Updated: Marzec, 2019
Updated: Maj 2013
Originally posted: Październik 2007
Reviewed by: Mario Sánchez-Borges, MD

Mertes Paul Michel, MD, PhD. Pôle Anesthésie, Réanimations Chirurgicales, SAMU, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France (Prof. Mertes is the Corresponding Author)

Demoly Pascal, MD, PhD. University Hospital of Montpellier, Département de Pneumologie, INSERM U657, Hôpital Arnaud de Villeneuve, France

Stenger Rodolphe, University Hospital of Strasbourg, Service d’Allergologie, Nouvel Hôpital Civil, France

Anestezja stanowi farmakologicznie wyjątkową sytuację, podczas której pacjenci są narażeni na działanie wielu obcych substancji, w tym środków znieczulających, przeciwbólowych, antybiotyków, antyseptyków, produktów krwiopochodnych, heparyny, polipeptydów i wewnątrznaczyniowych środków zwiększających objętość, które mogą wywoływać natychmiastowe reakcje nadwrażliwości lub anafilaksję.

Ponieważ nie istnieją żadne prewencyjne strategie terapeutyczne, zarówno czujność klinicystów prowadzących badania, aby szybko rozpoznać i leczyć te reakcje, jak i późniejsze badania alergologiczne w celu zidentyfikowania czynnika sprawczego i zapobiegania nawrotom, mają kluczowe znaczenie.

Epidemiologia

Pośrednimi reakcjami nadwrażliwości mogą być reakcje mediowane immunologicznie (alergiczne) lub nieimmunologiczne (pseudoalergiczne lub anafilaktoidalne)1. Zostały one uznane za jedną z najczęstszych przyczyn zachorowalności i zgonów w praktyce anestezjologicznej.

Zgłaszano znaczne różnice w częstości występowania tych reakcji w różnych krajach, prawdopodobnie odzwierciedlające różnice w praktyce klinicznej i systemach raportowania, ale także z powodu możliwego wpływu wielu czynników środowiskowych2,3.

Niemniej jednak, w ciągu ostatnich dziesięcioleci, długoterminowa polityka systematycznego klinicznego i / lub biologicznego badania natychmiastowych reakcji nadwrażliwości prowadzona we Francji, Wielkiej Brytanii, Nowej Zelandii i Australii, Danii i Norwegii przyniosła stosunkowo spójny pogląd na epidemiologię tych reakcji.

Oszacowana częstość występowania natychmiastowych reakcji nadwrażliwości ze wszystkich mechanizmów waha się od jednego na 1250 do 10 000 znieczuleń4.

W większości serii reakcje alergiczne stanowią co najmniej 60% wszystkich reakcji nadwrażliwości obserwowanych w okresie okołooperacyjnym. Ostatnio połączona analiza 3 różnych francuskich baz danych, wykorzystująca metodę capture-recapture, pozwoliła na oszacowanie w skali kraju częstości występowania natychmiastowych reakcji alergicznych IgE-mediowanych podczas znieczulenia, z podziałem na płeć, wiek i substancję sprawczą. Raport ten potwierdził ogólny pogląd, że reakcje nadwrażliwości typu natychmiastowego są w dużej mierze niedoszacowane, a częstość występowania reakcji alergicznych szacuje się na 100,6 na milion procedur5. Zazwyczaj obserwuje się również znaczną przewagę kobiet, szacowana częstość występowania sięga 154,9 (117,2-193,1). Oczekiwana śmiertelność wynosi od 3 do 9%, podczas gdy ogólna zachorowalność pozostaje nieznana6, 7.

PATHOPHYSIOLOGY

IgE-mediated anaphylaxis

Badania struktury-aktywności zaprojektowane w celu zbadania molekularnej podstawy specyficznego wiązania IgE przez środki blokujące nerwowo-mięśniowe pozwoliły ustalić, że czwarto- i trzeciorzędowe jony amonowe były głównym składnikiem miejsc alergennych na reaktywnych lekach 8.

