Letter to the Editor:
Do Redaktora:
Kilka tygodni temu mieliśmy problem z ICD, który nas zaskoczył. Pomyślałem, że może to być interesujące dla Ciebie i Twojej grupy czytelników.
Procedura była otwartą redukcją i wewnętrznym umocowaniem (ORIF) lewej proksymalnej kości ramiennej (zasadniczo ramię) w pozycji plażowego krzesła. Anestezjolog umieścił magnes nad ICD St Jude w typowy dla nas sposób (wyśrodkowany nad ICD). ICD znajdował się w pozycji lewego podobojczykowego, około 6 cali od pola operacyjnego. ICD firmy St Jude nie emituje sygnału dźwiękowego ani wibracji po zetknięciu z magnesem, więc nie ma pewności, że został prawidłowo umieszczony.
Wcześniej w tym przypadku, podczas długiej kauteryzacji, ICD wystrzelił, mimo że pacjent nie miał rytmu defibrylacyjnego, a magnes był bezpiecznie umieszczony nad ICD. Po przeprowadzeniu dochodzenia dowiedzieliśmy się, że prawidłowe umieszczenie magnesu w celu wyłączenia ICD St Jude różni się nieco od prawie wszystkich innych modeli ICD. Mówię „prawie wszystkich”, ponieważ w trakcie badania dowiedziałem się, że model „EMBLEM” firmy Boston Scientific ma takie same wymagania.
W przypadku tych modeli magnes należy umieścić w taki sposób, aby metalowy łuk magnesu znajdował się pośrodku korpusu ICD, a „pączkowaty otwór” magnesu był nieco oddalony od środka. Powiedziano mi, że łuk emituje większą siłę magnetyczną niż środek. Doskonałym źródłem informacji jest artykuł z 2011 roku „Clinical Applications of Magnets on Cardiac Rhythm Management Devices” (współautorem jest nasz dr Benzy Padanilam).1
Dwie rzeczy uderzyły mnie podczas tego badania. Po pierwsze, nie wszyscy przedstawiciele St Jude byli świadomi tych sugestii umieszczenia magnesu. Po drugie, nie ma żadnej wzmianki o tej idiosynkrazji w najnowszym (2011) konsensusie HRS/ASA dotyczącym postępowania okołooperacyjnego u pacjentów z ICD/PM.
Dziękuję.
Robert Addleman, MD Chief of Anesthesia Chair, Department of Anesthesiology St. Vincent Indianapolis
Reference
- Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R, Haddad JW, Padanilam BJ, John SK.Europace. Clinical applications of magnets on cardiac rhythm management devices. Europace. 2011;13:1222-30.
Drogi Doktorze Addleman,
Przedstawił Pan interesujący przypadek pacjenta poddanego ORIF lewej bliższej kości ramiennej w pozycji krzesła plażowego z ipsilateralnym generatorem ICD firmy St. Jude, który wystrzelił podczas przedłużonego okresu elektrokauteryzacji. Przypadek ten zasługuje na omówienie w celu zbadania możliwych przyczyn niewłaściwego zadziałania ICD. Pod pojęciem „niewłaściwego wystrzału” rozumiem zakłócenia elektromagnetyczne, takie jak np. elektrokauteryzacja, które ICD interpretuje jako tachyarytmię przekraczającą próg terapii tachyarytmii, a następnie wywołuje obliczony wstrząs.
Zakładając, że kontrola urządzenia nie wykazała nieprawidłowego działania ICD, najbardziej prawdopodobnym powodem, dla którego ICD zastosował niewłaściwą terapię zapobiegającą tachykardii, jest utrata kontaktu magnesu z generatorem ICD, niezależnie od tego, czy magnes był początkowo umieszczony centralnie nad generatorem, czy poza nim. W przypadku złamania kości ramiennej u pacjenta z ipsilateralnym ICD mięśnie klatki piersiowej wokół generatora pozostają w ciągłości z barkiem. W przypadku złamania kości ramiennej u pacjenta z ipsilateralnym ICD, mięśnie klatki piersiowej otaczające generator są w ciągłości z ramieniem. Ruch skóry lub mięśni nad generatorem podczas manipulacji na ramieniu może spowodować utratę kontaktu magnesu z generatorem ICD. Pozycja leżąca na wznak dodatkowo zwiększa prawdopodobieństwo rozłączenia magnesu z generatorem ICD.
