Ogólny opis procedury, sprzętu, techniki

Choroba wieńcowa (CAD) jest główną przyczyną zgonów zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Stabilna CAD jest ogólnie używana do definiowania pacjentów z chorobą miażdżycową naczyń wieńcowych, którzy są bezobjawowi lub mają nie przyspieszające objawy. Stanowi ona dużą populację pacjentów z CAD i ma ogromne znaczenie epidemiologiczne i ekonomiczne.

Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) jest techniką rewaskularyzacji zwężeń w tętnicach wieńcowych o dużym stopniu zaawansowania. Procedura jest wykonywana w pracowni cewnikowania serca z wykorzystaniem fluoroskopii i technik minimalnie inwazyjnych, z użyciem cewników i przewodów do uwidocznienia i przecięcia zwężenia tętnicy wieńcowej oraz rewaskularyzacji zwężenia za pomocą angioplastyki balonowej i/lub umieszczenia stentów wieńcowych (metalowych lub uwalniających leki).

Określenie roli PCI w leczeniu pacjentów ze stabilną CAD jest przedmiotem ciągłych kontrowersji. W miarę wzrostu kosztów opieki zdrowotnej w naszym społeczeństwie decyzja o stosowaniu kosztownych terapii, takich jak PCI, stała się przedmiotem ścisłej kontroli.

Jest to związane z faktem, że chociaż wykazano, iż PCI wyraźnie poprawia przeżywalność i zmniejsza ryzyko zawału mięśnia sercowego bez zgonu u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, podobnych wyników nie udało się odtworzyć u pacjentów ze stabilną CAD. Terapia pierwszego rzutu w postępowaniu w stabilnej CAD obejmuje modyfikację stylu życia, zmianę diety, ćwiczenia fizyczne, zaprzestanie palenia tytoniu oraz agresywną terapię medyczną w celu kontroli stężenia lipidów, nadciśnienia tętniczego i cukrzycy.

W celu zrozumienia optymalnego podejścia do postępowania w stabilnej CAD przeprowadzono wiele dużych randomizowanych badań kontrolowanych. Jednym z najbardziej przełomowych badań w tej dziedzinie było badanie COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), które wykazało, że optymalna terapia medyczna (OMT) była porównywalna z połączeniem OMT+PCI w początkowym leczeniu tych pacjentów.

Jednakże większość z tych badań, w tym COURAGE, objęła wysoce wyselekcjonowaną kohortę pacjentów, a zatem możliwość zastosowania i uogólnienia tych wyników na poszczególnych pacjentów w codziennej praktyce klinicznej stanowi wyzwanie. Jak omówimy dalej, podgrupa pacjentów ze stabilną CAD może odnieść korzyści z rewaskularyzacji hemodynamicznie istotnych zmian w tętnicach wieńcowych i doświadczyć poprawy w zakresie objawów i jakości życia.

Wskazania i wybór pacjentów

1. Utrzymujące się, upośledzające styl życia objawy dławicowe pomimo maksymalnej terapii medycznej

2. Znaczne niedokrwienie mięśnia sercowego w badaniu obciążeniowym, takie jak istotne zmiany odcinka ST, odpowiedź hipotensyjna we wczesnych etapach protokołu Bruce’a lub obecność ponad 10% odwracalnego niedokrwienia mięśnia sercowego w obrazowaniu perfuzji jądrowej.

3. Oporne na leczenie objawy dławicowe pomimo terapii medycznej i dodatniego wyniku badania rezerwy przepływu frakcyjnego (FFR) (< lub = 0,80) podczas cewnikowania serca

Badanie COURAGE było jednym z największych dotychczasowych badań, w którym porównywano OMT z połączeniem OMT+PCI u 287 pacjentów ze stabilną CAD. Chociaż wykazano w nim, że PCI nie prowadziło do zmniejszenia ryzyka zgonu lub zawału mięśnia sercowego w połączeniu z optymalną terapią medyczną (19% w grupie PCI i 18,5% w grupie OMT w ciągu 4,6 roku obserwacji), odnotowano istotną statystycznie poprawę w zakresie objawów dławicowych u pacjentów poddanych PCI, których częstość uległa jednak wyrównaniu w ciągu 5 lat.

