Ryzyko nawrotu raka piersi trwa długo po zakończeniu wstępnego leczenia. Nowa analiza wykazuje, że w ciągu 20 lat od pierwszej diagnozy istnieje stałe, ciągłe ryzyko nawrotu nowotworu w postaci śmiertelnej choroby przerzutowej.

Bezwzględne, skumulowane ryzyko nawrotu przerzutowego lub odległego wśród kobiet z rakiem piersi z dodatnim receptorem estrogenowym (ER+) wynosiło od 10% do 41% w tym przedziale czasu, w zależności od różnych cech choroby.

Wyniki dotyczące kobiet z chorobą ER+, która jest najczęstszą postacią raka piersi, zostały opublikowane online 8 listopada w New England Journal of Medicine.

Dane pochodzą z metaanalizy, która obejmowała 88 badań klinicznych z udziałem 62 923 kobiet, które były wolne od choroby po 5 latach planowej terapii endokrynologicznej tamoksyfenem lub inhibitorami aromatazy.

W ten sposób wszystkie nawroty wystąpiły po tych początkowych 5 latach.

Kobiety miały raka piersi w stadium T1 (≤2 cm) lub T2 (>2 cm do 5 cm) (o różnym stopniu zaawansowania) z mniej niż 10 dodatnimi węzłami chłonnymi i bez przerzutów odległych. Pacjenci byli śledzeni przez okres do 15 lat po 5-letnim okresie leczenia, co wygenerowało 20-letnie dane.

To, co jest „zaskakujące” o ustaleniach, to „nieubłagane ryzyko przez 20 lat” i że przerzuty występują nawet wśród pacjentów z najlepszymi prognozami, starszy autor Daniel Hayes, MD, z University of Michigan Cancer Center w Ann Arbor, powiedział Medscape Medical News.

Głównym celem badania było zidentyfikowanie podgrup pacjentów, u których terapię endokrynologiczną można było przerwać (unikając w ten sposób skutków ubocznych) po 5 latach, ponieważ ich ryzyko długotrwałego nawrotu odległego było „tak małe”, mówią dr Hayes i jego międzynarodowy zespół współautorów.

Ale odkryli oni, że nawet wśród kobiet z najmniej groźnym profilem małych guzów (T1), które nie miały zajętych węzłów chłonnych (N0), istniało skumulowane ryzyko nawrotu wynoszące 13% w okresie 20 lat. (Ryzyko wynosiło 10% dla mniej agresywnych nowotworów o niskim stopniu złośliwości; 13% dla nowotworów o umiarkowanym stopniu złośliwości; i 17% dla nowotworów o wysokim stopniu złośliwości.)

W szczególności, roczny wskaźnik odległych nawrotów dla tych pacjentów wynosił około 1% przez okres od 5 do 20 lat (tj. po zakończeniu leczenia), co skutkowało 13% skumulowanym ryzykiem.

Nowe badanie „określa 20-letnie ryzyko w sposób bardziej wiarygodny niż poprzednie badania”, dzięki wielkości, długości obserwacji i jakości dowodów pochodzących wyłącznie z badań klinicznych, twierdzą autorzy.

Dane te „mogą pomóc kobietom i ich pracownikom służby zdrowia w podjęciu decyzji, czy przedłużyć terapię poza 5 lat i czy kontynuować ją w przypadku wystąpienia zdarzeń niepożądanych”, podsumowują.

Ekspert niezaangażowany w badanie przyjął je z zadowoleniem, ale zwrócił uwagę na koncepcję wiarygodności danych.

„Jest to bardzo ważne badanie, ponieważ dostarcza pewnych wskazówek, jak wybierać pacjentki we wczesnym stadium raka piersi do długoterminowej, przedłużonej terapii endokrynologicznej”, powiedział Lajos Pusztai, MD, DPhil, z Yale Cancer Center w New Haven, Connecticut.

Jednakże, długoterminowa obserwacja oznacza, że pacjenci badania byli leczeni od 2 do 4 dekad wcześniej „terapiami, które teraz uważamy za nieoptymalne”, dodał dr Pustzai.

W dodatku, w ciągu ostatnich 30 lat, strategie diagnostyczne, inscenizacyjne i oceny guza oraz dokładność uległy radykalnej zmianie, zauważył. Większość raków piersi jest obecnie wykrywana poprzez badania przesiewowe. Takie nowotwory są związane z lepszym rokowaniem niż raki jawne klinicznie.

„Z tych powodów jest prawdopodobne, że szacunki ryzyka przedstawione w pracy nie w pełni odnoszą się do współczesnych pacjentów, zwłaszcza do wykrytych na ekranie raków T1N0”, powiedział Medscape Medical News dr Pusztai.

Nowo odnotowany 10% wskaźnik nawrotów odległych dla nowotworów o niskim stopniu zaawansowania T1N0 „przeczy nadzwyczaj dobrym wynikom przeżycia obserwowanym w badaniach randomizowanych w ciągu ostatnich 15 lat”, dodał.

W skrócie, niektóre z zagrożeń przedstawionych w nowym badaniu są prawdopodobnie wyższe niż te obserwowane obecnie, zasugerował.

