Primary HIV infection refers to the earliest stages of infection, or the interval from initial infection to seroconversion (when antibody to HIV is detectable). Podczas tego etapu wielu pacjentów ma objawy ostrej choroby serokonwersyjnej, są wiremiczni z bardzo wysokimi poziomami RNA HIV i mają negatywne lub nieokreślone wyniki testów na obecność przeciwciał HIV.

Ostry zespół retrowirusowy (ARS), lub „choroba serokonwersyjna”, jest ważnym zagadnieniem dla świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej, pilnej opieki zdrowotnej i oddziałów ratunkowych, ponieważ osoby zakażone prawdopodobnie początkowo pojawią się w tych miejscach. Jest to sprzeczne z doświadczeniem specjalistów zajmujących się opieką nad osobami zakażonymi HIV i świadczeniodawców w programach leczenia HIV, którzy generalnie nie spotykają się z osobami z pierwotnym zakażeniem HIV, chyba że są one kierowane z już ustalonym rozpoznaniem.

WYZWANIA
Ponieważ objawy są niespecyficzne, ARS stanowi wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne (Tabela 1).1,2 Chociaż wielu pacjentów poszukuje opieki medycznej z powodu objawów ARS, rozpoznanie jest często pomijane przy pierwszej prezentacji i nazywane „grypą” lub inną niespecyficzną chorobą. Wielu klinicystów może nadal nie być zaznajomionych z oznakami i objawami ARS i nie uwzględniać tej choroby w diagnostyce różnicowej; w rezultacie często nie wykonuje się odpowiednich badań.

Objawy zgodne z ARS rozwijają się nawet u 75% osób, które uległy zakażeniu HIV. Objawy pojawiają się zwykle w ciągu kilku dni do kilku tygodni po ekspozycji.3 Objawy te mogą jednak zostać przeoczone lub mogą nie zostać zgłoszone do lekarza, jeśli są stosunkowo niewielkie lub samoograniczające się. Ta faza objawowa może utrzymywać się przez 2 do 4 tygodni, chociaż powiększenie węzłów chłonnych może trwać dłużej.

ARS musi być włączone do diagnostyki różnicowej podczas badania osób z grupy ryzyka, u których występują objawy przypominające grypę, mononukleozę lub niespecyficzną chorobę wirusową. W związku z tym należy zmodyfikować wywiad lekarski, aby uwzględnić ostatnie ryzykowne zachowania seksualne, zawodowe lub związane z przyjmowaniem narkotyków dożylnie u pacjentów, u których występują objawy odpowiadające ostremu zakażeniu HIV. Obejmuje to zadawanie konkretnych i bezpośrednich pytań, takich jak: „Czy miałeś ostatnio kontakt seksualny lub z igłą z kimś zakażonym HIV?”

Podczas objawowej fazy serokonwersji HIV test na obecność przeciwciał HIV będzie prawdopodobnie ujemny lub nieoznaczalny. Po zakażeniu HIV mija mediana 25 dni zanim wynik testu immunoenzymatycznego na obecność przeciwciał HIV staje się dodatni, ale u niektórych osób może to trwać do kilku miesięcy przed serokonwersją.3
Dla pacjentów, którzy mają objawy zgodne z chorobą serokonwersyjną i niedawny wywiad dotyczący możliwego narażenia na HIV, test na HIV RNA powinien być wykonany dodatkowo do standardowego przesiewowego testu na obecność przeciwciał HIV.4 Stanowe lub lokalne przepisy dotyczące pisemnej świadomej zgody na testowanie w kierunku HIV mają zastosowanie również w tym przypadku. Ponieważ niektóre laboratoria nie wykonują testów na obecność RNA HIV bez potwierdzonego dodatniego wyniku testu na obecność przeciwciał, ważne jest, aby w zleceniu uwzględnić rozpoznanie ARS (kod V08 wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób-9).

Rozpoznanie ARS lub choroby serokonwersyjnej będzie prawdopodobnie wymagało 2 wizyt pacjenta. Jeśli dostępne są szybkie testy na obecność wirusa HIV, można je wykonać podczas pierwszej wizyty. Wynik testu na obecność RNA HIV, z krwi pobranej podczas tej samej wizyty, prawdopodobnie potrwa dłużej, więc pacjenci będą musieli wrócić po te wyniki i dodatkową dyskusję.

Pacjenci z ujemnymi wynikami testu na obecność przeciwciał, ale wysokim poziomem RNA HIV (większym niż 100 000 kopii/ml) mogą być uważani za zakażonych HIV, chociaż przesiewowy test na obecność przeciwciał powinien być powtórzony później w celu potwierdzenia serokonwersji.