Innym badaniem z randomizacją, które rzuciło światło na rolę PCI w stabilnej CAD, było badanie FAME 2. Zbadano w nim 1220 pacjentów, z których 888 pacjentów ze zwężeniem tętnicy wieńcowej >50% poddano randomizacji do terapii medycznej w porównaniu z PCI z użyciem stentów uwalniających leki, jeśli mieli FFR <0,80.

Pierwszorzędowym punktem końcowym było złożenie zgonu, zawału mięśnia sercowego lub pilnej rewaskularyzacji. Rekrutację wstrzymano przedwcześnie po zapisaniu 1220 pacjentów (888, którzy przeszli randomizację i 332 zapisanych do rejestru) z powodu istotnej międzygrupowej różnicy w odsetku pacjentów, u których wystąpiło zdarzenie związane z pierwotnym punktem końcowym: 4,3% w grupie PCI i 12,7% w grupie terapii medycznej (iloraz zagrożeń z PCI, 0,32; 95% przedział ufności , 0,19 do 0,53; P <.001).

W badaniu stwierdzono, że u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i funkcjonalnie istotnymi zwężeniami, FFR-guided PCI plus najlepsza dostępna terapia medyczna, w porównaniu z najlepszą dostępną samą terapią medyczną, zmniejszyły potrzebę pilnej rewaskularyzacji.

Przeciwwskazania

Wskazania do PCI w stabilnej CAD:

• Pacjenci, którzy nie są obecnie poddawani maksymalnej terapii medycznej CAD (mniej niż dwa leki przeciwdławicowe), chyba że nie tolerują

• Ryzyko PCI przewyższa korzyści:

  Występowanie przewlekłej choroby nerek i ryzyko niewydolności nerek/nefropatii kontrastowej po dożylnym podaniu kontrastu

  Historia skazy krwotocznej, zwłaszcza historia niedawnego poważnego krwawienia lub krwotoku wewnątrzczaszkowego

  Tętnice wieńcowe technicznie nieodpowiednie lub niebezpieczne dla PCI

• Pacjenci z nieistotną CAD, u których PCI nie byłoby nie byłaby uznana za odpowiednią lub wskazaną

• Niskie ryzyko niedokrwienia w nieinwazyjnej próbie wysiłkowej

• Lewy główny nurt choroby lub ciężka choroba wielonaczyniowa (z wynikiem SYNTAX większym niż 22)

• Szerokie niekardiologiczne choroby współistniejące ograniczające przeżycie

• Niezdolność do kontynuowania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego przez zalecany czas po PCI

• Niezdolność do wyrażenia świadomej zgody

Szczegóły wykonania procedury

Przezskórna interwencja wieńcowa polega na rewaskularyzacji hemodynamicznie istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych. W latach 70. ubiegłego wieku pod kierownictwem Andreasa Gruntziga, pioniera w tej dziedzinie, PCI rozpoczęła się jako zabieg polegający na poszerzaniu cewnikiem balonowym zwężeń dużego stopnia w tętnicach wieńcowych. W ciągu ostatnich 3 dekad nastąpił ogromny postęp w technologii i farmakoterapii w tej dziedzinie. W obecnej dobie stenty wieńcowe są powszechnie stosowane do rewaskularyzacji zwężeń wysokiego stopnia w tętnicach wieńcowych.

Procedura składa się z wstępnego koronarografii w celu oceny anatomii tętnic wieńcowych i oszacowania ciężkości zwężenia. Dostęp naczyniowy do koronarografii jest zwykle uzyskiwany przez tętnicę udową lub promieniową, chociaż w wybranych przypadkach można również wykorzystać dostęp przez tętnicę ramienną.

