74-letni mężczyzna zgłosił się na oddział ratunkowy szpitala NYU Winthrop (ED; Mineola, NY) skarżąc się na osłabienie kończyn dolnych i ból wewnętrznej strony lewego uda przez ostatnie 2 do 3 tygodni, wynikający z upadku, kiedy wstał, aby skorzystać z toalety w dniu zgłoszenia. Pacjent zaprzeczał jakimkolwiek zawrotom głowy, kołataniu serca lub utracie przytomności przed upadkiem, ale zgłaszał nowy ból prawego uda od momentu przybycia na izbę przyjęć. Pacjent był widziany 3 tygodnie wcześniej na ostrym dyżurze z obustronnym naciągnięciem pachwiny i został odesłany do domu po wstępnych badaniach, które były prawidłowe. W ciągu ostatnich kilku tygodni był również widziany przez lekarza pierwszego kontaktu, lekarza pilnej opieki medycznej i ortopedę z powodu osłabienia kończyn i był umówiony na badanie rezonansem magnetycznym (MRI), ale upadł przed wykonaniem badania. Istotne dane z wywiadu obejmowały nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię, łagodny przerost gruczołu krokowego oraz raka gruczołu krokowego leczonego radioterapią i implantem nasienia 10 lat wcześniej. W wywiadzie chirurgicznym odnotowano appendektomię, cholecystektomię, naprawę prawej przepukliny pachwinowej 6 lat temu oraz 2 zabiegi resekcji przezcewkowej (TURP), przy czym ostatni TURP wykonano 16 miesięcy przed prezentacją.
W skierowaniu na izbę przyjęć ciśnienie tętnicze wynosiło 80/50 mm Hg, a temperatura 102°F. W badaniu fizykalnym stwierdzono obrzęk obu kończyn dolnych z dodatnim wynikiem testu prostej nogi po stronie prawej. Nie stwierdzono tkliwości kąta nadkłykciowego. W badaniach laboratoryjnych w izbie przyjęć stwierdzono podwyższoną liczbę białych krwinek (WBC) do 30 000/mm3, hemoglobinę (Hb) 7,9 g/dl, hematokryt (Hct) 24,5%, mleczan 8,5 U/L, prokalcytoninę 20.7 mg/mL, czas protrombinowy 15 sekund, czas częściowej tromboplastyny 29,2 sekund, międzynarodowy współczynnik normalizujący (INR) 1,38, azot mocznikowy we krwi (BUN) 59 mg/dl i kreatynina (Cr) 1,5 mg/dl. Analiza moczu wykazała obecność krwi utajonej 2+, esterazy leukocytów 3+, WBC 97/mm3, krwinek czerwonych 139/mm3 oraz bakterii 4+. Pacjent otrzymał w izbie przyjęć 3 litry soli fizjologicznej dożylnie, jednak jego ciśnienie tętnicze nie zareagowało odpowiednio. W świetle zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, podwyższonego mleczanu i dodatniej analizy moczu u pacjenta rozpoznano urosepsę, rozpoczęto podawanie noradrenaliny i meropenemu (1 g dożylnie co 8 godzin) oprócz kontynuowania resuscytacji płynami i przyjęto go na oddział intensywnej terapii medycznej w celu dalszego postępowania.
Szesnaście godzin po przedstawieniu się w izbie przyjęć pacjent zaczął skarżyć się na ból i obrzęk prawej pachwiny. Wykonano przyłóżkowe badanie ultrasonograficzne, którego wyniki sugerowały krwiaka. Następnie wykonano tomografię komputerową (TK) jamy brzusznej i miednicy bez kontrastu (z powodu podwyższonego poziomu BUN i Cr), która ujawniła obecność gazu i słabo zdefiniowane niskie wzmocnienie w mięśniach ud po obu stronach, co było wysoce podejrzane dla infekcji gazotwórczej (ryc. 1). Odnotowano również rozedmowe zapalenie pęcherza moczowego, gaz otaczający gruczoł krokowy oraz wyniki podejrzane o zapalenie kości spojenia łonowego.
Pacjentowi rozpoczęto podawanie wankomycyny (1 g dożylnie co 12 godzin) i klindamycyny (900 mg w 5% dekstrozy w wodzie co 8 godzin) jako uzupełnienie dawki meropenemu; przeprowadzono konsultację z zakresu chirurgii ogólnej, która odroczyła dalsze postępowanie do leczenia ran.
