Niewiele jest pewników w opiece zdrowotnej, ale jednym z nich jest to, że szpitale będą miały do czynienia z coraz starszą populacją. A z wiekiem przychodzi więcej przewlekle i ciężko chorych pacjentów.
Zgodnie ze statystykami rządu federalnego, liczba osób w Stanach Zjednoczonych, które będą miały więcej niż 85 lat do 2030 roku ma się podwoić do 8,5 miliona. Aby skomplikować sprawy dla szpitali, większość z tych starszych, krytycznie chorych pacjentów będzie w szpitalach, ponieważ prawie wszyscy beneficjenci Medicare spędzają co najmniej trochę czasu w szpitalu w ciągu ostatniego roku życia. W rzeczywistości, około 27 procent dolarów Medicare jest wydawanych na pacjentów w ostatnim roku życia, a w przybliżeniu 25 procent do 32 procent pacjentów umiera w szpitalach.
Jest to duża odpowiedzialność dla dzisiejszych szpitali i systemów opieki zdrowotnej i będzie to jeszcze większy problem w przyszłości. Diane Meier, dyrektor Center to Advance Palliative Care, krajowego autorytetu w dziedzinie programów opieki paliatywnej w amerykańskich szpitalach, twierdzi, że dyrektorzy szpitali muszą zdać sobie sprawę, że tylko 5 proc. ich pacjentów generuje 50 proc. wszystkich wydatków. Wiele osób z tej silnie skoncentrowanej grupy potrzebuje pewnego rodzaju zarządzania opieką, a w tej grupie opieka paliatywna może odegrać ogromną rolę [
„W miarę odchodzenia od strategii fee-for-service w kierunku kapitacji, budżetu globalnego i zarządzania populacją, model biznesowy wymaga zarządzania tymi 5 procentami” – mówi dr Meier. „Jeśli nie potrafisz zarządzać tymi 5 procentami, nie poradzisz sobie finansowo. To oni napędzają tak wiele wydatków i są tak dużymi użytkownikami systemu opieki zdrowotnej.”

Opieka paliatywna – czym jest, a czym nie jest

Opieka paliatywna jest wciąż stosunkowo nowym ruchem, biorąc pod uwagę długą historię opieki zdrowotnej. Jim Risser, dyrektor medyczny i szef opieki paliatywnej w Regions Hospital w St. Paul, Minn. mówi, że ta specjalność naprawdę rozwinęła się w ciągu ostatnich 5-10 lat, a rzeczywista definicja opieki paliatywnej obraca się wokół wygód i pragnień chorego. Dr Risser pracuje w Regions Hospital, będącym częścią HealthPartners, od kilku lat, a w październiku 2011 roku Regions stał się jednym z pierwszych szpitali, których program opieki paliatywnej uzyskał certyfikat The Joint Commission. Widział, jak program w jego szpitalu rozwijał się w ciągu ostatnich ośmiu lat, i mówi, że ważne jest, by nie mylić opieki paliatywnej z opieką hospicyjną. Jego zdaniem błędne jest przekonanie, że zespoły opieki paliatywnej „kierują się porządkiem dziennym” lub próbują ograniczyć opiekę nad ludźmi. „Z osobistego doświadczenia wynika, że to nie jest to, co robimy” – mówi dr Risser. Joe Contreras, MD, przewodniczący Instytutu Medycyny Paliatywnej w Hackensack (N.J.) University Medical Center, zgadza się z dr Risserem. Dr Contreras pomógł HackensackUMC zostać w styczniu pierwszym certyfikowanym przez Joint Commission programem opieki paliatywnej w New Jersey i mówi, że opieka paliatywna w szpitalach nie jest synonimem hospicjum, ani nie jest panelem ograniczającym opiekę. Co więcej, opieka paliatywna nie polega tylko na roztrząsaniu sytuacji choroby lub schorzenia. Chodzi o zapewnienie wysokiej jakości opieki i zarządzania objawami wraz ze wszystkimi innymi środkami leczenia, zarówno agresywnymi, jak i opartymi na komforcie.
„Ważne jest, aby zrozumieć, że opieka paliatywna bardzo różni się od innych podspecjalności medycyny. Jest oparta na osobie, a nie na chorobie czy systemie narządów” – mówi dr Contreras. „To nowy paradygmat dla szpitali, ponieważ stosujemy podejście oparte na umyśle, ciele i duchu. Nie jesteśmy proszeni o usunięcie narządu lub konsultację, ponieważ nerka nie funkcjonuje dobrze. Jesteśmy wzywani, ponieważ staramy się poprawić jakość życia chorego i zająć się jego cierpieniem.”