Obserwowano jednak różnice dotyczące ryzyka wystąpienia reakcji alergicznych z różnymi NMBAs. Ponadto stwierdzono, że uczulenie krzyżowe między różnymi środkami jest częste, ale nie stałe, waha się między 60 a 70 % pacjentów uczulonych na środki blokujące receptory nerwowo-mięśniowe. Wzorce reaktywności krzyżowej różnią się znacznie u poszczególnych pacjentów. Reaktywność krzyżowa na wszystkie NMBA jest stosunkowo rzadka, ale wydaje się być częstsza w przypadku aminosteroidowych środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe niż w przypadku środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe pochodnych benzylochinoliny4, 9.

W celu wyjaśnienia tych różnic zasugerowano, że elastyczność łańcucha pomiędzy jonami amonowymi, jak również odległość pomiędzy podstawionymi jonami amonowymi może mieć znaczenie podczas fazy elicytacji reakcji IgE. Elastyczne molekuły, takie jak sukcynylocholina, były uważane za silniejsze w stymulowaniu uczulonych komórek niż bardziej sztywne molekuły. Inną możliwą hipotezą jest to, że determinanta antygenowa może rozciągać się na przylegającą część cząsteczki. Przeciwciała IgE mogą być również komplementarne do struktur innych niż grupa amonowa.

Tak może być w przypadku propenylowych grup amonowych obecnych w rokuronium i alkuronium4, 9. Epitopy inne niż amonowe zostały powiązane z anafilaksją indukowaną przez IgE na inne środki znieczulenia ogólnego. W cząsteczce tiopentonu zidentyfikowano dwie determinanty antygenowe. Są to drugorzędowe grupy pentylowa i etylowa przyłączone w pozycji 5 jądra pierścienia pirymidynowego i region tiolowy, po przeciwnej stronie. IgE reagujące na tiopental wykryto w surowicy niektórych osób uczulonych na środki zwiotczające mięśnie, ale nie na tiopental. Determinantami antygenowymi w propofolu są dwie grupy izopropylowe. Determinantą antygenową morfiny jest podstawnik metylowy przyłączony do atomu N i pierścienia cykloheksenylowego z grupą hydroksylową przy węglu 6. Zgłaszano reaktywność krzyżową między morfiną, kodeiną i innymi środkami odurzającymi.

Anefilaksja niealergiczna

Dokładne mechanizmy reakcji nieimmunologicznych pozostają trudne do ustalenia. Zwykle uważa się, że są one wynikiem bezpośredniej farmakologicznej stymulacji mastocytów i bazofilów, powodującej uwalnianie mediatorów zapalenia. W grę mogą jednak wchodzić także inne mechanizmy 10,11. W anafilaksji niealergicznej nie występuje mechanizm immunologiczny i dlatego nie jest konieczny wcześniejszy kontakt z substancją sprawczą. Nieswoiste uwalnianie histaminy może być ułatwione przez obecność choroby atopowej lub szybkość wstrzykiwania produktu. Objawy w odpowiedzi na niespecyficzne uwalnianie histaminy są na ogół mniej nasilone niż w przypadku reakcji alergicznej.

MANIFESTACJE KLINICZNE

Objawy kliniczne wykazują uderzające różnice w nasileniu u różnych pacjentów (tabela 1). Początek i nasilenie reakcji wiążą się ze specyficznym działaniem mediatora na narządy końcowe. Rozróżnienie między reakcjami immunologicznymi i nieimmunologicznymi nie może być dokonane wyłącznie na podstawie danych klinicznych. Wyzwanie antygenowe u uczulonej osoby zwykle powoduje natychmiastowe kliniczne objawy anafilaksji, ale początek może być opóźniony, zwłaszcza w przypadku barwników.

