DISCUSSION

Witamin C deficiency is a rare disease in the US population, with a point prevalence of 3.6 % according to National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), which measured vitamin C levels in a multistage stratified sample of the U.S. population aged 6 to 150 years.1. Pozorny niedobór witaminy C występuje po 60-90 dniach spożywania diety całkowicie pozbawionej witaminy C.2,3 Chociaż pozorny niedobór witaminy C jest rzadki, niedobór utajony, niedobór witaminy C bez jawnych objawów fizycznych jest uważany za bardziej powszechny, ale często pozostaje nierozpoznany z powodu niejasnych objawów i oznak.4

Warfaryna wykazuje swoje działanie poprzez hamowanie reduktazy epoksydowej witaminy K, enzymu niezbędnego w metabolizmie witaminy K.5 Pacjenci przyjmujący warfarynę są instruowani, aby ograniczyć spożycie pokarmów, które dostarczają więcej niż 60% dziennej wartości witaminy K. Otrzymują oni tabele z pokarmami, które należą do tej kategorii, aby utrzymać INR w pożądanym zakresie. Jest to dość skomplikowana porada. W 2011 roku Narodowy Instytut Zdrowia zmienił zalecenia żywieniowe dla pacjentów przyjmujących warfarynę, aby po prostu utrzymywać stałe spożycie pokarmów bogatych w witaminę K w swojej diecie.6 Przed wprowadzeniem nowych zaleceń niektórzy pacjenci całkowicie unikali pokarmów zawierających witaminę K, co narażało ich na ryzyko niedoborów wielu witamin, biorąc pod uwagę jednoczesne ograniczenie innych składników odżywczych obecnych w pokarmach bogatych w witaminę K. Tabela 1 zawiera listę produktów spożywczych, w których wykazano zawartość zarówno witaminy C, jak i witaminy K.7

Nasza pacjentka ma kilka innych czynników ryzyka niedoboru witaminy C, w tym wiek, nowotwór złośliwy i niedobór żelaza. Zalecane spożycie (Recommended Dietary Allowance, RDA) witaminy C u niepalących, nieciężarnych i niebędących w okresie laktacji kobiet w wieku powyżej 19 lat wynosi 75 mg.8

Dane NHANES 2007-2008 pokazują, że wśród amerykańskich mężczyzn w wieku powyżej 20 lat średnie spożycie witaminy C wynosi 91,3 mg, natomiast u kobiet w wieku powyżej 20 lat średnie spożycie jest niższe i wynosi 77,9 mg, czyli tylko 2,9 mg powyżej RDA.9 Najniższe średnie spożycie witaminy C mają nastoletnie kobiety (73,8 mg), następnie kobiety w wieku przedszkolnym (75,4 mg) i kobiety po sześćdziesiątce (75,6 mg). W 10-letnich badaniach w grupie zdrowych, starzejących się osób starszych we Włoszech niedobór witaminy C wzrósł z 3% do 6% u mężczyzn i z 2,3 do 4,5% u kobiet. Autorzy konkludują, że pomimo odpowiedniego wyglądu zdrowia, dobrego stanu funkcjonalnego i odpowiedniego spożycia kalorii, znaczna część zdrowych starzejących się osób starszych ma niedobór kilku niezbędnych witamin, w tym witaminy C. Autorzy zalecają obecnie suplementację wielowitaminową nawet u zdrowych osób starszych w celu ochrony przed niedoborami żywieniowymi.10

Niskie stężenia witaminy C w osoczu występują również u osób z chorobą nowotworową.11Badanie przeprowadzone na 50 pacjentach z zaawansowanym rakiem przebywających w hospicjum wykazało u 30% niedobór witaminy C, co koreluje ze spożyciem witaminy C w diecie i markerami odpowiedzi zapalnej.13 Inne badania potwierdzają związek niskiego stężenia witaminy C w osoczu z podwyższeniem markerów stanu zapalnego, takich jak białko C-reaktywne (CRP).14 Witamina C jest donorem elektronów o wysokim stężeniu wewnątrz leukocytów, gdzie wymiata reaktywne formy tlenu w odpowiedzi na czynniki infekcyjne i zapalne.3 Uważa się, że witamina C ma działanie przeciwzapalne ze względu na korelację jej niedoboru z podwyższeniem markerów stanu zapalnego, ale dokładny mechanizm nie jest jasny.15 W innym badaniu 57 pacjentów z rakiem z odpowiednim dziennym spożyciem, ale niskim poziomem witaminy C w surowicy, zaproponowano zwiększone wykorzystanie witaminy C, na przykład do zmiatania nadtlenków lipidów, a także sekwestrację witaminy C przez komórki nowotworowe jako możliwe przyczyny niedoboru.16 Chociaż historia naszego pacjenta z wczesnym gruczolakorakiem piersi i rakiem brodawkowatym tarczycy może być uważana za czynniki ryzyka, jej nowotwory zostały pomyślnie wyleczone 8 lat temu i mało prawdopodobne, aby przyczyniły się do jej obecnego niedoboru witaminy C.

Ostatecznym czynnikiem ryzyka niedoboru witaminy C u naszego pacjenta jest niedobór żelaza. Zdiagnozowano u niej niedokrwistość z niedoboru żelaza potwierdzoną biopsją szpiku kostnego. Badanie przewodu pokarmowego wykazało jedynie kilka łagodnych polipów jelita grubego, hemoroidy i zapalenie błony śluzowej żołądka. Wchłanianie jelitowe witaminy C jest regulowane przez co najmniej jeden specyficzny, zależny od dawki, aktywny transporter.3,8 Ostatnio odkryto, że żelazo jest ważne dla wchłaniania kwasu askorbinowego, ponieważ żelazo zwiększa ekspresję zależnego od sodu transportera witaminy C 1 (SVCT1) w ludzkich komórkach jelitowych Caco-2. Niedobór żelaza może prowadzić do zmniejszenia ekspresji SVCT1, a zatem może być czynnikiem ryzyka rozwoju niedoboru witaminy C.17

.