Discussion

Histologicznie, torbiel spojówki obejmuje ścianę i powierzchnię zbudowaną z nierogowaciałego nabłonka płaskiego, a komórki gobletowe pojawiają się jako komórki nabłonkowe w jej ścianie. Komórki te produkują śluzową wydzielinę wewnątrz jamy torbieli.7 Gdy torbiel jest duża lub dokuczliwa pod względem upośledzenia widzenia, zaburzeń ruchliwości, uczucia ciała obcego, suchości oka i zniekształceń kosmetycznych, usunięcie jest leczeniem selektywnym. Z przeglądu badań wynika, że proponowano różne metody leczenia torbieli spojówki, a każda z nich może mieć pewne ograniczenia. Prosta aspiracja jest powszechnie stosowaną w gabinecie procedurą usuwania torbieli, ale ponieważ komórki nabłonka wyściełające torebkę torbieli pozostają, możliwy jest nawrót choroby.6,10 Inną metodą jest wstrzyknięcie do wnętrza torbieli środków sklerotyzujących, takich jak doksycyklina17 i alkohol izopropylowy.5 Mechanizm działania tych środków polega na reakcji zapalnej lub sklerotyzującej9 , która może prowadzić do denaturacji białek, odwodnienia, przerwania błony komórkowej, utraty funkcji komórkowej5 i zapobiec reformacji torbieli.9 Chociaż metoda ta okazała się skuteczna w eliminacji torbieli, wynaczynienie tych substancji wiąże się z ryzykiem zapalenia oczodołu i uszkodzenia sąsiadujących tkanek, takich jak rogówka.18 Kauteryzacja termiczna jest kolejną skuteczną metodą, w której powierzchnia, a następnie podstawa torbieli jest kauteryzowana przy użyciu zasilanej bateryjnie przenośnej kauteryzacji termicznej w wysokiej temperaturze (2200 °F).4 W tej metodzie energia cieplna może uszkodzić mięśnie i tkankę twardówki w postaci oparzeń termicznych.7 Inną zalecaną metodą jest usuwanie torbieli za pomocą elektrochirurgii fal radiowych o wysokiej częstotliwości, która zmniejsza uszkodzenie otaczających tkanek i dyfuzję ciepła dzięki koagulacji tkanek w niższej temperaturze niż elektrokauteryzacja.7 Do leczenia torbieli spojówki stosowano również lasery. Zastosowanie lasera neodymowego o mocy 5 MJ z domieszką itru i granatu aluminiowego (Nd: YAG) na powierzchni torbieli jest jedną z proponowanych metod11 , która nie gwarantuje całkowitego usunięcia torbieli.7 Zainspirowane usuwaniem znamion19 i pingueculi20 za pomocą fotokoagulacji laserem argonowym, zapadanie się torbieli, a następnie fotoablacja tkanki podstawy torbieli była również wykonywana za pomocą tego lasera.10,21 Ponieważ podstawa torbieli znajduje się głębiej niż znamię i pinguecula, należy użyć większej ilości lasera, aby uzyskać do niej dostęp. Może to uszkodzić otaczające tkanki i zwiększyć ból.7 Ponadto zgłaszano nawroty po usunięciu torbieli przy użyciu lasera argonowego.21 Innym laserem sugerowanym do usuwania torbieli jest laser skanujący wzór (PASCAL).22 PASCAL jest laserem półprzewodnikowym Nd: YAG z podwojeniem częstotliwości 532 nm, pompowanym diodą, który ma krótszy czas trwania impulsu niż laser argonowy i zmniejsza ilość uszkodzeń sąsiednich tkanek dzięki mniejszej penetracji i bocznemu rozprzestrzenianiu się ciepła.12 W tej metodzie podjęto próbę usunięcia torbieli bez uszkodzenia jej ściany przez mały otwór utworzony laserem. Technika ta została zalecona jedynie w przypadku swobodnie poruszających się torbieli spojówki, a bezpieczeństwo i skuteczność tej procedury w przypadku innych rodzajów torbieli powinny zostać ocenione. Wreszcie, wycięcie może być opisane jako standardowa inwazyjna metoda leczenia torbieli, w której spojówka w pobliżu torbieli jest nacinana, a torbiel usuwana tak, aby nie uszkodzić torebki. Następnie miejsce rany jest zaszywane. Ponieważ wielkość nacięcia w tym zabiegu jest stosunkowo duża, potrzeba więcej czasu na hemostazę lub zszycie. W trakcie szycia może jednak dojść do powstania kolejnej torbieli spojówki.23 Również uwidocznienie torebki torbieli jest utrudnione z powodu krwotoku spojówkowego.6 W trakcie operacji często dochodzi do pęknięcia lub perforacji torbieli, co jest istotnym czynnikiem jej całkowitego niepowodzenia i nawrotów.9 W celu uwidocznienia i całkowitego usunięcia torbieli zaproponowano technikę barwienia ściany torbieli zielenią indocyjaninową24 i błękitem trypanu25. Jednak w przypadku tych technik, oprócz kosztów barwnika, istnieje ryzyko zabarwienia sąsiadujących zdrowych tkanek i pęknięcia torbieli z powodu nadmiernego wstrzyknięcia barwnika.7W tabeli 2 podsumowano różne metody usuwania torbieli spojówki.