Po koronarografii, jeśli zostanie podjęta decyzja o wykonaniu PCI, pacjenci są poddawani antykoagulacji za pomocą dożylnej heparyny lub wlewu biwalirudyny w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy okołozabiegowej. Generalnie wytyczne zalecają wykonanie PCI, jeśli wizualna ocena zwężenia jest wyraźnie większa niż 70%. Jeśli jednak zwężenie wydaje się wynosić od 50% do 70%, zaleca się wykonanie badania rezerwy przepływu frakcyjnego (FFR) w celu wykazania hemodynamicznego znaczenia zwężenia przed przystąpieniem do rewaskularyzacji.

Tętnica wieńcowa jest kaniulowana przy użyciu cewnika prowadzącego, a zwężenie jest przecinane za pomocą drutu wieńcowego o średnicy 0,014 cala. W zależności od nasilenia zwapnień obecnych w tętnicy w miejscu zwężenia, zmiana jest wstępnie przygotowywana do stentowania za pomocą cewnika z balonem predylatacyjnym, który jest używany do delikatnego poszerzenia zwężenia.

Jeśli naczynie wydaje się być silnie zwapnione, co prowadzi do utrudnionego rozszerzenia cewnika z balonem, można rozważyć aterektomię rotacyjną, aby ułatwić odpowiednie rozszerzenie balonu. Następnie stent wieńcowy jest umieszczany w poprzek zwężenia i rozprężany za pomocą cewnika balonowego, na którym stent jest wstępnie zamocowany.

Dwa najczęściej stosowane rodzaje stentów to stenty z gołym metalem i stenty uwalniające leki. Stenty uwalniające leki mają powłokę polimerową pokrytą lekiem, który zmniejsza ryzyko późniejszej proliferacji neointimy, zmniejszając w ten sposób ryzyko restenozy. Po wprowadzeniu stentu, w niektórych przypadkach może być konieczne użycie innego cewnika balonowego do postdilatacji stentu w celu uzyskania odpowiedniego przylegania stentu do ściany naczynia. Najczęściej stosowanymi stentami uwalniającymi leki pierwszej generacji były Cypher (pokryty sirolimusem) i Taxus (pokryty paklitakselem).

Jednakże druga generacja stentów uwalniających leki jest pokryta zotaralimusem (Endeavor, Resolute) lub ewerolimusem (Xience, Promus). Stenty te są zbudowane z cieńszych włókien, są łatwiejsze w dostarczaniu i lepiej widoczne we fluoroskopii. W randomizowanych badaniach analizowane są nowsze stenty wieńcowe, z których niektóre będą miały bioabsorbowalną powłokę polimerową lub w przyszłości mogą być całkowicie reabsorbowane.

Kilka dodatkowych narzędzi stosowanych jako pomoc w podejmowaniu decyzji podczas PCI to FFR, ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS) i optyczna koherentna tomografia (OCT). FFR wykonuje się za pomocą specjalnie zaprojektowanego 0,014-calowego przewodu, który przed końcówką ma przetwornik ciśnienia.

Przewód jest umieszczany w miejscu zwężenia w tętnicy wieńcowej i pomaga w ocenie zmiany ciśnienia w zwężeniu. Maksymalne rozszerzenie naczyń wieńcowych wykonuje się za pomocą dożylnego wlewu adenozyny w celu dokładnej oceny hemodynamicznego znaczenia zwężenia, a FFR mniejszy lub równy 0,80 jest ogólnie akceptowany jako znacząco nieprawidłowy.

Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa jest również ważnym narzędziem do obrazowania tętnic wieńcowych w celu zrozumienia charakterystyki blaszki miażdżycowej, oszacowania ciężkości zwężenia wieńcowego, oszacowania minimalnej powierzchni światła (szczególnie ważne w przypadku zwężenia w lewym głównym naczyniu wieńcowym), oceny dyssekcji wieńcowej, ekspansji stentu i apozycji stentu.

