. Jednakże zwiększa ona również ryzyko nawrotu choroby z powodu niepełnego usunięcia zmiany oraz zaburza równoczesne leczenie zmiany wewnątrzstawowej z powodu ograniczonej wizualizacji wnętrza stawu. W odniesieniu do artroskopowego uwolnienia ECRB, trudno jest zaszyć pękniętą ECRB, aby uniknąć ryzyka uszkodzenia więzadła pobocznego bocznego podczas debridementu, a także opanować technikę operacyjną w krótkim czasie (22).

Nasze badanie opisuje typową grupę pacjentów, w trzeciej lub czwartej dekadzie życia, z długotrwałymi objawami niereagującymi na nieoperacyjne metody leczenia. Wyniki tego badania są zachęcające. 95,8% pacjentów osiągnęło łokieć całkowicie wolny od bólu w końcowej obserwacji. W badaniu wzięło udział 24 pacjentów (9 mężczyzn i 15 kobiet). Całkowita ocena PRTEE poprawiła się z 68,7 do 15,8 punktów. Skala bólu VAS poprawiła się z wartości średniej 7,2 przed operacją do 3,5 po operacji. Pannier i Masquelet również przedstawili badanie dotyczące proksymalnego uwolnienia ECRB. W swojej technice operacyjnej zastosowali głęboką aponeurotomię powierzchownej głowy mięśnia nadgrzebieniowego; u niektórych pacjentów wykonano również aponeurotomię wspólnego prostownika palców. Odnotowali 78% doskonałych i dobrych wyników (23). Leppilahti i wsp. porównali technikę przezskórną z referencyjną techniką otwartą w 2004 roku. Porównali grupę 22 pacjentów, u których zastosowano technikę otwartą i 23 pacjentów, u których wykonano zabieg techniką przezskórną. Stwierdzili bardziej zadowalające wyniki w grupie przezskórnej, z lepszą punktacją w skali Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). Pacjenci wrócili do pracy po 2 tygodniach w grupie leczonej przezskórnie w porównaniu z 15 tygodniami w grupie leczonej metodą otwartą. Satysfakcja pacjenta była lepsza w grupie pacjentów leczonych przezskórnie (24). Byung-ki cho i wsp. przedstawili wyniki mini-otwartego zabiegu resekcji mięśnia w znieczuleniu miejscowym w przypadku zapalenia nadkłykcia bocznego i przyśrodkowego. Średnia przedoperacyjna ocena bólu w skali VAS wynosiła 5,36 podczas odpoczynku, 6,44 podczas codziennych czynności i 8,2 podczas uprawiania sportu lub wykonywania pracy zawodowej. Po operacji, punktacja VAS uległa znaczącej poprawie (P<0,01); 0,3 podczas odpoczynku, 1,46 podczas codziennych czynności i 2,21 podczas aktywności sportowej lub zawodowej. Przedoperacyjna punktacja Roles & Maudsley była akceptowalna w 6 przypadkach i słaba w 36 przypadkach, która po operacji została zmieniona na doskonałą w 23 przypadkach, dobrą w 16 przypadkach i akceptowalną w 3 przypadkach. Zgodnie z systemem klasyfikacji Nirschl & Pettrone, 23 przypadki były doskonałe, 18 przypadków było dobrych, a pozostały 1 przypadek był uczciwy. W sumie w 41 przypadkach (97,6%) uzyskano zadowalające wyniki (25).

Bernardo Barcellos Tterra i wsp. opisali artroskopowe leczenie przewlekłego zapalenia nadkłykcia bocznego, technika polegała na wycięciu torebki stawowej bocznej, debridement patologicznej tkanki ścięgna ECRB i dekortykacji nadkłykcia bocznego. Średnia ocena funkcjonalna łokcia Mayo po operacji wynosiła 95 (zakres od 90 do 100). Średnia wartość wskaźnika bólu VAS poprawiła się z 9,2 przed operacją do 0,64 po operacji. W skali Nirschla chorzy prezentowali poprawę z wartości średniej 6,5 przed operacją do około 1. Stwierdzono istotne różnice między stanem przed i po operacji dla trzech zastosowanych skal funkcjonalnych (P<0,01). Nie zaobserwowano korelacji przy użyciu testu Spearmana pomiędzy wynikami a wiekiem, płcią, czasem trwania objawów przed operacją lub mechanizmem urazu (P>0,05) (26). Peart i wsp. porównali technikę artroskopowego uwolnienia z techniką otwartą. W ich badaniu 54 pacjentów poddano otwartemu uwolnieniu ścięgna ECRB, a 33 pacjentów operowano artroskopowo. Spośród 75 badanych pacjentów nie stwierdzono istotnej różnicy w wynikach funkcjonalnych pomiędzy obiema grupami. Jednakże pacjenci w grupie artroskopowej mogli wcześniej wrócić do pracy i mieli mniej towarzyszących zabiegów pooperacyjnych (27).

Ograniczeniem tego badania było to, że nie dokonano analizy opartej na porównaniu z innymi metodami znieczulenia i technikami chirurgicznymi. Takie porównanie powinno być przeprowadzone w dalszych badaniach.

24 łokcie z zapaleniem nadkłykcia bocznego, które nie reagowały na długotrwałe leczenie zachowawcze, były skutecznie leczone techniką minimalnego nacięcia w znieczuleniu ogólnym. Ogólnie rzecz biorąc, uważa się, że procedura ta stanowi skuteczną opcję leczenia, która skraca czas i zmniejsza koszty wymagane do leczenia zachowawczego oraz sprzyja szybkiemu powrotowi do pracy. Ponadto, jest to stosunkowo prosta procedura, dająca dobre wyniki u pacjentów z przewlekłym łokciem tenisisty, z niską zachorowalnością i wczesnym powrotem do zdrowia.