Tabela 1: Stopień ciężkości dla ilościowego określenia natychmiastowych reakcji nadwrażliwości

Reakcje anafilaktyczne powszechnie obejmują skórę, układ sercowo-naczyniowy i oddechowy oraz praktycznie każdy układ, w tym układ pokarmowy, ośrodkowy układ nerwowy i układ moczowo-płciowy. Cechy te mogą jednak występować jako pojedynczy stan. Dlatego reakcja anafilaktyczna ograniczona do jednego objawu klinicznego (np. skurcz oskrzeli, tachykardia) może być łatwo błędnie zdiagnozowana, ponieważ wiele innych stanów patofizjologicznych może mieć identyczne objawy kliniczne. W takich okolicznościach, przy braku odpowiedniej oceny alergologicznej, kolejna ponowna ekspozycja może mieć poważne, a nawet śmiertelne konsekwencje.

Istnieje szeroki wachlarz ciężkości reakcji i reakcji na leczenie. Podstawą leczenia jest epinefryna i płynoterapia12. W przypadku reakcji stopnia I może dojść do spontanicznej poprawy bez konieczności stosowania konkretnego leczenia. W cięższych przypadkach reakcja anafilaktyczna powinna być leczona odpowiednimi dawkami epinefryny i infuzją płynów w zależności od ciężkości reakcji i odpowiedzi klinicznej.

Zaproponowano zastosowanie szerokiej gamy leków wazopresyjnych i inotropowych, takich jak noradrenalina, wazopresyna, błękit metylenowy lub glukagon, gdy początkowa resuscytacja z użyciem epinefryny i płynów nie jest skuteczna13.

Kilka ostatnich opisów przypadków sugeruje, że podanie sugammadeksu, chemicznie zmodyfikowanej gamma-cyklodekstryny stosowanej do szybkiego odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej rokuronium, może być przydatne w łagodzeniu anafilaksji wywołanej rokuronium14, 15. Zgłoszono jednak kilka teoretycznych i doświadczalnych zastrzeżeń co do możliwości osłabienia kaskady immunologicznej anafilaksji przez środek wiążący alergeny16-18. Przeciwnie, opisywano również reakcje alergiczne na sugammadeks19.

Jeśli skuteczność sugammadeksu zostanie potwierdzona, należy rozważyć możliwość enkapsulacji i usuwania innych leków alergizujących jako nowe podejście terapeutyczne w przypadkach nie dającej się opanować anafilaksji.

SUBSTANCJE ODPOWIEDZIALNE

Substancje odpowiedzialne za anafilaksję indukowaną przez IgE.

W grę może wchodzić każdy środek stosowany w okresie okołooperacyjnym. Najczęściej obciążanymi substancjami są środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMBA) – od 50 do 70% 2. Wśród NMBAs obciążone zostały następujące substancje, w kolejności malejącego znaczenia: suksametonium, wekuronium, atrakurium, pankuronium, rokuronium, miwakurium i cisatrakurium.

Interpretując te dane należy jednak wziąć pod uwagę udział tych leków w rynku. Jeśli wyrazić liczbę obserwowanych reakcji w przeliczeniu na liczbę osób narażonych na działanie NMBAs, leki te można podzielić na 3 grupy: te związane z dużą częstością reakcji alergicznych, w tym suksametonium i rokuronium; te związane z pośrednią częstością alergii, w tym wekuronium i pankuronium; oraz te związane z małą częstością alergii, w tym atrakurium, miwakurium i cisatrakurium.

Częstość występowania reakcji alergicznych na lateks w dużej mierze zależy od lokalnej polityki prewencyjnej stosowanej w każdej instytucji. W ostatniej dekadzie gwałtownie wzrosła liczba reakcji na antybiotyki, co odzwierciedla rosnącą częstość występowania alergii na te leki w populacji ogólnej, a także ich zwiększone zastosowanie w okołooperacyjnej profilaktyce antybiotykowej. Rzadziej winne są środki hipnotyczne, opioidy, koloidy, aprotynina, protamina, natomiast coraz częściej opisywane są przypadki uczulenia na barwniki, chlorheksydynę. Alergia na środki znieczulenia miejscowego jest rzadko opisywana.