Niemniej jednak dr Pusztai zgodził się z autorami badania, że głównym czynnikiem predykcyjnym ryzyka odległego nawrotu był stan zaawansowania nowotworu i zajęcie węzłów chłonnych w momencie rozpoznania.

Tabela 1. Ryzyko odległego nawrotu do 20 lat

.

Autorzy badania stwierdzają, że „ryzyko odległego nawrotu było silnie skorelowane z pierwotnym statusem TN.” Podają również, że stopień zaawansowania nowotworu i status Ki-67 miały jedynie umiarkowaną niezależną wartość predykcyjną dla nawrotu, a status HER2 nie był predykcyjny (jednak tylko 2% kobiet otrzymało trastuzumab).

Rozmowa z pacjentami

Dr Pusztai powiedział, że nowe dane nasuwają „pilne pytanie kliniczne: kim są pacjentki, które naprawdę potrzebują 10-letniego leczenia endokrynologicznego, a które są wyleczone po 5 latach?”

Wyjaśnił, że kilka randomizowanych badań klinicznych wykazało, że 10-letnia adiuwantowa terapia antyestrogenowa jest bardziej skuteczna niż 5-letnia. Jednak „poprawa jest niewielka, z 2% do 3% mniejszą liczbą odległych nawrotów, a koszty i potencjalne skutki uboczne przyjmowania pigułki przez 10 lat nie są nieistotne”, zauważył.

„Użyteczne” molekularne testy diagnostyczne, w tym Breast Cancer Index i Prosigna assay, mogą obecnie pomóc w identyfikacji pacjentów, którzy są zarówno zagrożeni nawrotem, jak i pozostają wrażliwi na leczenie hormonalne, a zatem odnoszą korzyści z przedłużonej terapii hormonalnej, dodał.

Inny ekspert, który został poproszony o komentarz, Virginia Kaklamani, MD, z Unitersity of Texas Health Science Center, San Antonio, powiedział, że nowe badanie „zmienia rozmowę z pacjentami.

„Przedłużona terapia endokrynologiczna staje się ważną częścią dyskusji, biorąc pod uwagę fakt, że nawrót po 5 latach jest wyższy niż nawrót w ciągu pierwszych 5 lat”, powiedziała Medscape Medical News.

Jest to odniesienie do faktu, że w badaniu analizowano ryzyko nawrotu i śmiertelności specyficznej dla choroby w przyrostach 5-letnich. I dla każdej analizy podgrupy, ten sam wzór był postrzegany: stały wzrost związanego ryzyka w czasie, do 20 lat.

Steven Vogl, MD, prywatny lekarz w Nowym Jorku, powiedział, że badanie było „dobrze mieć” i że będzie patrzeć na to „ponownie i ponownie” z patients.

„Co jest miłe w tym papierze jest to, że dają ci to, co musisz wiedzieć – ryzyko odległych przerzutów i śmierci z powodu raka piersi,” powiedział Medscape Medical News.

Wyjaśnił, że rak piersi jest śmiertelny tylko wtedy, gdy rozprzestrzenia się do odległych narządów życiowych.

Ogółem, ryzyko śmiertelności z powodu raka piersi „wygląda identycznie jak w przypadku nawrotu odległego, z wyjątkiem niższych wartości procentowych w każdym punkcie czasowym”, podsumował dr Hayes.

Tabela 2. Cancer Mortality Risk to 20 Years

.

Nowa metaanaliza ma kilka ograniczeń, Między innymi dotyczyła kobiet, u których zaplanowano 5-letnią terapię endokrynologiczną, a nie tych, które ją ukończyły. W sześciu próbach, w których badano tylko tamoksyfen, „znaczna mniejszość” (11% do 31%) kobiet nie ukończyła leczenia.

Ten fakt może prowadzić do wyższych wskaźników ryzyka nawrotu w badaniu, tak jak 100% ukończenie prowadziłoby do niższego ryzyka.

Ale autorzy podejrzewają również, że wskaźnik odległych nawrotów byłby o 5% do 10% wyższy, gdyby dane nie zostały stłumione przez niezgłoszone zdarzenia związane z rakiem piersi.

Zespół nie mógł również „wiarygodnie ocenić” znaczenia chemioterapii dla rokowania po zakończeniu okresu leczenia w wieku 20 lat. Przyznali, że ryzyko nawrotu po 5 latach może być niższe u kobiet, które otrzymują współczesną chemioterapię w porównaniu z ryzykiem dla kobiet w badaniu, powtarzając uwagi dr Pusztai.

Badanie zostało sfinansowane przez Cancer Research UK, British Heart Foundation i Medical Research Council na Uniwersytecie w Oxfordzie. Dr Pusztai współpracował z firmą Biotheranostic w celu oceny stosowania jej Indeksu Raka Piersi. Dr Hayes, dr Kaklamani i dr Vogl nie ujawnili żadnych istotnych powiązań finansowych.

N Engl J Med. Opublikowano online November 9, 2017. Abstrakt

Śledź Medscape starszy dziennikarz Nick Mulcahy na Twitterze: @MulcahyNick

Aby uzyskać więcej od Medscape Oncology, śledź nas na Twitterze: @MedscapeOnc

.