Ostatnio wprowadzono OCT jako metodę obrazowania tętnic wieńcowych poprzez umieszczenie w tętnicy wieńcowej specjalnie zaprojektowanego cewnika, który jest przesuwany nad prowadnikiem wieńcowym 0,014. OCT zapewnia wysoką rozdzielczość i doskonałe obrazowanie tętnic wieńcowych, a zwłaszcza pomaga w obrazowaniu ekspansji stentu, apozycji, wszelkich pęknięć stentu, obecności dyssekcji wieńcowej i charakterystyki blaszki miażdżycowej.

Standardowym postępowaniem jest stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) u wszystkich pacjentów poddawanych PCI, w tym stosowanie aspiryny i innego środka przeciwpłytkowego, który może obejmować klopidogrel, prasugrel lub tikagrelor (choć prasugrel i tikagrelor nie są zatwierdzone do stosowania u stabilnych pacjentów). Wykazano, że DAPT zmniejsza ryzyko zakrzepicy w stencie po PCI.

Po zakończeniu zabiegu usuwa się osłonkę dostępu tętniczego po ustąpieniu działania antykoagulacyjnego i utrzymuje się ręczny ucisk w celu uzyskania odpowiedniej hemostazy, chociaż niektóre instytucje preferują stosowanie urządzeń do zamykania naczyń w celu uzyskania hemostazy, jeśli anatomia tętnicy udowej jest korzystna. Większości pacjentów zaleca się odpoczynek w łóżku przez 2 do 6 godzin w celu zmniejszenia ryzyka powikłań naczyniowych po zabiegu.

Interpretacja wyników

Rewaskularyzacja za pomocą PCI jest strategią uzupełniającą terapię medyczną u wybranych pacjentów ze stabilną CAD. Konieczne są wysiłki w celu poprawy przestrzegania terapii medycznej, zgodnie ze standardami badania COURAGE.

W przypadku pacjentów z opornymi na leczenie objawami lub istotnym niedokrwieniem w badaniu wysiłkowym serca PCI może pomóc w poprawie objawów dławicowych. Ocena FFR powinna być coraz częściej stosowana jako pomoc w podejmowaniu decyzji dotyczących rewaskularyzacji wieńcowej w stabilnej CAD.

Zmniejszając dolegliwości dławicowe i potrzebę pilnej rewaskularyzacji, PCI z zastosowaniem FFR może prowadzić do poprawy jakości życia. Ogólna efektywność kosztowa podejścia opartego na PCI z przewodnictwem FFR w porównaniu z terapią medyczną wyniosła 53 000 USD na rok życia skorygowany o jakość, co jest porównywalne z niektórymi innymi powszechnie akceptowanymi terapiami. Dane z niektórych dużych badań obserwacyjnych przeprowadzonych ostatnio ze stentami uwalniającymi leki wskazują na możliwe korzyści w zakresie przeżywalności u pacjentów ze stabilną CAD po PCI; nie odnotowano jednak jeszcze takich wyników w żadnym z randomizowanych badań kontrolowanych.

Wyniki (dotyczy wyłącznie procedur terapeutycznych)

PCI jest ważnym narzędziem służącym do poprawy objawowej u pacjentów ze stabilną CAD, u których dławica piersiowa jest oporna na leczenie pomimo maksymalnej terapii medycznej, z istotnym niedokrwieniem widocznym w kardiologicznej próbie wysiłkowej lub hemodynamicznie istotnym zwężeniem światła naczynia wieńcowego w ocenie FFR. W żadnym z dotychczasowych badań z randomizacją nie wykazano jednak korzyści w zakresie przeżycia ani zmniejszenia częstości występowania MI u pacjentów ze stabilną CAD poddawanych PCI.

W badaniu COURAGE randomizowano 287 pacjentów ze stabilną CAD (jedno lub więcej naczyń, >70% zwężenie tętnicy wieńcowej i niedokrwienie w EKG lub w kardiologicznej próbie wysiłkowej, lub >80% zwężenie i utrzymujące się objawy) do OMT w porównaniu z połączeniem OMT+PCI. W badaniu tym wykazano, że PCI nie zapewniała korzyści w zakresie przeżycia ani redukcji MI u tych chorych.