Substancje odpowiedzialne za anafilaksję niealergiczną

Trudno jest ostatecznie zidentyfikować leki odpowiedzialne za reakcje nie pośredniczące w immunoglobulinie, ponieważ nie ma dostępnych specyficznych testów. Spośród NMBA atrakurium i miwakurium są lekami uwalniającymi histaminę, natomiast cisatrakurium wydaje się być praktycznie pozbawione działania uwalniającego histaminę w zwykle stosowanych dawkach. Nieswoiste uwalnianie histaminy obserwowano po podaniu tiopentalu, morfiny i wankomycyny w odpowiedzi na szybkie podanie dużych stężeń tych substancji. Odnotowano również zwiększoną liczbę reakcji związanych z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) stosowanymi podczas analgezji multimodalnej.

CZYNNIKI RYZYKA

Płeć i wiek

We wszystkich seriach odnotowano znaczną przewagę kobiet. Jednak u dzieci różne substancje obciążające różnią się znacznie od tych u pacjentów dorosłych, przy czym stosunek płci do wieku wynosi 15. Stanowi to bardzo atrakcyjną hipotezę do wyjaśnienia przewagi kobiet u dorosłych. Podobna częstość występowania reakcji alergicznych i niealergicznych w zależności od płci przed okresem dojrzewania silnie sugeruje rolę hormonów płciowych we wzroście natychmiastowych reakcji nadwrażliwości na związki o małej masie cząsteczkowej obserwowanym u kobiet po okresie dojrzewania.

Atopia

Atopia była długo uważana za czynnik ryzyka uczulenia na środki zwiotczające mięśnie, w świetle dużej liczby pacjentów atopowych stwierdzanych we wczesnych badaniach wstrząsu anafilaktycznego podczas znieczulenia. Jednakże, badając atopię jako czynnik ryzyka za pomocą specyficznych testów immunologicznych, nie wydaje się, aby była ona istotnym czynnikiem ryzyka wrażliwości na środki zwiotczające. Należy jednak pamiętać, że bazofile chorych z atopią łatwiej uwalniają histaminę. Dlatego też może to być czynnik ryzyka uwalniania histaminy w przypadku podawania znanych leków uwalniających histaminę. Ponadto pacjenci atopowi z astmą lub alergicznym nieżytem nosa na pyłki traw lub chwastów mogą wykazywać krzyżową nadwrażliwość na lateks, a znaczna liczba pacjentów atopowych jest opisywana w seriach badających uczulenie na lateks. Dlatego atopia jest zwykle uważana za czynnik ryzyka okołoznieczuleniowych reakcji alergicznych na lateks.

Alergia na leki i alergia pokarmowa

Alergie na leki niezwiązane ze znieczuleniem nie są czynnikami ryzyka anafilaksji. Przeciwnie, każda niewyjaśniona, zagrażająca życiu reakcja podczas poprzedniego znieczulenia może być reakcją alergiczną i jako taka jest głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia kolejnej reakcji w przypadku ponownego podania odpowiedzialnego leku.

Alergie pokarmowe nie zostały uznane za czynnik ryzyka z wyjątkiem pacjentów uczulonych na owoce tropikalne (zwłaszcza awokado, banany i kiwi) ze względu na alergię krzyżową z lateksem.

Czynniki środowiskowe

Ponad połowa pacjentów, u których wystąpiły okołooperacyjne reakcje anafilaktyczne na NMBA, nigdy wcześniej nie otrzymywała NMBA9. Sugeruje to możliwą reakcję krzyżową z przeciwciałami IgE wytworzonymi w wyniku wcześniejszego kontaktu z pozornie niezwiązanymi substancjami chemicznymi. Jest to szczególnie atrakcyjna hipoteza w przypadkach, w których pacjenci reagują na stosunkowo małe i wszechobecne epitopy, takie jak podstawiona grupa amonowa. Struktury te występują powszechnie w wielu lekach, ale także w żywności, kosmetykach, środkach dezynfekcyjnych i materiałach przemysłowych. Dlatego też wydaje się, że istnieje wiele okazji dla wrażliwych osób do kontaktu i syntezy przeciwciał IgE na te niezwykłe i wcześniej niepodejrzewane determinanty antygenowe. Jednak hipoteza teorii uczulenia środowiskowego pozostaje jak dotąd nieudowodniona9.