Niski poziom RNA HIV (mniej niż 1000 kopii/ml) zwykle wskazuje na wynik fałszywie dodatni na tym etapie, ponieważ poziomy są zazwyczaj bardzo wysokie (często powyżej 1 miliona kopii/ml) w ostrym zakażeniu. Testy na obecność przeciwciał należy powtórzyć za 4 do 6 tygodni u pacjentów z nieokreślonymi wynikami testów na obecność przeciwciał HIV, niskim poziomem RNA HIV i brakiem wyraźnych czynników ryzyka HIV lub objawów pierwotnego zakażenia HIV. Wyniki nieoznaczalne rzadko wskazują na rozwijającą się serokonwersję u osób bez istotnych czynników ryzyka.

Tabela 2 podsumowuje interpretację testów na obecność przeciwciał HIV i wiremii w celu ustalenia lub wykluczenia rozpoznania ARS.

TREATMENT
Rozsądne jest rozważenie rozpoczęcia silnej terapii antyretrowirusowej u osób z ostrym zakażeniem HIV, ale ostateczna decyzja musi być przedyskutowana z daną osobą i najlepiej, aby była prowadzona przez doświadczonego świadczeniodawcę zajmującego się leczeniem HIV. Ograniczone dane sugerują, że leczenie rozpoczęte w ciągu pierwszych 2 tygodni pierwotnego zakażenia HIV może zachować swoistą dla HIV funkcję immunologiczną, która w przeciwnym razie zostałaby utracona w miarę postępu zakażenia HIV. Jednak długoterminowe korzyści immunologiczne, wirusologiczne lub kliniczne wczesnego leczenia nie zostały jeszcze określone.5,6

Dla pacjentów, którzy zdecydują się na rozpoczęcie terapii w trakcie pierwotnego zakażenia HIV, wybór terapii lekowej i monitorowanie pacjenta jest podobne do tego, jak w przypadku leczenia przewlekłego zakażenia HIV.7 Początkowym celem terapii w pierwotnym zakażeniu HIV powinna być supresja liczby kopii HIV RNA do poziomu niewykrywalnego.

Decyzja o leczeniu pierwotnego zakażenia powinna być również rozważona pod kątem prawdopodobieństwa przestrzegania przez pacjenta zasad leczenia oraz ryzyka wystąpienia krótko- i długoterminowych działań toksycznych u pacjentów z nowo rozpoznanym zakażeniem HIV. W celu uzyskania zaleceń dotyczących leczenia należy skonsultować się z ekspertem w dziedzinie HIV. Należy rozważyć skierowanie do badania klinicznego, jeśli jest ono dostępne.

ZDROWIE PUBLICZNE W WERSJI INDYWIDUALNEJ
Ponieważ poziom RNA HIV w ostrym zakażeniu HIV jest bardzo wysoki, ryzyko przeniesienia zakażenia na inne osoby poprzez kontakt seksualny, kontakt z krwią lub igłą może być zwiększone u osób z ostrym zakażeniem. Marks i współpracownicy8 oszacowali, że około 25% osób zakażonych HIV, które nie są świadome swojego zakażenia, odpowiada za ponad 50% nowych zakażeń HIV w Stanach Zjednoczonych każdego roku.

Raport z kohorty Pierwotnego Zakażenia HIV w Quebecu (1998-2005) pomaga jeszcze bardziej określić znaczenie dla zdrowia publicznego identyfikacji pierwotnego zakażenia.9 To badanie podłużne dotyczyło tak zwanego dalszego przekazywania zakażenia HIV przez osoby, które były w ciągu 6 miesięcy od serokonwersji. Badacze odkryli, że wirusy pochodzące od 49% (293 z 593) osób były zaangażowane w 75 łańcuchów lub „klastrów” transmisji HIV, od 2 do 17 nowych infekcji w każdym klastrze. Maksymalny okres dalszej transmisji w klastrach wynosił 15,2 miesiąca.

Badacze z Quebecu doszli do wniosku, że wczesne zakażenie stanowiło około połowy dalszych transmisji w tym badaniu miejskim i że terapia we wczesnych stadiach choroby może zapobiec dalszej transmisji HIV.

Na poziomie indywidualnym Marks i współpracownicy10 badali zachowania osób, które znały swój status HIV i tych, którzy byli nieświadomi. Częstość występowania niezabezpieczonych stosunków analnych lub waginalnych była o 68% niższa u osób, które były świadome swojego statusu HIV, niż u tych, które były nieświadome. Prawdopodobnym wnioskiem jest to, że osoby, które są świadome swojego statusu HIV, podejmują wysiłki w celu zmniejszenia ryzyka przeniesienia zakażenia na innych.

