Dear Editor,

Athough epidemic, vitamin D deficiency is still under-diagnosed. W 30% pacjentów może przedstawić jako proksymalne osłabienie mięśni przed biochemicznych objawów niedoboru witaminy D pojawiają się prowadzi do niepotrzebnego badania pracy up. Tak więc u osób z grupy ryzyka powinien być zachowany jako jeden z diagnoz różnicowych dla osłabienia mięśni, jak warunek jest odwracalny i łatwo leczone z witaminy D i suplementacji wapnia.

33-letnia czarna kobieta, został skierowany do naszego szpitala z powodu podwyższonego kinazy kreatynowej. W ciągu ostatnich kilku miesięcy miała trudności z podnoszeniem się z krzesła. Skarżyła się również na uogólnione bóle i dolegliwości podczas wykonywania rutynowych czynności. Jest matką czworga dzieci i od niedawna przyjmuje orlistat oraz stosuje dietę odchudzającą. W badaniu fizykalnym masa mięśniowa i napięcie mięśniowe były prawidłowe; siła mięśni wynosiła 3/5 w zginaczach i prostownikach biodra i ramienia. Nie stwierdzono innych deficytów neurologicznych.

Parametry laboratoryjne ujawniły niedokrwistość hipochromiczną mikrocytarną z powodu ciężkiego niedoboru żelaza. witamina B12, testy czynnościowe tarczycy, wskaźnik sedymentacji erytrocytów, stężenie magnezu, potasu i fosforanów w surowicy były prawidłowe. Poszukiwanie zapalenia lub innych przyczyn miopatii było negatywne, co obejmowało badanie autoprzeciwciał, takich jak ANA, czynnik reumatoidalny i przeciwciała przeciwko JO-1. Poziom wapnia zjonizowanego w surowicy był niski, fosfataza alkaliczna prawidłowa, ale poziom hormonu przytarczyc (PTH) granicznie wysoki. Poziom 25-hydroksywitaminy D w surowicy był bardzo niski (4 ng/ml, zakres referencyjny > 30-100). Stężenia kinazy kreatynowej, aldolazy, mioglobiny i dehydrogenazy mleczanowej (LDH) były podwyższone. Elektromiografia była również prawidłowa. Aby wykluczyć zapalenie mięśni, wykonano biopsję mięśnia lewej kości deltoidalnej, która wykazała niespecyficzny minimalny zanik włókien mięśniowych. Biorąc pod uwagę czynniki ryzyka, takie jak przyjmowanie orlistatu, mniejsza ekspozycja na słońce, wysoki pigment melaninowy i uboga dieta, na podstawie wyników badań klinicznych i biochemicznych rozpoznano miopatię proksymalną spowodowaną ciężkim niedoborem witaminy D i rabydomiolizą. Rozpoczęto leczenie farmakologiczne i odstawiono orlistat. Jej wartości biochemiczne surowicy wraz z miopatią proksymalną i tkliwością mięśni poprawiły się podczas obserwacji w ciągu 2 miesięcy.

Tabela 1

Parametry laboratoryjne

(a) Małe skupisko komórek atroficznych (mała strzałka) z kilkoma normalniejszymi miocytami w prawym dolnym rogu. Są one oddzielone przez tłuszcz (×4). (b) Skupione na włóknach zanikowych, które są poszarpane i nieregularne (mała biała strzałka). Jeden miocyt (mała czarna strzałka) jest bardziej normalny z geometrycznym zarysem i litą cytoplazmą (×10). (c) Barwienie NADH (Nicotinamide Adenine Dinucleotide) pokazuje kilka komórek o znacznie ciemniejszym zabarwieniu niż ich sąsiedzi, które są również małe w porównaniu z nimi. Są to komórki atroficzne. Nie ma komórek zapalnych

Niedobór witaminy D jest definiowany jako poziom 25-hydroksywitaminy D poniżej 20 ng/ml, a poziom pomiędzy 21 ng a 29 ng/ml jest uważany za względny niedobór. Brak ekspozycji na światło słoneczne, większa zawartość melaniny w skórze, niedobór witaminy D w diecie oraz orlistat doprowadziły do niedoboru witaminy D u naszej pacjentki. Orlistat wpływa na tkankę tłuszczową, jak również zaburza wchłanianie witaminy D. McDuddie wykazał, że średnie stężenie witaminy D było znacząco obniżone w porównaniu z wartością wyjściową po 1 miesiącu stosowania orlistatu, pomimo suplementacji multiwitaminowej zawierającej witaminę D.