Ostatnio Florvaag i wsp. zwrócili uwagę, że anafilaksja na NMBA występowała 6 razy częściej w Norwegii niż w Szwecji. Zasugerowali, że różnica ta może wynikać z różnic w uczuleniu przedoperacyjnym w stosunku do spożycia folkodyny3. Podali oni, że w latach 70. i 80. w Szwecji dostępny był syrop przeciwkaszlowy zawierający ten lek, a przeciwciała IgE przeciwko folkodynie były obecne w 5 do 6% surowic zebranych w tym samym okresie. Od 2005 r., po wycofaniu leku z rynku, nie znaleziono żadnych dodatnich surowic. Wykazali oni również, że liczba przypadków anafilaksji na NMBA była wysoka w latach 70. w Szwecji, natomiast po 1990 r. nie odnotowano żadnego przypadku.

Później wykazali, że ekspozycja na folkodynę u pacjentów, którzy doświadczyli reakcji alergicznej na NMBA, była odpowiedzialna za znaczny wzrost swoistych IgE na NMBA u pacjentów, którzy doświadczyli reakcji alergicznej na jeden z tych leków. Doprowadziło to do postawienia hipotezy, że ekspozycja na folkodynę może albo prowadzić do uczulenia IgE na ten lek i inne czwartorzędowe jony amoniowe, albo zwiększać miano swoistych IgE na czwartorzędowe jony amoniowe, a tym samym zwiększać ryzyko reakcji alergicznej na NMBA. Hipoteza ta została dodatkowo poparta wynikami międzynarodowego badania prewalencji, które wykazało statystycznie istotny związek między spożyciem folkodyny a częstością występowania uczulenia IgE na ten lek i na sukcynylocholinę. Wyniki te wskazują jednak również, że w uczuleniu IgE na NMBA mogą brać udział inne, nieznane jeszcze substancje. Wycofanie folkodyny z rynku norweskiego spowodowało spadek IgEs na czwartorzędowe jony amoniowe w populacji oraz liczby doniesień o reakcjach alergicznych na NMBA20. Wyniki te zdecydowanie potwierdzają potrzebę dalszych badań epidemiologicznych mających na celu zbadanie możliwego związku między ekspozycją na folkodynę a reakcjami nadwrażliwości na NMBA.

DIAGNOZA OKOŁOOPERACYJNEJ REAKCJI ANALERGICZNEJ

Każde podejrzenie reakcji nadwrażliwości podczas znieczulenia musi być szeroko zbadane przy użyciu połączonych badań przed- i pooperacyjnych. Ważne jest, aby potwierdzić charakter reakcji, zidentyfikować odpowiedzialny lek, wykryć możliwą reaktywność krzyżową w przypadku anafilaksji na środek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe oraz przedstawić zalecenia dotyczące przyszłych procedur anestezjologicznych. Jeśli to możliwe, potwierdzenie obecności podejrzanego alergenu powinno być oparte na ocenie immunologicznej przy użyciu więcej niż jednego testu. W przypadku rozbieżności między różnymi testami zaleca się zastosowanie alternatywnego związku, który dał wynik całkowicie ujemny.

Strategia diagnostyczna opiera się na szczegółowym wywiadzie, obejmującym współistniejące choroby, wcześniejszą historię znieczulenia i wszelkie znane alergie, oraz na serii badań wykonywanych zarówno bezpośrednio, jak i 4-6 tygodni później.

Badania natychmiastowe

Badania natychmiastowe obejmują oznaczenia stężenia tryptazy w surowicy krwi i histaminy w osoczu oraz oznaczenia swoistych IgE.

