DISCUSSION
Postoperative pain management is the most important part of the shoulder surgery to facilitate convalescence, shorten hospital stay and start rehabilitation exercise earlier.5,9 Boss i wsp.2 podkreślają, że silny ból pooperacyjny występuje w ciągu pierwszych 48 h. W celu zmniejszenia bólu pooperacyjnego powszechnie stosuje się NLPZ, opiatowe leki przeciwbólowe, analgezję kontrolowaną przez pacjenta (PCA), wstrzyknięcia dożylne morfiny lub środków znieczulenia miejscowego oraz blokady nerwów, takie jak ISB, SSNB lub ANB. Te metody leczenia mogą być stosowane samodzielnie lub w kombinacji.
Ostatnio regionalne bloki nerwowe były bardziej popularną techniką niż NLPZ, opiatowe leki przeciwbólowe, PCA i wstrzyknięcia IA. Blokady skutecznie zmniejszają zarówno ból śródoperacyjny jak i pooperacyjny w artroskopowej chirurgii barku. Nie obserwuje się takich powikłań, jak wymioty, nudności, sedacja czy niezadowalający efekt przeciwbólowy.10,11 Blokada ISB stała się preferowaną techniką znieczulenia śródoperacyjnego i analgezji pooperacyjnej na całym świecie. Szczególnie ciągła blokada ISB przez cewnik po artroskopii barku skutecznie zmniejsza ból w porównaniu z innymi technikami. Technika ta wiąże się jednak z potencjalnymi działaniami niepożądanymi i powikłaniami, takimi jak ból z odbicia, porażenie nerwu przeponowego, zaburzenia oddychania czy niedowład przepony.12,13,14 Połączenie SSNB i ANB było również skutecznie stosowane do znieczulenia w artroskopii barku,6 a bloki te zapewniały bezpieczną analgezję w okresie śródoperacyjnym i wczesnym pooperacyjnym. Dotychczas nie udało się jednak dokładnie opisać punktów orientacyjnych SSN i AN. Filozofia blokad regionalnych nerwów polega na tym, że środek znieczulenia miejscowego powinien być infiltrowany w pobliżu nerwu w maksymalnym stopniu.5 Z tego powodu należy dokładnie określić punkty orientacyjne nerwów.
Ramię unerwiają SSN, AN i nerw piersiowy boczny. Część tylna i górna torebki stawowej są unerwione przez SSN. Przednio-dolna część torebki stawowej unerwiona jest przez AN. Przednio-górna część torebki stawowej unerwiona jest przez nerw piersiowy boczny. SSN i AN przewodzą prawie wszystkie impulsy czuciowe do i z barku. Dlatego też udział nerwów piersiowych bocznych może pozostać niezauważony w przypadku operacji mankietu rotatorów.4,5,15 W związku z tym blokady SSN i AN zapewniają skuteczne leczenie bólu w przebiegu pooperacyjnym artroskopowej operacji mankietu rotatorów.
