DANE IDENTYFIKACYJNE I TŁO: Pacjent jest (XX)-letnim mężczyzną rasy kaukaskiej, który został skierowany do tej placówki z (XX), gdzie został przyjęty z powodu narastającej agresji wobec rodziny. W chwili obecnej pacjent jest rozważany do objęcia opieką w ośrodku dla dorosłych. Pacjent mieszkał ze swoją rodziną adopcyjną od (XX) roku życia i uczęszczał do wielu rodzin zastępczych, zanim zamieszkał ze swoją rodziną adopcyjną. Kamienie milowe pacjenta były opóźnione, a on sam podobno nie mówił do wieku (XX). Moczenie nocne było problemem przewlekłym. Pacjent miał również trudności z ekspresyjną i receptywną funkcją językową oraz trudności z artykulacją. W przeszłości występowały trudności w sytuacjach społecznych. Przed przyjazdem tutaj był hospitalizowany w innej placówce przez osiem miesięcy. W ośrodku zewnętrznym rozpoznano u niego zaburzenie dwubiegunowe, NOS. W ocenie psychologicznej postawiono tam diagnozę upośledzenia umysłowego i określono IQ w pełnej skali na 70. Więcej informacji w dokumentacji i ocenie psychiatrycznej z ośrodka zewnętrznego.
WYWIAD PSYCHIATRYCZNY: Pacjent był chętny do współpracy w wywiadzie. Mówił z pewnym stopniem niewyraźnej mowy. Stwierdził, że jest tutaj od dwóch lat, a wcześniej trafił do ośrodka zewnętrznego z powodu gniewnego zachowania, w tym destrukcyjnego zachowania w domu z ojcem. Stwierdził, że jego ojciec mieszka z macochą i trzema siostrami. Pacjent stwierdził, że w tym momencie nie może się doczekać umieszczenia w ośrodku stacjonarnym. Z dumą stwierdził, że uprawia sport, szczególnie koszykówkę, i ma nadzieję na karierę w tej dyscyplinie. Stwierdził, że jego hobby to gotowanie i czytanie i stwierdził, że czuje, że dojrzał w tym miejscu i lepiej kontroluje swój temperament. Powiedział, że jego relacje z ojcem uległy poprawie i miał kilka wizyt domowych, ale nie chce mieszkać w domu. Zaprzeczył jakiemukolwiek apetytowi lub poważnym zaburzeniom snu w tym czasie. Zaprzeczył, aby nadużywał jakichkolwiek substancji i zaprzeczył, aby miał depresję. Zaprzeczył halucynacjom lub jakimkolwiek myślom samobójczym lub homicydalnym. Oświadczył, że stosuje się do schematu przyjmowania leków: Abilify 5 mg rano, Clozaril 200 mg trzy razy dziennie, Tenex 1 mg rano i 2 mg po południu oraz węglan litu 600 mg rano i 900 mg w nocy. Poziom litu od stycznia wynosił 0,9 mEq/L. Nie było dowodów na jakikolwiek proces psychotyczny w jego myśleniu, a treść myśli urojeniowych nie była oczywista.
DIAGNOZY:
AXIS I:
1. Dwubiegunowy, nieokreślony inaczej.
2. Moczenie nocne.
3. Perwasywne zaburzenia rozwojowe, nieokreślone inaczej w wywiadzie
4. ADHD w wywiadzie.
AXIS II: Niepełnosprawność intelektualna w stopniu lekkim.
AXIS III: Brak istotnych problemów medycznych.
AXIS IV: Stresory w przeszłości – poważne, wczesne zaburzenia rozwoju. Obecne czynniki stresogenne – umiarkowane, zbliża się możliwość skierowania do ośrodka stacjonarnego.
AXIS V: GAF wynosi obecnie 60.