Prawdopodobieństwo, że objawy są związane z natychmiastową reakcją nadwrażliwości jest zwiększone w obecności podwyższonych poziomów markerów, takich jak tryptaza w surowicy krwi i histamina w osoczu krwi. Jednakże, prawidłowe poziomy nie wykluczają całkowicie diagnozy. Wysoki poziom tryptazy silnie sugeruje mechanizm immunologiczny.

Poszukiwanie swoistych IgE w surowicy opiera się głównie na czwartorzędowych jonach amonowych (odzwierciedlających IgE do środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe), tiopentalu, lateksie, chlorheksydynie i sporadycznie ß-laktamach, w zależności od leków podawanych pacjentowi. Oznaczenia mogą być alternatywnie wykonywane w momencie wystąpienia reakcji lub w czasie opóźnionego badania testów skórnych.

W przypadku reakcji ostatecznie śmiertelnej, próbki krwi pobrane w celu oznaczenia tryptazy i swoistych IgE związanych z podejrzanym alergenem powinny być najlepiej pobrane przed zaniechaniem resuscytacji, a nie po śmierci. Próbki powinny być pobierane z okolicy udowej.

Badania dodatkowe

Testy skórne

Testy skórne przeprowadzone 4 do 6 tygodni po wystąpieniu reakcji, w połączeniu z wywiadem, pozostają podstawą diagnostyki reakcji IgE-zależnej. W razie potrzeby testy skórne mogą być wykonane wcześniej, ale jeśli ich wyniki są ujemne, wymagają późniejszego potwierdzenia. Należy je wykonać, jeśli są dostępne, dla wszystkich leków stosowanych w procedurze znieczulenia, a także dla lateksu i wszystkich innych leków lub produktów podawanych w trakcie znieczulenia, z wyjątkiem środków podawanych drogą wziewną. Zaleca się wykonywanie testów skórnych (SPT) i testów śródskórnych (IDT) z rozcieńczeniami dostępnych w handlu preparatów leczniczych. Testy skórne, choć wysoce wiarygodne, nie są nieomylne. Dla większości badanych środków zdefiniowano standardowe procedury i rozcieńczenia, aby uniknąć wyników fałszywie dodatnich (tabela 2)12. Testom skórnym muszą towarzyszyć testy kontrolne z użyciem soli fizjologicznej (kontrola ujemna) i kodeiny (kontrola dodatnia). Testy skórne są interpretowane po 15-20 minutach. Test nakłuwania uznaje się za pozytywny, gdy średnica bąbla jest co najmniej równa połowie średnicy bąbla powstałego w wyniku pozytywnego testu kontrolnego i co najmniej 3 mm większa niż w przypadku kontroli negatywnej. Testy śródskórne uznaje się za pozytywne, gdy średnica bąbla jest dwa lub więcej razy większa niż średnica bąbla po wstrzyknięciu.

Tabela 2: Stężenia środków znieczulających zwykle niereaktywnych w praktyce testów skórnych.

Oszacowana czułość testów skórnych dla środków zwiotczających mięśnie wynosi około 94 do 97 %. Czułość testów skórnych dla innych substancji jest różna. Jest ona optymalna dla syntetycznych żelatyn, ale słaba dla barbituranów, opioidów i benzodiazepin. Uczulenie na lateks musi być zbadane za pomocą testów nakłuć. W literaturze zaproponowano zarówno testy nakłuć, jak i testy śródskórne w celu rozpoznania uczulenia na barwniki niebieskie. Jednakże, czasami odnotowywano fałszywie ujemne wyniki testów nakłuć.