Zauważono jednak istotną statystycznie poprawę w zakresie objawów dławicowych u chorych poddanych PCI, choć wskaźniki te wyrównały się w ciągu 5 lat. Później przedstawiono również wyniki badania jądrowego COURAGE, w którym wykazano, że u 314 pacjentów, u których wykonano seryjne obrazowanie perfuzji jądrowej, nastąpiło istotne zmniejszenie wielkości niedokrwienia (>5% zmniejszenie niedokrwionego miokardium) po PCI, P <.0001. Również ci pacjenci mieli niższy odsetek zgonów lub MI, ale to badanie nie było odpowiednio zasilane, aby wykryć ten wynik.

Istniały również pewne zastrzeżenia do COURAGE. W tym badaniu pacjenci byli randomizowani na podstawie wyników angiograficznych, a z badania wykluczono pacjentów z anatomią naczyń wieńcowych wysokiego ryzyka, takich jak choroba lewej tętnicy wieńcowej, EF <30%, współistniejąca zastawkowa choroba serca, która może wymagać operacji, znaczne nadciśnienie systemowe (BP> 200/100 mm Hg nie reagujące na leczenie farmakologiczne) oraz pacjenci z restenozą zmiany leczonej wcześniej za pomocą stentu.

W dodatku, 32% pacjentów w ramieniu terapii medycznej w badaniu COURAGE przeszło do ramienia rewaskularyzacji w okresie obserwacji wynoszącym 4,6 roku z powodu pogorszenia objawów lub rozwoju ostrego zespołu wieńcowego. Stenty uwalniające leki były również stosowane tylko u niewielkiej mniejszości pacjentów w tym badaniu (2,9%).

Innym dużym badaniem, w którym porównywano OMT z rewaskularyzacją (PCI lub CABG) w ostatnim czasie było badanie BARI 2D. Łącznie 2 368 pacjentów z cukrzycą randomizowano do wstępnej PCI lub CABG w porównaniu z OMT. W 5-letniej obserwacji nie stwierdzono różnicy w zakresie pierwszorzędowego punktu końcowego, jakim jest śmiertelność, ani drugorzędowego punktu końcowego, jakim jest zgon, MI lub udar.

W badaniu tym stwierdzono, że OMT jest równie skuteczna jak początkowa rewaskularyzacja u pacjentów z cukrzycą. Jednak w grupie terapii medycznej 42% pacjentów przeszło do ramienia rewaskularyzacji.

Frakcjonalna rezerwa przepływu stała się ważnym narzędziem w podejmowaniu decyzji dotyczących PCI u pacjentów z CAD. Wynika to z opublikowanego w 2009 roku badania FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation), w którym losowo przydzielono 1005 pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową do poddania się PCI z implantacją stentów uwalniających leki pod kontrolą samej angiografii lub pod kontrolą pomiarów FFR w uzupełnieniu do angiografii.

Pacjenci przydzieleni do PCI kierowanej angiografią poddawani byli stentowaniu wszystkich wskazanych zmian, natomiast pacjenci przydzieleni do PCI kierowanej pomiarem FFR poddawani byli stentowaniu wskazanych zmian tylko wtedy, gdy FFR wynosił 0,80 lub mniej. Pierwszorzędowym punktem końcowym był odsetek zgonów, zawałów mięśnia sercowego bez zgonu lub ponownych rewaskularyzacji w ciągu 1 roku. Wskaźnik zdarzeń w ciągu 1 roku wyniósł 18,3% (91 pacjentów) w grupie angiografii i 13,2% (67 pacjentów) w grupie FFR (P = .02).

Następnie przeprowadzono badanie FAME 2, w którym badano pacjentów ze stabilną CAD. U pacjentów, u których rozważano PCI, wszystkie zwężenia oceniano za pomocą pomiaru FFR.