Przypadek opieki paliatywnej

Dr Meier prowadzi Center to Advance Palliative Care od końca lat 90. ubiegłego wieku, kiedy to rozpoczął działalność jako program Fundacji Roberta Wooda Johnsona. Dr Meier, który założył również (i do 2011 roku pełnił) funkcję dyrektora Instytutu Opieki Paliatywnej im. Hertzberga w szpitalu Mount Sinai w Nowym Jorku, twierdzi, że opieka paliatywna zyskała na znaczeniu na arenie szpitalnej z kilku powodów. Jak wspomniano wcześniej, koszty Medicare i opieki zdrowotnej znacznie wzrastają w przypadku osób starszych i tych, którzy cierpią na ciężkie i przewlekłe choroby w warunkach ostrej opieki, i jest to kolejny ważny powód, dla którego opieka paliatywna się rozwija. Dr Meier uważa, że opieka paliatywna przyjęła się w szpitalach i systemach opieki zdrowotnej, ponieważ „jest tak wiele nadwyżek wydatków na ostrą opiekę”
W rzeczywistości dr Meier i przedstawiciele CAPC twierdzą, że opieka paliatywna skoncentrowana na pacjencie – poprzez poprawę jakości opieki i opiekę dostosowaną do potrzeb danej osoby – może na dłuższą metę przynieść szpitalom i systemowi opieki zdrowotnej oszczędności dzięki krótszemu czasowi pobytu lub niższym kosztom dziennym. Na przykład w danym szpitalu, w którym rocznie przyjmuje się od 20 000 do 30 000 pacjentów, około 2 procent z nich kończy się śmiercią. Dr Meier mówi, że jeśli mniej więcej cztery lub pięć razy tyle stanowią przypadki złożone, które są narażone na ponowne przyjęcie, to mniej więcej 8-10% pacjentów może wymagać opieki paliatywnej i może być skuteczniej leczonych w bardziej odpowiednich warunkach [
. Meier dodaje, że ponieważ program CMS Value-Based Purchasing nadal kładzie nacisk na wskaźniki jakości i zadowolenia pacjenta, opieka paliatywna staje się naturalną pochodną [
Jednakże dr Contreras z HackensackUMC twierdzi, że szpitale, które inwestują obecnie w programy opieki paliatywnej, muszą pamiętać o celu tej specjalności: stawiać na pierwszym miejscu życzenia i potrzeby chorych oraz prowadzić ich przez wygodną koordynację opieki. Rezultat może prowadzić do poprawy wyników klinicznych, zmniejszenia obciążeń personelu, zwiększenia retencji, spokoju chorych i ich rodzin, a wreszcie do lepszego wykorzystania zasobów.
„Rozpoczynając opiekę paliatywną, argumentujesz, że poprawiasz zadowolenie pacjenta, poprawiasz jakość opieki, poprawiasz opiekę przy łóżku chorego, a następnie dyskutujesz, przy okazji, że może być również lepsza alokacja zasobów” – mówi dr Contreras.
Ogółem liczba szpitali z programami opieki paliatywnej szybko wzrosła w ciągu ostatnich lat. Program Zaawansowanej Certyfikacji Opieki Paliatywnej Komisji Wspólnej, przez który dr Risser i dr Contreras przeszli w obu swoich szpitalach, rozpoczął się we wrześniu 2011 roku i wciąż rośnie [
Dr Meier mówi, że liczba szpitali, w których odnotowano obecność zespołu opieki paliatywnej, wzrosła ponad trzykrotnie w ciągu 10 lat. W 2000 r. około 500 szpitali miało program opieki paliatywnej, a w 2011 r. liczba ta wzrosła do ponad 1900. Według dr Meier programy opieki paliatywnej są również bardziej rozpowszechnione w większych szpitalach, podczas gdy mniejsze szpitale wiejskie i niektóre ośrodki z siecią bezpieczeństwa późno je wprowadzają” [