Z perspektywy indywidualnej, im wcześniej pacjent zakażony HIV uzyska dostęp do opieki medycznej, tym lepiej. Identyfikacja pacjentów z ARS jest kolejną szansą na odwrócenie trwającego trendu późnego rozpoznawania zakażenia HIV.11

W badaniu przeprowadzonym przez CDC, które objęło ponad 4000 pacjentów z 16 stanów, 45% otrzymało diagnozę HIV w ciągu 12 miesięcy od rozpoznania zaawansowanej choroby HIV (tj. „późno testujący”).11 Co ciekawe, grupa późno testujących w tym badaniu miała medianę 4 spotkań z systemem opieki zdrowotnej (np. gabinet lekarski, klinika, oddział ratunkowy), ale nie była testowana w kierunku HIV w ciągu 2 lat przed diagnozą HIV, co podkreśla zakres niewykorzystanych możliwości testowania.11,12

Podsumowanie
Identyfikacja osób z pierwotnym zakażeniem HIV jest kolejnym elementem wcześniejszego testowania w kierunku HIV i w dużym stopniu należy do zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Osoby, u których testy wykonywane są późno w przebiegu zakażenia HIV, nie są w stanie w pełni skorzystać z późniejszej terapii antyretrowirusowej lub z profilaktyki zakażeń oportunistycznych, a u tych osób istnieje większe prawdopodobieństwo progresji choroby do AIDS.

Wobec dostępności szybkich testów w kierunku HIV i ostatnich zaleceń CDC dotyczących „rutynizacji” testów w kierunku HIV w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, musimy obniżyć poprzeczkę dla osób, które powinny być poddane testom i uwzględnić wysiłki zmierzające do identyfikacji osób z ARS. Chociaż większość lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej prawdopodobnie zareaguje, rozpoczynając rutynowe badania pacjentów w wieku od 13 do 64 lat, jest to dobry moment na zwiększenie świadomości lekarzy i poprawę rozpoznawalności ARS. W końcu chodzi o poprawę wyników leczenia naszych pacjentów.

Referencje1. Pilcher CD, Fiscus SA, Nguyen TQ, et al. Detection of acute infections during HIV testing in North Carolina. N Engl J Med. 2005;352:1873-1883.
2. Pilcher CD, Eron JJ, Galvin S, et al. Acute HIV revisited: new opportunities for treatment and prevention . J Clin Invest. 2004;113:937-945.
3. Schacker T, Collier AC, Hughes J, et al. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection . Ann Intern Med. 1996;125:257-264.
4. Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection. AIDS. 2002;16:1119-1129.
5. Smith DE, Walker BD, Cooper DA, et al. Is antiretroviral treatment of primary HIV infection clinically justified on the basis of current evidence? AIDS. 2004; 18:709-718.
6. Kaufmann DE, Lichterfeld M, Altfeld M, et al. Limited durability of viral control following treated acute HIV infection. PLoS Med. 2004;1:e36.
7. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents.
Departament Zdrowia i Usług Społecznych. January 29, 2008;1-128. http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Dostęp 14 maja 2008.
8. Marks G, Crepaz N, Janssen RS. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA. AIDS. 2006;20:1447-1450.
9. Brenner BG, Roger M, Routy JP, et al; Quebec Primary HIV Infection Study Group. High rates of forward transmission events after acute/early HIV-1 infection. J Infect Dis. 2007;195:951-959.
10. Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. Meta-analysis of high-risk sexual behavior in persons aware and unaware they are infected with HIV in the United States: implications for HIV prevention programs. J Acquir Immune Deficyt Syndr. 2005;39:446-453.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Late versus early testing of HIV-16 sites, US, 2000-2003. JAMA. 2003;290:455-457.
12. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al; Centers for Disease Control and Prevention. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR. 2006;55(RR-14):1-17.

Â

Internet Resources
University of California San Francisco, HIV InSite. http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kbr-03-01-11#S3.0X. Dostęp 14 maja 2008.

Centrum Edukacji i Szkolenia AIDS (AETC). www.aids-ed.org/aidsetc?page=cm-108_testing. Dostęp 14 maja 2008.

Informacje o badaniach klinicznych, AIDS Clinical Trials Information Service (ACTIS). www.aidsinfo.nih.gov/clinicaltrials. Telefon (800)-HIV-0440. Dostęp 14 maja 2008 r.

.