W 30% może występować głównie jako miopatia proksymalna. Poziom 25-hydroksywitaminy D w surowicy poniżej 20 ng/ml powoduje zwiększone kołysanie się ciała, a poziom poniżej 10 ng/ml prowadzi do trudności we wstawaniu z krzesła, niemożności wchodzenia po schodach oraz bólu i dyskomfortu spowodowanego wysiłkiem mięśniowym, jak u naszego pacjenta. Clement i wsp. zwrócili uwagę na znaczenie witaminy D u pacjentów ze szpiczakiem mnogim i wykazali, że jest ona powszechna i może powodować uogólniony ból mięśniowo-szkieletowy oraz zwiększać ryzyko upadków u tych pacjentów, jednak często pozostaje nierozpoznana. Ponadto Glucek i wsp. wykazali, że pacjenci hipercholesterolemiczni z niedoborem witaminy D nie tolerują statyn z powodu zapalenia mięśniowo-szkieletowego (myositis-myalgia) w większym stopniu niż populacja ogólna bez niedoboru. Po suplementacji witaminą D, statyny mogą być z powodzeniem ponownie wprowadzone u 90% pacjentów bez nawrotu zapalenia mięśni i mięśni, co odzwierciedla odwracalną interakcję pomiędzy witaminą D i statynami na mięśnie szkieletowe. Podstawą tej hipotezy jest fakt, że mięśnie szkieletowe zawierają receptory witaminy D, które modulują różne czynniki transkrypcyjne w komórkach mięśniowych, pośrednicząc w proliferacji komórek mięśniowych i różnicowaniu w dojrzałe włókna mięśniowe typu II. Ponadto witamina D jest odpowiedzialna za aktywny transport wapnia do siateczki sarkoplazmatycznej niezbędnej do skurczu mięśni sarkomerycznych, co, jak wykazano, odgrywa rolę w utrzymaniu równowagi posturalnej.

Ocena stężenia 25 OHD (25 hydroksywitaminy D) w surowicy jest jedynym wiarygodnym badaniem, ponieważ miopatia kliniczna może być obecna przed wystąpieniem biochemicznych objawów (niski poziom wapnia i podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej) choroby kości. Podwyższenie poziomu kinazy kreatynowej w mięśniach zostało odnotowane u mniejszości pacjentów z osłabieniem mięśni związanym z witaminą D, ale u naszego pacjenta było znacznie podwyższone, wskazując na znaczne uszkodzenie mięśni. Biopsja mięśnia nie jest wskazana, a jeśli jest wykonywana, wykazuje niespecyficzny zanik włókien mięśniowych i brak oznak reakcji zapalnej. Ostatecznym potwierdzeniem diagnozy jest odpowiedź na leczenie. Siła mięśni proksymalnych wyraźnie poprawia się, gdy poziom 25-hydroksywitaminy D wzrasta z 4 ng do 16 ng/ml i nadal się poprawia, gdy poziom wzrasta do ponad 40 ng/ml.

Wnioskujemy, że u pacjentów z osłabieniem mięśni proksymalnych, znalezienie typowej konstelacji zmian biochemicznych powinno ograniczyć dodatkowe kosztowne i inwazyjne badania nerwowo-mięśniowe w poszukiwaniu innych przyczyn dysfunkcji mięśni. U takiego pacjenta uzasadnione jest wczesne podjęcie próby terapeutycznej z witaminą D. Brak obiektywnej poprawy siły mięśni proksymalnych po około miesiącu stosowania odpowiedniej dawki witaminy D wskazuje na potrzebę ponownej oceny diagnozy.

.