Pacjenci, u których co najmniej jedno zwężenie było funkcjonalnie istotne (FFR < lub = 0,80), zostali losowo przydzieleni do PCI kierowanej przez FFR plus najlepsza dostępna terapia medyczna (grupa PCI) lub sama najlepsza dostępna terapia medyczna (grupa terapii medycznej). Rekrutację przerwano przedwcześnie po włączeniu do badania 1220 pacjentów (888 poddanych randomizacji i 332 włączonych do rejestru) z powodu istotnej różnicy między grupami w odsetku pacjentów, u których wystąpiło zdarzenie związane z pierwotnym punktem końcowym: 4,3% w grupie PCI i 12,7% w grupie terapii medycznej (współczynnik zagrożenia z PCI, 0,32; 95% przedział ufności , 0,19 do 0,53; P <.001).

Różnica ta była napędzana przez niższy wskaźnik pilnej rewaskularyzacji w grupie PCI niż w grupie terapii medycznej (1.6% vs. 11,1%; iloraz zagrożeń, 0,13; 95% CI, 0,06 do 0,30; P <.001); w szczególności w grupie PCI mniej pilnych rewaskularyzacji było wywołanych zawałem mięśnia sercowego lub dowodami niedokrwienia w elektrokardiografii (iloraz zagrożeń, 0,13; 95% CI, 0,04 do 0,43; P <.001). W związku z tym w badaniu stwierdzono, że u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i istotnymi funkcjonalnie zwężeniami, PCI kierowana metodą FFR plus najlepsza dostępna terapia medyczna, w porównaniu z samą najlepszą dostępną terapią medyczną, zmniejszyła potrzebę pilnej rewaskularyzacji.

Podsumowując, optymalna terapia medyczna pozostaje podstawą leczenia pacjentów ze stabilną CAD. PCI odgrywa ważną rolę w leczeniu pacjentów z dławicą piersiową oporną na terapię medyczną.

Wraz z ciągłym postępem w technologii PCI i terapii przeciwpłytkowej potrzebne są lepsze narzędzia do oceny pacjentów ze stabilną CAD, którzy odniosą korzyści z PCI. Dalsze randomizowane badania kontrolowane, zwłaszcza badanie ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches), w którym przebadanych zostanie 8000 pacjentów z co najmniej umiarkowanym niedokrwieniem w obrazowaniu obciążeniowym i którzy zostaną poddani randomizacji do rewaskularyzacji połączonej z optymalną terapią medyczną (OMT) lub tylko OMT, dadzą, miejmy nadzieję, odpowiedź na niektóre z tych ważnych pytań.

Alternatywne i/lub dodatkowe procedury do rozważenia

Opcją alternatywną do PCI, którą można rozważyć u wybranej grupy pacjentów ze stabilną CAD, jest operacja pomostowania aortalno-wieńcowego (coronary artery bypass graft surgery, CABG). CABG jest zwykle zarezerwowana dla pacjentów z zaawansowaną chorobą wieńcową (złożona dwu- lub trójnaczyniowa CAD, w tym przewlekłe całkowite okluzje, choroba bifurkacji itp.) Ostatnio ukazało się kilka ważnych publikacji z randomizowanych badań kontrolowanych porównujących CABG z PCI, chociaż większość z tych badań obejmowała zarówno pacjentów ze stabilną CAD, jak i z ostrymi zespołami wieńcowymi.

Jednym z ostatnich badań porównujących PCI z CABG było badanie SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery trial), w którym 1800 pacjentów z trójnaczyniową CAD lub chorobą lewego serca poddano randomizacji do PCI z użyciem Taxus Express DES lub CABG. Niedawno opublikowane dane z 3-letniej obserwacji badania SYNTAX wskazują na częstsze występowanie poważnych niekorzystnych zdarzeń sercowych i mózgowo-naczyniowych w grupie poddanej PCI, powtórnej rewaskularyzacji (10,7 vs. 19,7%, P <0,001) i MI (3,6 vs. 7,1%, P = .002). W związku z tym w badaniu SYNTAX stwierdzono przewagę CABG nad PCI, zwłaszcza u chorych ze złożoną dwu- lub trójzastawkową CAD (SYNTAX score of >22).