Anatomia i przebieg nerwów oraz lokalizacja gałęzi czuciowych SSN i AN powinny być dobrze poznane, aby możliwe było wykonanie znieczulenia przewodowego w śród- i pooperacyjnym leczeniu bólu. SSN wywodzi się ze splotu ramiennego górnego jako nerw czuciowo-ruchowy, blisko punktu Erba.8 Przechodzi przez tylny trójkąt szyi do wcięcia łopatkowego, dalej głęboko do mięśnia trapezowego i omohyoidalnego, a następnie wzdłuż tętnicy nadłopatkowej do wcięcia. Wcięcie nadłopatkowe jest kostnym zagłębieniem przyśrodkowym w stosunku do podstawy wyrostka rylcowatego, którego górna część jest przykryta przez TSL. Tętnica przechodzi nad TSL, podczas gdy nerw przechodzi pod tym więzadłem.4,15,16 Rzadko oba te włókna mogą przechodzić pod TSL.17 W odległości średnio 4,5 cm proksymalnie od TSL stosunkowo duża gałąź stawowa górna oddziela się od pnia głównego i biegnie razem z nim, aby wejść do wcięcia nadłopatkowego pod TSL w jego najbardziej bocznej części. Bezpośrednio po wejściu do wcięcia nadłopatkowego SSN skręca bocznie wokół podstawy wyrostka rylcowatego, do którego konsekwentnie uwalnia małe gałązki okostnowe i małą gałąź do więzadeł obojczykowo-barkowych.15,18 Główna gałąź stawowa przesuwa się następnie bocznie w przestrzeni między grzbietem wyrostka rylcowatego a mięśniem nadłopatkowym, która jest wypełniona tkanką tłuszczową i łączną, i rozdziela się na 2 gałęzie końcowe. Jedna z nich zstępuje, unerwiając więzadło kruczo-obojczykowe i przylegającą do niego torebkę stawową, a druga rozdziela się na kilka drobnych gałęzi unerwiających torebkę podokostnową i tylną część torebki stawowej. Główny pień SSN przechodzi pod TSL do dołu nadłopatkowego i krótko po tym przejściu uwalnia główną gałąź mięśniową do mięśnia nadgrzebieniowego, która odchodzi przyśrodkowo. Na poziomie kręgosłupa łopatki stosunkowo duża stała gałąź stawowa dolna oddziela się bocznie i kieruje się skośnie w stronę tylnej torebki stawowej. Na swoim przebiegu ta gałąź stawowa dolna uwalnia kilka małych gałęzi, które odchodzą w górę i w dół, aby zakończyć się w miejscu, gdzie ścięgno mięśnia podłopatkowego łączy się z torebką stawową tylną i mankietem rotatorów. Następnie SSN kończy się, unerwiając mięsień podłopatkowy.8,15,16 Zgodnie z tymi obrazami anatomicznymi, pod TSL znajduje się optymalne miejsce do blokowania SSN, ponieważ jest to początkowy punkt oddzielania się klamer czuciowych stawu. Podczas artroskopii umieściliśmy igłę zewnątrzoponową pod TSL i wprowadziliśmy cewnik do igły w pobliżu SSN, dzięki czemu uzyskaliśmy blokadę.
Rdzeń kręgowy wywodzi się z rdzenia kręgowego na poziomie C5 i C6 ze sporadycznym udziałem pozycji C4. Jest to gałąź tylna splotu ramiennego, boczna w stosunku do nerwu promieniowego i tylna w stosunku do tętnicy ramiennej.4 Wzdłuż swojego przebiegu przez mięsień podłopatkowy AN uwalnia swoją pierwszą gałąź stawową, która powoli oddziela się od głównego pnia, gdy biegnie do torebki stawowej dolno-przedniej. Gdy AN wchodzi w tkankę tłuszczową i łączną w okolicy dolnego brzegu mięśnia podłopatkowego, rozdziela się na 2 główne gałęzie. Gałąź przyśrodkowa zaopatruje głównie aspekt łopatkowy torebki przedniej dolnej i części wnęki pachowej, natomiast gałąź boczna biegnie wzdłuż dolnego brzegu mięśnia podłopatkowego, aby ostatecznie unerwić części ramienne torebki przedniej. Gałąź mięśniowa, która unerwia mięsień trójgłowy mniejszy (teres minor), oddaje niewielką gałąź stawową na poziomie przyczepu głowy długiej mięśnia trójgłowego (triceps) do wnęki pachowej bocznej.15,19 Według Uno i wsp.20 AN znajduje się w środkowej jednej trzeciej „hamaka kapsularnego” między panewką a szyjką kości ramiennej i pozostaje w ścisłym związku z torebką stawu ramiennego między pozycją na godzinie 5 i 7 (prawy bark). Eakin i wsp.21 stwierdzili, że nerw znajduje się najbliżej głowy kości ramiennej w pozycji na godzinie 4:30. Price i wsp.22 stwierdzili, że AN leży najbliżej kości ramiennej w pozycji na godzinie 6, a AN przemieszcza się w stałej odległości od więzadła pobocznego dolnego na całym swoim przebiegu, a jego średnia odległość od więzadła pobocznego dolnego wynosi 2,5 mm. Badanie Bryana i wsp.23 wykazało, że średnia odległość AN od więzadła pośladkowo-ramiennego dolnego wynosi 3,2 mm. Zgodnie z tymi opisami anatomicznymi przednia torebka stawu ramiennego pomiędzy pozycjami godziny 4:30 i 7 (prawy bark) jest optymalnym miejscem do zablokowania AN ze względu na początkowy punkt oddzielenia troczków czuciowych stawu. Podczas artroskopii umieściliśmy igłę zewnątrzoponową w przedniej torebce stawowej pomiędzy pozycją na godzinie 4:30 a 6 i przesunęliśmy igłę o 5 mm przez torebkę stawową, a następnie wprowadziliśmy cewnik do igły w celu zablokowania AN.
