Discussion

Endometrioza jest częstą chorobą, która może być wewnątrz- lub zewnątrzotrzewnowa, w zależności od lokalizacji przerzutów tkanek endometrialnych.4 Wewnątrzotrzewnowa choroba dotyczy głównie narządów płciowych lub miednicy, z jajnikami, jajowodami, więzadłami macicy, otrzewną miednicy i torebką Douglasa, jako najczęściej zajętymi miejscami.1,5 Przewód pokarmowy (GIT), jest najczęstszym miejscem pozagenitalnej endometriozy; jednakże inne narządy wewnątrzbrzuszne mogą być sporadycznie zajęte. Endometrioza pozaotrzewnowa jest rzadka i może dotyczyć pochwy, szyjki macicy, blizn brzusznych i worków przepuklinowych. Jelito grube jest dotknięte chorobą u 3-37% kobiet z endometriozą. W opisywanym przypadku endometrioza dotyczyła okrężnicy esowatej w postaci blokującej ją masy z licznymi zmianami torbielowatymi zawierającymi czekoladopodobny płyn w torebce Douglasa. Na podstawie przeglądu literatury angielskiej znaleziono jedynie 11 opisanych przypadków endometriozy esicy powodującej niedrożność jelita grubego. Endometrioza jelita grubego rozpoczyna się od implantacji na błonie surowiczej, po której następuje inwazja mięśniówki właściwej, ale rzadko dochodzi do zajęcia błony śluzowej.1,6 W opisywanym przypadku giętka sigmoidoskopia ujawniła niedrożną masę w esicy z nieowrzodzącą błoną śluzową. Kliniczne cechy endometriozy jelit różnią się w zależności od rozległości i miejsca zajęcia, a odróżnienie endometriozy ZŻG od innych patologii przewodu pokarmowego może być trudne ze względu na brak patognomonicznych cech klinicznych choroby.1,2,4,6,7 Duże zmiany endometriotyczne mogą powodować pogrubienie i zwłóknienie ściany jelita, co prowadzi do tworzenia się zwężeń i mechanicznej niedrożności jelit. Może również powodować naciekanie i uszkodzenie splotu nerwowego lub śródmiąższowych komórek Cajala, a także zerwanie jelitowych włókien nerwów współczulnych.6 Endometrioza jelita grubego może przebiegać bezobjawowo, ale u większości chorych objawy występują cyklicznie i pojawiają się w czasie miesiączki. Objawy te obejmują nudności, wzdęcia, biegunkę, zaparcia, bolesne wypróżnienia, bębenki, krwawienia z odbytu, perforację jelit, bóle w podbrzuszu i miednicy.1,4,6-8 Nasza pacjentka skarżyła się na niecykliczne, naprzemienne biegunki i zaparcia przez 9 miesięcy, co spowodowało kliniczne cechy całkowitej niedrożności jelita grubego. Rozpoznanie endometriozy jelita grubego pozostaje trudne do ustalenia przedoperacyjnie; można ją jednak podejrzewać na podstawie cyklicznego wywiadu klinicznego.1-7 Stosowano wiele różnych narzędzi badawczych, w tym lewatywę barową, kolonoskopię, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny, ultrasonografię transrektalną i przezpochwową, ze zmiennymi wynikami.1,4,6 Obecnie za najlepsze narzędzie obrazowe do wykrywania i oceny endometriozy jelitowej uważa się rezonans magnetyczny.3 Ocena laparoskopowa wraz z wycięciem zmiany do badania histologicznego pozostaje złotym standardem diagnostycznym.1,6 W omawianym przypadku wykonano tomografię komputerową, która nie pomogła w diagnostyce różnicowej masy w okrężnicy esowatej, a laparoskopia nie wchodziła w grę w obecności rażąco rozdętego jelita grubego.

Leczenie endometriozy jelita grubego zależy od stopnia zaawansowania choroby.1,8 Leczenie farmakologiczne w postaci danazolu, analogów hormonu uwalniającego gonadotropinę lub progestyn jest wskazane, gdy choroba jest wykryta przed wystąpieniem powikłań.6,9 Leczenie chirurgiczne w postaci operacji laparoskopowej lub otwartej jest wskazane, gdy u pacjentki występują zmiany w rytmie wypróżnień, krwawienie, niedrożność jelit oraz gdy nie można wykluczyć nowotworu złośliwego.6,7,9 Ostatnio oceniono podejście laparoskopowe, które przyniosło znaczną pooperacyjną poprawę objawów trawiennych i ginekologicznych oraz jakości życia i powinno być pierwszym podejściem chirurgicznym.10 U opisywanej pacjentki, u której stwierdzono całkowitą niedrożność jelita grubego, zastosowano otwarte leczenie chirurgiczne, resekcję esicy z masą esicy i kolostomię końcową. Ze względu na masywne rozdęcie brzucha nie zdecydowano się na metodę laparoskopową. Ostateczne badanie histopatologiczne masy esicy ujawniło endometriozę wewnątrzmięśniową w obrębie ściany jelita.

W podsumowaniu, endometrioza esicy może tworzyć masę, prowadząc do całkowitej niedrożności jelita grubego. Pomimo niskiej częstości występowania masy endometriozy w esicy jako przyczyny całkowitej niedrożności jelita grubego, powinna być ona brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej u kobiet w wieku rozrodczym prezentujących jakiekolwiek objawy niedrożności jelita grubego.