Innym dużym badaniem porównującym PCI z CABG w populacji chorych na cukrzycę było badanie FREEDOM. Objęło ono 1900 pacjentów włączonych do badania w latach 2005-2010, u których występowała cukrzyca i wielonaczyniowa CAD. W badaniu tym wykazano, że pierwszorzędowy wynik, złożony ze zgonu, zawału serca bez ofiar śmiertelnych lub udaru mózgu bez ofiar śmiertelnych, występował częściej w grupie PCI (P = .005), z 5-letnim odsetkiem 26,6% w grupie PCI i 18,7% w grupie CABG. Tak więc CABG okazało się lepsze od PCI pod względem zmniejszenia częstości zgonów i zawałów serca, chociaż CABG charakteryzowało się istotnie większą częstością występowania udaru mózgu (5,4% vs. 2,4%).

Powikłania i ich leczenie

Powikłania PCI:

1. Powikłania naczyniowe

2. Zgon

3. MI

4. Udar

5. Dyssekcja wieńcowa

6. Perforacja wieńcowa

7. Nefropatia kontrastowa

8. Alergia na kontrast

Najczęstszymi powikłaniami związanymi z PCI są powikłania związane z dostępem naczyniowym, do których zalicza się krwawienie, powstanie krwiaka, krwotok zaotrzewnowy, tętniak rzekomy lub przetokę tętniczo-żylną. Powikłania naczyniowe w miejscu dostępu przez tętnicę udową mogą wystąpić nawet w 6% przypadków.

Zgłaszano, że dostęp promieniowy wiąże się z mniejszą częstością powikłań naczyniowych. W metaanalizie opublikowanej w 2009 r. dostęp promieniowy istotnie zmniejszał częstość poważnych krwawień (0,5 vs. 2,3). Jednak w niedawno opublikowanym randomizowanym badaniu RIVAL nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości występowania zgonu, zawału serca, udaru mózgu lub poważnego krwawienia niezwiązanego z pomostowaniem aortalno-wieńcowym (3,7% vs. 4,0%) w przypadku dostępu promieniowego w porównaniu z udowym, choć odnotowano mniej powikłań naczyniowych.

Wiele powikłań wieńcowych może być związanych z PCI, jednak ich częstość zmniejszyła się w erze stentów, zwłaszcza dyssekcji i perforacji tętnic wieńcowych, które wcześniej były częstsze w przypadku samej angioplastyki balonowej. Powikłania specyficzne dla stentów to ryzyko zakrzepicy w stencie prowadzącej do ostrego zawału serca, zakażenia i embolizacji stentu. Chociaż większość pacjentów z perforacją tętnicy wieńcowej można leczyć za pomocą stentów pokrywanych, czasami może być konieczny pilny zabieg chirurgiczny.

Udar mózgu jest rzadkim powikłaniem PCI i występuje w mniej niż 0,5% przypadków. Jednak u pacjentów z ciężką chorobą miażdżycową lub wymagających manipulacji w obrębie łuku aorty i jej odgałęzień ryzyko udaru może być zwiększone.

Inne powikłania PCI mogą obejmować ryzyko alergii/anafilaksji na kontrast, nefropatię wywołaną kontrastem prowadzącą do niewydolności nerek lub wymagającą hemodializy oraz ryzyko urazu spowodowanego promieniowaniem.

What’s the evidence?

„A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease”. N Engl J Med. vol. 360. 2009. pp. 2503-15. (W artykule przedstawiono główne wyniki badania BARI 2D.)

Shaw, LJ, Berman, DS, Maron, DJ. „Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy”. Circulation. vol. 117. 2008. pp. 1283-91. (W artykule przedstawiono substudium jądrowe z badania COURAGE.)

Tonino, PAL, De Bruyne, B, Pijls, NHJ. „Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention”. N Engl J Med. vol. 360. 2009. pp. 213-24. (W artykule przedstawiono główne wyniki badania FAME.)

De Bruyne, B, Pijls, NHJ, Kalesan, B. „Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease”. N Engl J Med. vol. 367. 2012. pp. 991-1001. (W artykule przedstawiono główne wyniki badania FAME 2.)

.