Sir,
Malaria jest zakażeniem pierwotniakowym przenoszonym na ludzi przez komary gryzące głównie między zachodem a wschodem słońca. Jest endemiczna w Indiach, gdzie jest znana od tysięcy lat. Występuje we wszystkich częściach kraju, z wyjątkiem niektórych obszarów górskich i dobrze odwodnionych obszarów przybrzeżnych wzdłuż zachodnich i wschodnich Ghatów.
Cechy kliniczne różnią się w zależności od gatunku pasożyta, stanu odporności pacjenta, intensywności zarażenia i obecności współistniejących warunków. Do typowych objawów należą gorączka z dreszczami, powiększenie śledziony i parazytemia. Opisywano jednak nietypowe postacie malarii w przypadku Plasmodium falciparum i Plasmodium vivax. Opisywane są przypadki zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, układu krążenia, układu oddechowego, układu krwiotwórczego oraz objawy skórne. Z tego powodu malaria jest obecnie uważana za wieloukładową niewydolność narządową (MSOF) lub jednoukładową niewydolność narządową. Śmiertelność wynosi 6,4%, gdy zawodzi jeden narząd, ale wzrasta do 48,8% przy niewydolności dwóch lub więcej narządów.
Badanie przeprowadzono od czerwca 2000 do grudnia 2000, kiedy malaria była epidemią w Navi Mumbai z powodu migracji pracowników, rozległej działalności budowlanej i stagnacji wody. Wymaz w kierunku pasożytów malarycznych był rutynowo wykonywany u wszystkich pacjentów, aby wykluczyć stan nosicielstwa.
Opisujemy dziesięciu pacjentów, którzy przedstawiali pokrzywkę z lub bez gorączki jako manifestację malarii. Wszyscy mieli trofozoity malaryczne we krwi, a podanie leczenia przeciwmalarycznego wyleczyło pokrzywkę.
Ten pacjent (sześć kobiet i czterech mężczyzn; średni wiek, 34 lata) przedstawił się z uogólnioną, łagodnie swędzącą wysypką pokrzywkową od 3 do 30 dni. Gorączka była obecna w czasie prezentacji u trzech pacjentów. Gorączka była obecna przez jeden lub dwa dni razem z pokrzywką. Paracetamol został zażyty przez dwóch pacjentów w celu kontroli gorączki. Ból stawów był zgłaszany przez sześciu pacjentów. Uogólnione złe samopoczucie, które nigdy nie jest odnotowywane u pacjentów z ostrą pokrzywką, było obecne u pięciu pacjentów. Leki przeciwhistaminowe przynosiły tymczasową ulgę, po której następował nawrót choroby po ich odstawieniu. W wywiadzie nie stwierdzono pokrzywki w przeszłości. Rutynowe badania w kierunku gorączki i pokrzywki ujawniły pasożyty malaryczne w badaniu pełnej morfologii krwi.
Wszyscy pacjenci mieli pokrzywkowe bąble o wielkości od 3 do 10 cm, które były rumieniowymi i obrzękowymi blaszkami na całym ciele, a pięciu miało splenomegalię. U tych pacjentów nie występował naczyniak. Badanie krwi obwodowej wykazało niedokrwistość mikrocytarną u sześciu pacjentów. Rozmaz malaryczny wykazał pierścieniowe formy Plasmodium falciparum u sześciu pacjentów oraz pierścienie i trofozoity Plasmodium vivax u czterech pacjentów. Pacjenci falciparum dodatni byli leczeni solą chininy w tabletkach 600 mg trzy razy dziennie przez 7 dni, a pacjenci vivax dodatni byli leczeni chlorochiną i primaquiną. Chlorochina była podawana w dawce 600 mg stat (cztery tabletki) i 300 mg (dwie tabletki) po 6 h, a następnie 300 mg po 24 i 48 h. Następnie podawano prymachinę w dawce 15 mg dziennie przez 14 dni, aby zapobiec nawrotowi choroby. Podawano również cetyryzynę w dawce 10 mg raz dziennie w celu opanowania pokrzywki. Odpowiedź kliniczna na leczenie przeciwmalaryczne była doskonała, z szybkim ustąpieniem gorączki i wysypki pokrzywkowej. Ustąpił również ból stawów. Po odstawieniu cetyryzyny po zakończeniu leczenia przeciwmalarycznego nie obserwowano nawrotu pokrzywki. Nie było nawrotu pokrzywki podczas obserwacji przez następne 3 miesiące u wszystkich pacjentów.
Pasożytnictwo malaryczne, brak reakcji wysypki pokrzywkowej na leki przeciwhistaminowe i odpowiedź na leczenie przeciwmalaryczne wspiera domniemane rozpoznanie malarii jako przyczyny pokrzywki u naszych pacjentów. Częstość występowania malarii objawiającej się pokrzywką jest podawana w zakresie od 1,33% do 25,6%. Istnieje kilka doniesień z Indii na temat malarii i pokrzywki. Natarajan postulował, że odkładanie się malarycznego pigmentu w układzie siateczkowo-śródbłonkowym powoduje wytwarzanie IgE i wyzwala pokrzywkę. Może to wystąpić również w przypadku subklinicznego zakażenia. Istnieje doniesienie o przypadku manifestacji pokrzywkowej u chorego z importowaną postacią pernicious cerebral malaria. Talib i wsp. przedstawiają 13 przypadków malarii, u których stwierdzono manifestacje proteaniczne. Pięciu pacjentów zgłosiło się z przewlekłą pokrzywką, z lub bez wielostawowego zapalenia stawów, inny naśladował ostre reumatyczne zapalenie stawów. W jednym przypadku doszło do reaktywacji gruźlicy płuc, a w pozostałych dwóch rozwinęła się malaria pozornie oporna na chlorochinę, która odpowiedziała na połączenie werapamilu i chlorochiny.
Faktor martwicy nowotworów (TNF) odgrywa ważną rolę w ochronie i początku malarii. Chociaż komórki tuczne są znane jako źródło TNF, niewiele wiadomo na temat związku między komórkami tucznymi a patogenezą malarii. Badanie przeprowadzone w Japonii proponuje nowy mechanizm, zgodnie z którym mastocyty i TNF pochodzący z mastocytów odgrywają rolę ochronną w malarii. Aktywacja komórek tucznych jest głównym czynnikiem patofizjologicznym w większości form pokrzywki.
W obszarze endemicznym wystąpienie gorączki i pokrzywki powinno dać lekarzom wskazówkę co do infekcji malarycznej i wezwać do przeprowadzenia odpowiednich badań, ponieważ wczesna diagnoza i leczenie pomogą zapobiec zachorowalności i śmiertelności z powodu malarii.