Discussion

CES is an uncommon entity, accounting for 2-6% of all lumbar disc herniations . Termin ten opisuje zróżnicowane spektrum objawów i dolegliwości spowodowanych uciskiem korzeni nerwowych w kanale kręgowym odcinka lędźwiowego. Pomimo interwencji chirurgicznej, wyniki leczenia są zróżnicowane. W związku z tym, pojawiła się potrzeba zidentyfikowania zmiennych przedoperacyjnych związanych z lepszymi wynikami pooperacyjnymi. Podobnie jak inni, uważamy, że cele zorientowane na pacjenta stanowią ostateczną ocenę leczenia.

Określenie, kiedy dokładnie CES jest uznawany za obecny, jest trudne, ponieważ rozwijające się analogowe objawy i oznaki nie mogą być łatwo umieszczone w kategorycznych polach. Podobnie jak w poprzednich badaniach, wykazaliśmy, że nadal istnieją opóźnienia w diagnozie, co prawdopodobnie odzwierciedla niepewność diagnostyczną co do tego, co stanowi CES. W zależności od zajętych korzeni nerwowych u pacjenta może występować ból w dolnej części pleców, jednostronna lub obustronna rwa kulszowa, znieczulenie siodła, deficyt czuciowy i/lub ruchowy w kończynach dolnych oraz dowody zaburzeń funkcji trzewnej miednicy objawiające się nietrzymaniem moczu i/lub kału. W obecnym badaniu najbardziej spójne wyniki CES dotyczyły dysfunkcji urologicznej (91%), która obejmowała utratę czucia podczas mikcji, bolesną retencję i nietrzymanie moczu; bólu pleców z rwą kulszową (85%) i zaburzeń czucia krocza (82%). Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że u wszystkich 33 pacjentów występowała dysfunkcja urologiczna i/lub subiektywnie lub obiektywnie rozpoznawalny deficyt czucia w okolicy krocza. Uważamy, że te dwie cechy stanowią najbardziej spójne cechy identyfikujące CES. Obecność którejkolwiek z nich w kontekście klinicznym wymaga pilnej oceny i badań obrazowych.

Pacjenckie miary wyników, takie jak VAS dla bólu i ODI, są głównie używane do pomiaru odpowiedzi na leczenie pomiędzy dwoma ustalonymi punktami czasowymi, zwykle przed i po interwencji. W naszym wieloośrodkowym badaniu ostra postać CES uniemożliwiła pomiar wyników przed interwencją. Jednakże, zmierzyliśmy te wyniki w dwóch punktach czasowych po operacji i nie było statystycznie istotnych różnic pomiędzy wczesną i późną obserwacją dla każdego z mierzonych wyników. Nasze wyniki, podobnie jak inne, wskazują, że utrzymujący się ból pleców, rwa kulszowa i niepełnosprawność są stałym problemem po dekompresji.

Najbardziej niepokojące następstwa CES dotyczą utraty kontroli zwieraczy, która może być uciążliwa społecznie i emocjonalnie. Istnieją mieszane doniesienia na temat powrotu funkcji pęcherza w CES, a niektóre badania donoszą o ogólnie złych wynikach. Badania urodynamiczne sugerują, że nie dochodzi do odzyskania całkowitego paraliżu pęcherza. Co ciekawe, przy braku skurczów wypieracza w takich badaniach, pacjenci mogą zaprzeczać wszelkim objawom, ponieważ mogą być nieświadomi, że są w stanie opróżnić pęcherz poprzez cedzenie i zapobiegać wysiłkowemu nietrzymaniu moczu poprzez regularne oddawanie moczu. W związku z tym, niektóre badania sugerują, że konsekwencje trwałego porażenia mogą być znacznie mniej poważne niż podawali wcześniejsi autorzy. Wyniki naszych badań wskazują, że upośledzenie funkcji urologicznych utrzymuje się, ponieważ mimo że tylko trzech pacjentów zgłosiło potrzebę cewnikowania, 48% pacjentów doświadczało nietrzymania moczu we wczesnym okresie obserwacji. Co ważniejsze, znaczna liczba pacjentów była co najmniej niezadowolona ze swojego wzorca oddawania moczu (11 z 23) we wczesnym okresie obserwacji, bez statystycznie istotnej zmiany we wszystkich wynikach urologicznych pomiędzy kolejnymi badaniami.

W literaturze istnieją kontrowersje dotyczące kwestii czasu wykonania dekompresji chirurgicznej w CES i jej wpływu na wynik leczenia. W retrospektywnym przeglądzie 44 pacjentów z CES, Shapiro zauważył, że grupa z opóźnionym terminem operacji (>48 h) wykazywała istotnie większą szansę na trwałe osłabienie ruchowe, dysfunkcję urologiczną, przewlekły silny ból i dysfunkcję seksualną. Metaanaliza Ahn’a obejmująca 322 przypadki CES podobnie wykazała istotną różnicę w wynikach w przypadkach odbarczonych w czasie poniżej 48 h i odbarczonych po 48 h. Badanie to zostało skrytykowane za niewłaściwą metodologię i wadliwą analizę statystyczną. Powtórna analiza danych przez Kohlesa i wsp. nadal wykazała znaczącą poprawę wyników przy wcześniejszej dekompresji. Mimo że wielu autorów popiera kluczowe znaczenie czasu operacji, badania te miały charakter retrospektywny, a ich ograniczenia polegały na subiektywnej ocenie wyników przy zmiennej długości obserwacji i często niekompletnym gromadzeniu danych. Wcześniejsze przekonania dotyczące znaczenia terminowości dekompresji chirurgicznej oraz zgodna opinia, że opóźnienia w dekompresji negatywnie wpływają na wyniki, powinny zostać zakwestionowane.