W raporcie nie odnotowano, czy funkcja magnesu została wyłączona w urządzeniu pacjenta. Niektórzy producenci umożliwiają zaprogramowanie urządzenia tak, aby nie wykazywało typowej reakcji na umieszczenie magnesu. W przypadku urządzeń firmy St. Jude reakcja na magnes może być wyłączona, co oznacza, że przyłożenie magnesu nie spowoduje zawieszenia terapii zapobiegającej częstoskurczowi. Dlatego świadczeniodawca, który nie wiedział, że funkcja magnesu została zaprogramowana jako „wyłączona”, może umieścić magnes nad urządzeniem, myśląc, że spowoduje to zawieszenie wykrywania tachyarytmii; jednakże, gdy reakcja magnesu jest zaprogramowana jako „wyłączona”, magnes nie spowoduje zawieszenia terapii tachyarytmii. W celu ustalenia, czy funkcja magnesu została wyłączona, urządzenie musi zostać odpytane za pomocą programatora, potwierdzone w rejestrze urządzeń producenta lub potwierdzone przez lekarza, który zwykle zarządza urządzeniem pacjenta.
Innym czynnikiem wpływającym na zaangażowanie magnesu jest rozmiar pacjenta. Dokładna lokalizacja generatora ICD może być trudna do ustalenia u bardzo otyłych pacjentów, u których wszczepiono go podmięśniowo. W niektórych przypadkach, nawet jeśli generator zostanie zlokalizowany, konieczne może być przyłożenie drugiego magnesu do skóry, aby wywołać oczekiwany efekt działania magnesu na ICD. W tym przypadku najmniej prawdopodobną przyczyną niewłaściwego zadziałania ICD jest centralne umieszczenie magnesu nad urządzeniem St. Jude, a nie poza nim. Magnes pierścieniowy ma zwykle natężenie co najmniej 90 gaussów, natomiast pole o natężeniu większym niż 5-10 gaussów jest uważane za wystarczające, aby wpłynąć na działanie urządzenia. Chociaż w dokumentach firmowych zaleca się umieszczanie magnesu poza środkiem urządzenia St. Jude, siła magnesu pierścieniowego producenta jest wystarczająco duża, aby zapewnić oczekiwane działanie magnesu u większości pacjentów, niezależnie od tego, czy magnes jest umieszczony „na środku” czy „poza środkiem”. Inżynierowie innych producentów, z którymi konsultowano się w trakcie przygotowywania tego listu, również zakwestionowali teorię, że umiejscowienie „poza centrum” daje znacznie „lepsze” natężenie pola magnetycznego.
W przypadku pacjentów, u których elektrokauteryzacja występuje w odległości do 15 cm od urządzenia i u których występują potencjalne trudności z zapewnieniem włączenia magnesu z powodu pozycji pacjenta, zalecałbym przeprogramowanie urządzenia w celu zawieszenia terapii tachyarytmii podczas operacji. W takim przypadku należy natychmiast udostępnić alternatywę dla zewnętrznej kardiowersji/defibrylacji, a pacjent powinien pozostać w monitorowaniu telemetrycznym do czasu przeprogramowania urządzenia do ustawień początkowych w okresie pooperacyjnym.
Dziękuję za umożliwienie mi udziału w dyskusji.
Z poważaniem,
Annemarie Thompson, MD Professor of Anesthesiology Director, Anesthesiology Residency Program Department of Anesthesiology Division of Cardiothoracic Anesthesiology Duke University Medical Center
.