W tym badaniu nie wykonano resekcji TSL, ponieważ nie stwierdzono rozerwania mankietu rotatorów większego niż 2 cm i nie stwierdzono bólu w tylnej części barku przy użyciu specjalnego testu opisanego przez Sahu i wsp.24 Yamakado1 donosił, że naprawa mankietu rotatorów z umieszczeniem cewnika przeciwbólowego w sąsiedztwie SSN drogą artroskopową była wysoce skuteczna w kontrolowaniu bólu pooperacyjnego. W badaniu tym u każdego pacjenta w trakcie zabiegu operacyjnego wykonano uwolnienie TSL.
Checcucci i wsp.4 donoszą, że u 20 kolejnych pacjentów poddanych zabiegom artroskopowym z powodu chorób mankietu stawu barkowego wykonano łączone blokady SSNB i ANB z wykorzystaniem zidentyfikowanych punktów orientacyjnych, jednak u żadnego z pacjentów nie zastosowano znieczulenia ogólnego. Według tego badania bloki łączone były odpowiednie do znieczulenia śródoperacyjnego i analgezji pooperacyjnej przy niektórych procedurach artroskopowych stawu barkowego. Nasze wyniki w skali VAS były podobne jak w tym badaniu, jednak nasza punktacja w skali VAS była niższa. Jak podkreśla się w piśmiennictwie,1,3,4,5,7,9,18 wyniki uzyskane w wyniku zastosowania połączonej blokady SSN i AN zapewniają dobre uśmierzenie bólu w okresie pooperacyjnym. Zwiększa się w ten sposób satysfakcja pacjenta. Blokady SSN i AN wykonywaliśmy w trakcie operacji poprzez monitorowanie, tak więc filozofia regionalnych blokad nerwowych była wykonywana jak najbliżej nerwu.
W piśmiennictwie,2,3,4,5,6,7,18,25,26 nie ma zgodności co do stosowanych rodzajów, mieszanin i kombinacji środków znieczulenia miejscowego oraz kombinacji z innymi lekami, takimi jak kortyzon. Do blokowania SSN i AN w artroskopii barku stosowaliśmy najpierw 10 cm3 0,5% chlorowodorku bupiwakainy, a następnie 5 cm3 0,5% chlorowodorku bupiwakainy odpowiednio do każdego cewnika w odstępach 6 h do 24 h. Pod koniec 24 h stosowaliśmy ostatnie dawki w połączeniu z octanem metyloprednizolonu 40 mg i usuwaliśmy cewniki. Powyższe mieszaniny i połączenia środka znieczulenia miejscowego z kortyzonem zapewniają skuteczną analgezję po operacji barku. Nie było potrzeby podawania dodatkowych leków przeciwbólowych, takich jak NLPZ, opioidy czy PCA.
Nasze badanie ma pewne ograniczenia, takie jak mała liczba przypadków oraz brak grup kontrolnych i porównawczych. Poza tym krzywa uczenia się skracała się wraz z upływem czasu (wymagany średni czas blokowania SSN i AN: odpowiednio 14,38 i 3,75). Uważamy, że blokady powinny być wykonywane na początku operacji z powodu obrzęku tkanek.