Według naszej najlepszej wiedzy jest to pierwsze badanie, w którym zaproponowano technikę usuwania torbieli spojówki za pomocą osocza. Takie podejście ma kilka zalet w porównaniu z wymienionymi metodami. Pierwszą zaletą jest jego prostota i minimalna inwazyjność, może być wykonane w warunkach gabinetowych w porównaniu do metod wymagających sali operacyjnej. Po drugie, technika ta jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym i nie wymaga wstrzyknięcia lub znieczulenia ogólnego. Po trzecie, w porównaniu z metodą wycięcia, nie jest wymagane nacięcie, hemostaza i szwy. Po czwarte, powierzchowny mechanizm działania plazmy nie powoduje uszkodzenia głębiej położonych tkanek, takich jak twardówka i mięśnie, w przeciwieństwie do elektrokauteryzmu i elektrochirurgii fal radiowych. Wyniki histopatologiczne naszych poprzednich badań na modelu zwierzęcym wykazały, że zastosowanie plazmy do spojówki za pomocą kątnicy o niskiej mocy urządzenia Plexr nie powoduje zapalenia i martwicy w tkance twardówki i zachowuje jej integralność. To odkrycie potwierdza brak uszkodzenia głębokich warstw tkanki.14 Po piąte, urządzenie Plexr pracuje w temperaturze nieco wyższej niż temperatura pokojowa (30-60°C) i przy jego zastosowaniu prąd elektryczny nie przechodzi przez tkankę. Natomiast w celu przecięcia, koagulacji i zespolenia tkanki, elektrokauteryzacja wykorzystuje bardzo wysoką temperaturę, a elektrochirurgia przepuszcza przez tkankę prąd elektryczny. Prąd elektryczny o wysokiej częstotliwości jest dostarczany do tkanki przez końcówki elektrody, a opór tkanki powoduje wytworzenie energii cieplnej w tkance.7 Ta energia cieplna może spowodować powstanie tkanki martwiczej wokół ablowanej tkanki i opóźnić proces gojenia. Natomiast w metodzie plazmowej tkanka ulega sublimacji, gdy cząsteczki powietrza i jony trafiają na powierzchnię docelową. Ponadto, w jednym z badań odnotowano obecność małych cząstek resztkowych w obszarze podspojówkowym u niektórych pacjentów w okresie obserwacji po elektrochirurgii wysokiej częstotliwości. Te resztkowe cząsteczki politetrafluoroetylenu (PTFE) mogły zostać odłączone od powłoki elektrody igły.26 Takie cząsteczki mogą potencjalnie powodować zapalenie lub inne ogólnoustrojowe efekty uboczne. Po szóste, plazma nie tworzy tkanki martwiczej w porównaniu z proponowanymi metodami wykorzystującymi lasery. Laser może zwiększać temperaturę komórek, denaturację białek i kolagenu oraz martwicę komórek.27 Ponadto, aby zapobiec nawrotom torbieli, należy wykonać bardziej rozległe zabiegi laserowe, co może zwiększać uszkodzenie tkanek i dlatego jest możliwe tylko w przypadku małych torbieli. W przeciwieństwie do lasera, plazma może być również skierowana na podstawę torbieli bez uszkadzania pobliskich tkanek i zapobiegać nawrotom. Wreszcie, ostatnią zaletą jest przenośność kątnicy plexr w porównaniu z innymi urządzeniami, takimi jak elektrochirurgia i laser.

W tym badaniu, po raz pierwszy, zmienne wizualne, testy suchego oka i kwestionariusz OSDI zostały ocenione przed i po usunięciu torbieli. Wyniki wykazały, że po usunięciu torbieli parametry wzrokowe i testy suchego oka nie uległy istotnej zmianie, a jedynie wynik kwestionariusza OSDI uległ poprawie. Obniżenie punktacji może być spowodowane zmniejszeniem dokuczliwych objawów spowodowanych torbielą lub zadowoleniem pacjenta z perspektywy psychometrycznej. Sześciomiesięczne badanie wykazało również, że torbiele uległy wygojeniu i nie nawróciły.

Należy zauważyć, że jednym z ograniczeń naszego badania jest mała liczba pacjentów. Zaproponowana przez nas metoda jest techniką podstawową i może wymagać modyfikacji dla różnych rozmiarów i etiologii z różną grubością ściany torbieli. Dlatego konieczne są badania z udziałem większej liczby pacjentów i dłuższym czasem obserwacji. Kolejnym ograniczeniem jest brak możliwości wykonania biopsji torbieli. W związku z tym, gdy zmiana jest podejrzana i wymaga biopsji, najlepiej jest stosować metody, które wydobywają guz bez uszkodzenia jego torebki.

Podsumowując, można powiedzieć, że metoda PANIS jest miękkim, minimalnie inwazyjnym, mało skomplikowanym i gabinetowym zabiegiem, który może być stosowany do bezpiecznego i skutecznego usuwania torbieli spojówki. Okuliści mogą nabyć niezbędne umiejętności do wykonywania tej techniki chirurgicznej w krótkim czasie przy wystarczającej praktyce i lepszym zaznajomieniu się ze wspomnianą technologią plazmową.