Nie wykazaliśmy statystycznie istotnej różnicy w żadnym z mierzonych wyników, porównując osoby, u których wykonano dekompresję w ciągu 24, 24-48 i po 48 godzinach od wystąpienia objawów.

Część badań, mimo że popiera nagłą dekompresję w CES, nie wykazała korelacji między terminem operacji a wynikami klinicznymi. Gleave i MacFarlane twierdzą, że można to wyjaśnić tym, że powrót do zdrowia jest bardziej zależny od charakteru wypadnięcia niż od szybkości, z jaką korzenie nerwowe są uciskane. Istnieje spektrum zaburzeń w odniesieniu do dysfunkcji urologicznej spowodowanej uciskiem cauda equina . Początkowe objawy podrażnieniowe ustępują miejsca utracie czucia w pęcherzu i cewce moczowej oraz słabemu strumieniowi z postępującym uciskiem, ostatecznie kulminującemu w bezbolesnym zatrzymaniu moczu z przelewowym nietrzymaniem moczu. Ten punkt końcowy w postaci nieczułego, nietrzymającego moczu pęcherza moczowego może stanowić całkowite uszkodzenie cauda equina, którego poprawa jest mało prawdopodobna, niezależnie od czasu, jaki upłynął do odbarczenia. Z kolei rokowanie może być korzystniejsze, gdy zespół pozostaje niekompletny w momencie odbarczenia. Przedoperacyjne badania urodynamiczne stanowią najbardziej satysfakcjonującą metodę rozróżnienia tych dwóch grup poprzez wykrywanie czynności detruktorów. Porównaliśmy wyniki tych pacjentów, którzy byli nietrzymający moczu w momencie prezentacji z tymi, którzy byli kontynentni. Ta ostatnia grupa miała statystycznie istotne prawdopodobieństwo mniejszego bólu nóg i pleców oraz lepszy wynik urologiczny w późnym okresie obserwacji. Wspiera to pogląd, że głównym czynnikiem determinującym wynik może być nie czas, ale nasilenie lub gęstość deficytu

Rodzi się pytanie, czy czas odgrywa rolę w zarządzaniu CES. Szybkie odbarczenie jest nadal wskazane, aby zapobiec postępowi niekompletnej zmiany do całkowitego porażenia zwieraczy. Jednak wszelkie potencjalne korzyści z tego wynikające należy zestawić z zachorowalnością związaną z zabiegiem. Chirurgiczna dekompresja w CES jest technicznie trudniejsza niż elektywna operacja dysku lędźwiowego, a nasze dane wskazują na wyższą współchorobowość i częstsze występowanie powikłań. Operacja powinna być przeprowadzona przez doświadczonych chirurgów, aby uniknąć teoretycznego zwiększenia ryzyka powikłań pooperacyjnych. Pilna dekompresja powinna być wykonana przy najbliższej okazji, ale prawdopodobnie nie w środku nocy, kiedy okoliczności mogą nie być optymalne. Długość dopuszczalnego opóźnienia nie jest znana w przypadku rozwijającego się nagłego zagrożenia chirurgicznego. Dowody z tego badania sugerują, że czas w sensie liczby godzin od początku objawów do dekompresji chirurgicznej może nie być najważniejszym czynnikiem determinującym wynik. Pomimo tego pozostaną kontrowersje dotyczące medyczno-prawnych implikacji postrzeganych opóźnień w diagnozie lub leczeniu .

Chociaż nie wykazaliśmy związku między czasem operacji a wynikiem w CES, to obecne badanie ma ograniczenia. Liczba przypadków jest niewielka, co odzwierciedla trudności w ocenie stosunkowo rzadkiej prezentacji awaryjnej. Chociaż nasza mała kohorta jest porównywalna z innymi badaniami w literaturze, czynnik ten w połączeniu z zastosowaniem odpowiednich, ale mniej czułych, nieparametrycznych testów statystycznych może być obarczony błędem typu 1. Brak dowodu na korzyść nie jest równoznaczny z dowodem na brak korzyści. Konieczne są dalsze badania w celu oceny wpływu różnych stopni deficytu urologicznego w CES, określanego na podstawie badań urodynamicznych, na wynik pooperacyjny. Pomimo niedociągnięć badanie to przyczynia się do poszerzenia wiedzy na temat zespołu cauda equina spowodowanego wypadnięciem krążka międzykręgowego. Wpływ opóźnień w leczeniu mógł być historycznie przeceniany. Nasze dane sugerują, że czas wykonania dekompresji chirurgicznej nie ma negatywnego wpływu na wynik leczenia, zwłaszcza gdy operacja jest wykonywana w ciągu 48 h i w optymalnych warunkach. Nasze wyniki, choć niedoskonałe, są rezultatem prospektywnie zebranych danych w określonych sekwencyjnych punktach czasowych i reprezentują najwyższy poziom dowodów dostępnych do tej pory na ten temat.