Jak stworzyć właściwy program

Ponieważ opieka paliatywna wciąż się rozwija jako specjalność dla pacjentów – i wiąże się z kilkoma wyzwaniami – stworzenie właściwego programu wymaga wiele ciągłego wysiłku i uwagi. Oto cztery podstawowe kroki, które musi rozważyć każdy lider szpitala, zanim rozpocznie program opieki paliatywnej.
Zidentyfikuj mistrza opieki paliatywnej. Dr Contreras twierdzi, że każdy szpitalny program opieki paliatywnej potrzebuje lidera, który ma doświadczenie w zrozumieniu, jak funkcjonuje wielodyscyplinarny program opieki paliatywnej [
Dr Risser dodaje, że w Regions Hospital to właśnie szpitalnicy byli największymi mistrzami opieki paliatywnej i to oni doprowadzili do powstania zespołu „transdyscyplinarnego”, a także wielodyscyplinarnego. Zbierz komitet i zespół, który będzie edukował interesariuszy. Po tym, jak szpitalowi uda się wyłonić lidera lub liderów opieki paliatywnej, musi on zebrać komitet, który wskaże odpowiednich interesariuszy” – mówi dr Contreras. Edukacja tych interesariuszy, liderów, chorych i całej społeczności na temat tego, co zapewnia opieka paliatywna, jest niezbędna, by program ruszył z miejsca [
„Edukacja jest bardzo ważna” – mówi dr Contreras. „Opieka paliatywna jest usługą, która współdziała ze zintegrowaną opieką nad pacjentem na każdym poziomie, w harmonii z tym, czego chce chory i co lekarz uważa za plan leczenia. Chodzi o poszanowanie wartości chorego i prowadzenie go przez proces, który może być bardzo trudny”
Rozszerzenie opieki paliatywnej na warunki domowe. Kiedy szpitale są w stanie realizować programy opieki paliatywnej w swoich murach, muszą być w stanie dotrzeć do chorych, którzy mogą być bardziej efektywnie i bezpiecznie pielęgnowani w domu” – mówi dr Meier. Zamiast dzwonić po pogotowie lub prosić krewnego, by zabrał ich do szpitala, szpital lub system opieki zdrowotnej powinien wysłać do domu członka zespołu opieki paliatywnej. Jak twierdzi dr Meier, opieka paliatywna w końcu rozszerzy się na model domowy, a szpitale, które praktykują domową opiekę medyczną skoncentrowaną na pacjencie i organizacje odpowiedzialnej opieki, są na dobrej drodze [
„Planowanie przejścia rozpoznaje potrzeby chorych, rodzin i społeczności. Musimy poprawić przepustowość i przepływ oraz udostępnić łóżka dla ludzi, którzy naprawdę muszą być w szpitalu, jak ci, którzy potrzebują przeszczepu szpiku kostnego lub operacji” – mówi dr Meier. „Dom jest znacznie lepszym rozwiązaniem dla większości pacjentów z licznymi i złożonymi schorzeniami lub poważnymi chorobami, którzy są zazwyczaj bardziej wrażliwymi, starszymi ludźmi. Szpitale są dla nich najgorszymi miejscami, ponieważ zwiększają ryzyko zakażeń szpitalnych, śmiertelności i innych działań niepożądanych.”
Koncentracja na jakości i certyfikacji. Joint Commission i CAPC stały się głównymi organizacjami udzielającymi szpitalom wskazówek dotyczących ich przedsięwzięć w zakresie opieki paliatywnej. Jeśli chodzi o ustanowienie odpowiedniej jakości opieki paliatywnej, dr Meier twierdzi, że NationalConsensusProject.org, projekt wszystkich głównych amerykańskich organizacji opieki paliatywnej, służy jako platforma dla szpitali do osiągnięcia standardowych wytycznych jakościowych, co jest kolejnym krokiem dla tego ruchu [
„Następne 10 lat musi być poświęcone jakości i standaryzacji wytycznych” – mówi dr Meier. „Tak jak masz program udaru, musisz spełnić wytyczne jakości. Musimy poprawić penetrację i jakość w ciągu następnych 10 lat i musimy zaangażować w to lekarzy.”

Więcej artykułów na temat usług szpitalnych:

11 trendów w programach nowotworowych szpitali
6 kroków w kierunku włączenia programów opieki paliatywnej do usług szpitalnych
6 rozwijających się linii usługowych do monitorowania w ciągu następnych 5 lat

.