Po zbadaniu przez zespół zajmujący się leczeniem ran zauważono, że pacjent jest przytomny, czujny i zorientowany, z ciśnieniem tętniczym 94/48 mm Hg i temperaturą 99,2°F. Jego obustronne przyśrodkowe uda, okolica nadłonowa i moszna były pokryte cellulitem z bólem nieproporcjonalnym do palpacji na obu udach. Nie zaobserwowano żadnych zmian lub martwicy, a badanie jamy brzusznej było bez zmian. Wyniki badań laboratoryjnych obejmowały WBC 19 800 komórek/mm3, Hb 6,8 g/dl, Hct 21%, BUN 60 mg/dl, Na 132 mEq/l i albuminy 2,1 gm/dl. Jedna z 2 butelek do posiewu krwi obwodowej była dodatnia dla Peptostreptococcus. W tym czasie (28 godzin po przyjęciu) istniało wysokie podejrzenie zakażenia martwiczego i pacjent został przewieziony na salę operacyjną w celu przeprowadzenia zabiegu debridementu (35 godzin po przyjęciu) tego samego dnia.
Pacjenta ułożono w pozycji litotomijnej i wykonano obustronną fasciotomię przyśrodkową uda (Rycina 2). Napotkano dużą ilość złośliwej ropnej wydzieliny i liczne obszary martwiczego mięśnia. Oddzielne poprzeczne nacięcie łonowe nie ujawniło śladów ropy ani martwiczego mięśnia (rysunek 3). Nacięcia zostały otwarte, aby umożliwić ciągły drenaż, a w ciągu kolejnych 3 dni pooperacyjnych (PODs) wykonywano codzienne zabiegi oczyszczania rany z tkanki martwiczej. Analiza patologiczna próbek tkanek pobranych z ud wykazała fragmenty częściowo martwiczych mięśni szkieletowych połączonych z ropnym wysiękiem (Rycina 4). Posiewy uzyskane oddzielnie z lewego uda i pęcherza moczowego ujawniły podobne patogeny (S intermedius i C clostridioforme), wskazując na możliwe wspólne źródło zakażenia z powodu raka prostaty lub rozprzestrzenienia się zakażenia z zapalenia kości spojenia łonowego, a następnie rozprzestrzenienia się na obustronne uda przez spojenie łonowe.
Założono obwodowo wprowadzony cewnik centralny (PICC) i dostosowano antybiotyki zgodnie z zaleceniami Infectious Disease. Codziennie zmieniano opatrunki na każdej ranie, stosując podchloryn sodu o ćwierć mocy w przypadku rany nadłonowej i do czasu zastosowania terapii podciśnieniowej (NPWT) w przypadku obustronnej rany uda. Powtórne badanie TK na POD 4 wykazało zmiany po debridatacji i gaz w spojeniu łonowym (Rycina 5). Na POD 6 zastosowano terapię podciśnieniową (V.A.C. VERAFLO; Acelity, San Antonio, TX) na każde udo z ciśnieniem -125 mm Hg i przerywanym nawadnianiem betainą-poli-heksanidem co 3 godziny. Leczenie skojarzone z tlenoterapią hiperbaryczną (HBOT) rozpoczęto w 7. dobie, a pacjent otrzymywał 1 sesję HBOT przy 2,5 ATA przez 90 minut dziennie, w sumie 8 sesji w trakcie pobytu w szpitalu.
W 9. dobie odnotowano ropny drenaż z rany prawego uda podczas zmiany opatrunku NPWT i pacjent został przewieziony na salę operacyjną w celu dodatkowego płukania i oczyszczenia rany. Zaniechano stosowania ujemnego ciśnienia na prawym udzie i do czasu wypisu zastosowano opatrunek z podchlorynem sodu o ćwierćintensywnym działaniu. Kontynuowano NPWT na lewym udzie. Cystogram wykonany na POD 10 wykazał wynaczynienie kontrastu z dolnego aspektu pęcherza moczowego do spojenia łonowego i prawego przyśrodkowego uda (ryc. 6) i założono cewnik nadłonowy. Cystogram ujawnił również wyniki zgodne z zapaleniem kości spojenia łonowego (rysunek 6A). Pozostała część pobytu w szpitalu była bez zmian, a pacjent został wypisany do domu w dniu 14 października 2010 roku z obserwacją ambulatoryjną w poradni leczenia ran.
Przy wypisie do domu do pielęgnacji ran zastosowano gazę nasączoną podchlorynem sodu o ćwierć mocy na wszystkie 3 rany, a w ośrodku rehabilitacyjnym zlecono zastosowanie NPWT z ciśnieniem -125 mm Hg na obu udach. Ponadto srebrne gąbki NPWT (Acelity) zostały użyte specjalnie do rany na prawym udzie, a kombinacja srebrnej/czarnej gąbki (Acelity) została użyta do rany na lewym udzie.
Po wypisie pacjent był regularnie widywany w klinice leczenia ran, a NPWT była stosowana przez 27 dni po wypisie. Otrzymał również dodatkowe 22 sesje HBOT jako pacjent ambulatoryjny, w sumie 30 sesji. W ciągu następnych 2 miesięcy rana na lewym udzie znacznie się zmniejszyła, a rany na prawym udzie i nadłonowej zagoiły się całkowicie.
.