ZALECENIA: W tym momencie pacjentka jest skłonna do współpracy w zakresie skierowania do ośrodka dla dorosłych. Pacjent będzie korzystał z ciągłej psychoterapii wspomagającej i doradztwa zawodowego, a w chwili obecnej powinien pozostać na obecnym schemacie leczenia, który obejmuje monitorowanie morfologii krwi podczas przyjmowania Clozarilu.
Próbka nr 2
DATA KONSULTACJI: MM/DD/RRRR
FIZJOLOG PROWADZĄCY: John Doe, MD
POWÓD KONSULTACJI: Ocena psychiatryczna w celu kontynuacji leczenia.
DANE IDENTYFIKACYJNE: Pacjentka jest (XX)-letnią kobietą, która została przyjęta do tego ośrodka poprzez przeniesienie z ośrodka zewnętrznego. Pacjentka początkowo przebywała na oddziale psychiatrycznym, a następnie została przeniesiona na piętro medyczne z powodu niewydolności oddechowej. W wywiadzie stwierdzono występowanie dławicy piersiowej, osteoporozy, przewlekłego bólu, POChP i anoreksji. U pacjenta występowały okresy zwiększonego niepokoju, a także słabe przyjmowanie pokarmu, niski poziom energii i trudności ze snem. Zaburzone było również widzenie z elementem zachowań podejrzliwych i typu paranoidalnego. Pacjentka przyjmuje lorazepam 0,5 mg p.o., a także Remeron 15 mg na noc. Pacjentka zgłasza, że czasami ma epizody depresji. W przeszłości pacjentka przyjmowała Valium, które zostało odstawione i zaczęła przyjmować Ativan.
PASTYCZNA HISTORIA PSYCHIATRYCZNA: Wcześniejsza historia hospitalizacji psychiatrycznej. U pacjenta występowały lęki i duża depresja oraz pogorszenie funkcji poznawczych.
HISTORIA MEDYCZNA PACJENTA: Patrz historia obecnej choroby.
ALERGIE: PENICYLINA I SULFA.
LEKI: Macrodantin, Roxicodone, MiraLax, lorazepam, aspiryna, Protonix, i Lovenox.
BADANIE FIZYCZNE: OBJAWY WITALNE: Ciśnienie krwi 130/76, liczba oddechów 18, puls 88, i temperatura 98,4 stopni.
HISTORIA OSOBISTA I SPOŁECZNA: Pacjentka urodziła się w (XX) i mieszka w (XX) z dwoma synami. Dorastała w (XX). Brak znanej historii psychiatrycznej w rodzinie. There is some history of addiction.
MENTAL STATUS EXAMINATION: This is a (XX)-year who appears stated age, lying in bed. Pacjent był chętny do współpracy podczas wywiadu. Mowa była normalna w tempie. Proces myślowy był ukierunkowany na cel. Brak halucynacji słuchowych i wzrokowych. Pewna ostrożność, ale nie odnotowano usystematyzowanych myśli urojeniowych. Brak myśli samobójczych i zabójczych. Pacjent był czujny i zorientowany x3 z pewnymi trudnościami w przypominaniu sobie oraz z uwagą i koncentracją. Była pewna ograniczona świadomość bieżących wydarzeń, zdolna do identyfikacji dwóch lub więcej obiektów, niezłe słownictwo.
DIAGNOSTYCZNA IMPRESJA:
Oś I:
1. Zaburzenie delirium, nałożone.
2. Zaburzenie otępienne.
3. Zaburzenie lękowe, nieokreślone inaczej.
Oś II: Odroczone.
Oś III: Patrz część medyczna.
Oś IV: Aktualny problem zdrowotny.
Oś V: Globalna ocena funkcjonowania 50.
ZALECENIA: Pacjent jest (XX)-latkiem, który został przyjęty do tego ośrodka. U pacjentki wystąpiły nasilone epizody lękowe. W chwili obecnej, biorąc pod uwagę aktualny stan pacjenta i częściową reakcję na lek Ativan, zalecono zwiększenie dawki leku Ativan do 2,5 mg p.o. p.i.d.
.