Discussion
Indolent, potentially inconsequential lung cancer (overdiagnosis) is a relatively recently characterized concept. W PLuSS szacujemy, że około 18,5% wykrytych na ekranie raków może być indolentnych. Wyniki te są zgodne z wcześniej opublikowanymi raportami na temat indolencji raka płuca (2-5) i ostatnimi szacunkami USPSTF (6). W 2003 r. Yankelevitz i współpracownicy opublikowali dane z przesiewowych badań radiologicznych klatki piersiowej z projektu Mayo Lung i próby Memorial Sloan Kettering Cancer Center (2). Przy zastosowaniu czasów podwojenia >400 dni na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, szacowana częstość występowania raka niezłośliwego wynosiła od 2 do 7%. Jeśli chodzi o badania przesiewowe z użyciem niskodawkowej tomografii komputerowej, Lindell i współpracownicy zgłosili 25% odsetek raków niezłośliwych w jednoramiennym prospektywnym badaniu przesiewowym z użyciem tomografii komputerowej, stosując podobne odcięcie dla czasów podwojenia z dwuwymiarowych pomiarów guza i równanie Schwartza wzrostu wykładniczego (3). Veronesi i współpracownicy podali wskaźnik 25% wśród nowotworów incydentalnych z włoskiego badania kohortowego COSMOS, stosując czasy podwojenia z analizy wolumetrycznej (4). Należy podkreślić, że Veronesi i współpracownicy uwzględnili nowotwory obecne retrospektywnie jako nowotwory incydentalne oraz niektóre nowotwory chorobowe, w przypadku których nie można było obliczyć czasu podwojenia w ich badaniu. NLST zdefiniował nowotwory indolentne jako liczbę nadliczbowych nowotworów w porównaniu z grupą kontrolną i oszacował wskaźnik na 18 do 22,5% (5). Modelowe badanie USPSTF oszacowało 10 do 12% nadrozpoznawalności w wykrytym na ekranie raku płuc (6). Każdy z tych studiów użył różnych metodologii.
Główną siłą naszego badania jest to, że definicja dla indolencji zawierała zarówno dane wolumetryczne jak i PET. Jesteśmy pierwszą grupą, która włączyła wyniki skanu PET do definicji indolencji. Użyliśmy SUV o wartości odcięcia 1, aby wskazać, że każda aktywność metaboliczna powyżej fizjologicznego tła może sugerować bardziej agresywny guz. Małe guzki (< 8-10 mm) są prawdopodobnie poniżej rozdzielczości PET (9), a dwa z dziewięciu raków indolentnych w naszej serii były < 10 mm, z SUV ≤1. Inną unikalną cechą naszego badania jest skupienie się wyłącznie na rakach w przewadze. Chociaż może to potencjalnie spowodować niedoszacowanie indolencji, zakładając, że niektóre przypadki raka płuca wykrytego na ekranie mogą być indolentne, takie podejście doprowadziłoby do bardziej spójnej definicji indolencji raka płuca w populacji poddanej badaniom przesiewowym.
W przeciwieństwie do naszego podejścia, Veronesi i współpracownicy skupili się na nowotworach incydentalnych (chociaż wiele nowotworów uwzględnionych w naszym badaniu, zdefiniowanych jako nowotwory chorobowe, spełniało ich definicję raka incydentalnego) i zaproponowali, że wolno rosnące nowotwory z objętościowym czasem podwojenia >400 dni mogą reprezentować raki indolentne w COSMOS (25% nowotworów incydentalnych) (4). W PLuSS raki incydentalne są bardziej agresywne, z wyższym odsetkiem histologii drobnokomórkowej i płaskonabłonkowej, a tylko 6,7% raków incydentalnych miało czas podwojenia objętości >400 dni w naszym poprzednim badaniu (8). Chociaż prawdopodobnie istnieją pewne nowotwory incydentalne, które są indolentne, jest to bardziej prawdopodobne zjawisko w nowotworach przewagi w populacji objętej badaniami przesiewowymi. Nasze oszacowanie 18,5% jest zgodne z ostatnim oszacowaniem z NLST (18-22,5%) (6).
Rozwój guza nie zawsze może być liniowy i zamiast tego może być sigmoidalnie ukształtowany lub przyspieszać po okresie uśpienia bez wzrostu (10). Dlatego zależność od objętościowego czasu podwojenia obliczonego podczas ograniczonego okresu obserwacji wzrostu guza w celu przewidzenia długoterminowej indolencji może być słabością projektu badania. To samo można powiedzieć o wykorzystaniu SUV w pojedynczym punkcie czasowym. Dlatego przedłużona obserwacja takich indolentnych guzków lub nowotworów jest niezbędna.
Charakterystyka małych guzków płucnych pozostaje wyzwaniem dla klinicystów. Dane dotyczące indolencji sugerują, że istnieje podgrupa guzków/raków płuc wykrywanych w kontekście badań przesiewowych LDCT, które zwykle nie są stałe; te guzki/raki mogą być odpowiednie do obrazowania kontrolnego. Miałyby one niską aktywność metaboliczną w badaniu PET (SUV <1) i powolny wzrost (objętościowy czas podwojenia >400 d), prawdopodobnie byłyby gruczolakorakiem i mogą mieć inne zachowanie biologiczne niż typowe kliniczne raki płuca. Dodatkowe badania w celu dalszego wyjaśnienia cech definiujących i długoterminowego zachowania biologicznego indolentnego raka płuca pomogłyby rozwiązać ten potencjalny problem w badaniach przesiewowych raka płuca.
W podsumowaniu, indolencja w badaniach przesiewowych raka płuca LDCT może stanowić 18,5% wszystkich nowotworów w PLuSS. Możliwe raki indolentne obejmują guzki z powolnym czasem podwojenia objętości i fizjologicznym wychwytem PET (SUV <1). Działania edukacyjne mające na celu zwiększenie świadomości na temat indolencji oraz dodatkowe badania mające na celu dalsze wyjaśnienie cech definiujących i długoterminowego zachowania biologicznego indolentnego raka płuca pomogłyby ograniczyć nadmierne leczenie, niepokój pacjentów i ogólne koszty badań przesiewowych.
.