Inne testy

Cytometria przepływowa

Diagnostyka alergii wspomagana przepływem polega na ilościowej ocenie zmian w ekspresji markerów aktywacji bazofilów po kontakcie ze specyficznym alergenem przy użyciu specyficznych przeciwciał sprzężonych z fluorochromem lub barwnikiem. Technika ta została potwierdzona klinicznie dla kilku klasycznych alergii IgE-zależnych, w tym alergii wziewnych wewnątrz i na zewnątrz budynków, pierwotnych i wtórnych alergii pokarmowych, alergii na lateks gumy naturalnej, alergii na jad owadów błonkoskrzydłych i niektórych alergii na leki. Chociaż nie pozwala on na rozróżnienie pomiędzy IgE-zależną i IgE-niezależną aktywacją bazofilów, przewiduje się, że może on stanowić unikalne narzędzie w diagnostyce IgE-zależnych reakcji nadwrażliwości, jak również w diagnostyce IgE-zależnej anafilaksji, gdy specyficzne badanie IgE jest niedostępne.

Chociaż kilka kwestii metodologicznych pozostaje do rozwiązania, to po pełnej walidacji test aktywacji bazofilów z wykorzystaniem cytometrii przepływowej będzie prawdopodobnie stanowił interesujące narzędzie diagnostyczne w anafilaksji NMBA oraz w badaniach nad uczuleniem krzyżowym.

Testy próbne

Indykacje do tych testów są ograniczone. Są one ograniczone do środków znieczulenia miejscowego, ß-laktamów i lateksu. Powinny być wykonywane tylko w przypadku ujemnych wyników testów skórnych. Środki znieczulenia miejscowego mogą być testowane poprzez wstrzyknięcie podskórnie 0,5 do 2 mL nierozcieńczonego roztworu środka znieczulającego (bez epinefryny). Test uznaje się za negatywny, jeżeli w ciągu 30 minut po wstrzyknięciu nie wystąpi żadna reakcja niepożądana. Doustne testy prowokacyjne są przydatne w diagnostyce nadwrażliwości na beta-laktamy.

Przedoperacyjne badania przesiewowe

Obecnie nie są dostępne dane potwierdzające wartość predykcyjną testów skórnych dla reakcji anafilaktycznych, dlatego nie zaleca się systematycznych badań przesiewowych w populacji ogólnej, z wyjątkiem pacjentów z uznanych grup ryzyka. Grupy ryzyka zostały zidentyfikowane w następujący sposób: (i) Pacjenci, u których wystąpiła niewyjaśniona reakcja na niezidentyfikowany alergen podczas poprzedniego znieczulenia, (ii) Osoby, o których wiadomo, że są uczulone na klasy leków, które będą stosowane w okresie znieczulenia oraz pacjenci z grupy ryzyka uczulenia na lateks.

Porady dla chorych

Ponieważ celem badań jest identyfikacja odpowiedzialnego leku lub substancji oraz mechanizmu reakcji, aby kolejne znieczulenie było jak najbardziej bezpieczne, ścisła współpraca alergologa i anestezjologa jest bardzo pożądana. Wobec stale rozwijającej się praktyki anestezjologicznej i względnej złożoności badań alergologicznych należy promować tworzenie specjalistycznych ośrodków alergo-anestezjologicznych. Po zakończeniu badań alergologicznych należy ostrzec chorego przed substancjami, które dały wynik dodatni i wydać kartę lub bransoletkę ostrzegawczą. Szczegółowy list zawierający informacje o reakcji, o podanych lekach, o wynikach badań kontrolnych i wskazówki dotyczące przyszłych znieczuleń powinien być wysłany do pacjenta, anestezjologa kierującego i lekarza rodzinnego pacjenta.

Podsumowanie

Allergy to anesthetics remains an important cause of morbidity and mortality during anesthesia. NMBA są najczęściej wymienianymi lekami, choć w grę mogą wchodzić również inne leki stosowane w okresie okołooperacyjnym. Każde podejrzenie reakcji nadwrażliwości musi być dokładnie zbadane przy użyciu połączonych testów około- i pooperacyjnych, zgodnie z dobrze ustalonymi wytycznymi.

1. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Sprawozdanie Komitetu ds. Przeglądu Nomenklatury Światowej Organizacji Alergii, październik 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:832-6.
2. Mertes PM, Demoly P, Malinovsky JM. Hypersensitivity reactions in the anesthesia setting/allergic reactions to anesthetics. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12:361-8.
3. Florvaag E, Johansson SG. The pholcodine story. Immunol Allergy Clin North Am 2009; 29:419-27.
4. Mertes PM, Tajima K, Regnier-Kimmoun MA, Lambert M, Iohom G, Gueant-Rodriguez RM, et al. Perioperative anaphylaxis. Med Clin North Am 2010; 94:761-89, xi.
5. Mertes PM, Alla F, Trechot P, Auroy Y, Jougla E. Anaphylaxis during anesthesia in France: an 8-year national survey. J Allergy Clin Immunol 2011; 128:366-73.
6. Mitsuhata H, Matsumoto S, Hasegawa J. The epidemiology and clinical features of anaphylactic and anaphylactoid reactions in the perioperative period in Japan. Masui 1992; 41:1664-9.
7. Light KP, Lovell AT, Butt H, Fauvel NJ, Holdcroft A. Adverse effects of neuromuscular blocking agents based on yellow card reporting in the U.K.: are there differences between males and females? Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15:151-60.
8. Baldo BA, Fisher MM. Substituted ammonium ions as allergenic determinants in drug allergy. Nature 1983; 306:262-4.
9. Baldo BA, Fisher MM, Pham NH. On the origin and specificity of antibodies to neuromuscular blocking (muscle relaxant) drugs: an immunochemical perspective. Clin Exp Allergy 2009; 39:325-44.
10. Jooste EH, Sharma A, Zhang Y, Emala CW. Rapacuronium augments acetylcholine-induced bronchoconstriction via positive allosteric interactions at the M3 muscarinic receptor. Anesthesiology 2005; 103:1195-203.
11. Mertes PM, Aimone-Gastin I, Gueant-Rodriguez RM, Mouton-Faivre C, Audibert G, O’Brien J, et al. Hypersensitivity reactions to neuromuscular blocking agents. Curr Pharm Des 2008; 14:2809-25.
12. Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L, Aberer W, Terreehorst I, Brockow K, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; 21:442-53.
13. Zheng F, Barthel G, Collange O, Montemont C, Thornton SN, Longrois D, et al. Methylene Blue and Epinephrine: A Synergetic Association for Anaphylactic Shock Treatment*. Crit Care Med 2013; 41:193-9.
14. McDonnell NJ, Pavy TJ, Green LK, Platt PR. Sugammadex in the management of rocuronium-induced anaphylaxis. Br J Anaesth 2011; 106:199-201.
15. Funnell AE, Griffiths J, Hodzovic I. A further case of rocuronium-induced anaphylaxis treated with sugammadex. Br J Anaesth 2011; 107:275-6.
16. Baldo BA, McDonnell NJ, Pham NH. Drug-specific cyclodextrins with emphasis on sugammadex, the neuromuscular blocker rocuronium and perioperative anaphylaxis: implications for drug allergy. Clin Exp Allergy 2011; 41:1663-78.
17. Leysen J, Bridts CH, De Clerck LS, Ebo DG. Rocuronium-induced anaphylaxis is probably not mitigated by sugammadex: evidence from an in vitro experiment. Anaesthesia 2011; 66:526-7.
18. Clarke RC, Sadleir PH, Platt PR. The role of sugammadex in the development and modification of an allergic response to rocuronium: evidence from a cutaneous model*. Anaesthesia 2012; 67:266-73.
19. Menendez-Ozcoidi L, Ortiz-Gomez JR, Olaguibel-Ribero JM, Salvador-Bravo MJ. Alergia na małą dawkę sugammadeksu. Anaesthesia 2011; 66:217-9.
20. Florvaag E, Johansson SG, Irgens A, de Pater GH. IgE-sensitization to the cough suppressant pholcodine and the effects of its withdrawal from the Norwegian market. Allergy 2011; 66:955-60.

.