Czysty mocz pobrany z cewki moczowej
Próbki czystego moczu pobranego z cewki moczowej (CCU) uzyskuje się przez przytrzymanie sterylnego pojemnika pod cewką moczową, przy zdjętej pieluszce, aż do momentu rozpoczęcia oddawania moczu, z zachowaniem ostrożności w celu uniknięcia kontaktu skóry z pojemnikiem na próbkę. Oddawanie moczu może być stymulowane, co zostało szczegółowo opisane w dalszej części tego przeglądu.
Zawartość zanieczyszczeń jest kluczowym czynnikiem różnicującym metody pobierania próbek, ponieważ szacuje się, że 30% zanieczyszczonych próbek maskuje prawdziwe UTI. Zgłaszane wskaźniki zanieczyszczenia różnią się znacznie w zależności od podejścia i różnią się znacznie między źródłami. Opublikowane wskaźniki zostały zestawione w tabeli 1 dla ułatwienia porównania.
NICE zaleca pobieranie próbek metodą czystego chwytu i SPA jako najbardziej dokładne diagnostycznie metody pobierania próbek. Jak pokazano w tabeli 1, w kilku źródłach wykazano, że cewnikowanie charakteryzuje się niższym wskaźnikiem zanieczyszczenia niż ten podawany dla próbek pobieranych metodą „czystego chwytu”, ale w bezpośrednim porównaniu metoda „czystego chwytu” wypada dobrze w porównaniu z pobieraniem próbek z cewnika, gdzie wskaźnik zanieczyszczenia wynosi 5% w porównaniu z 8% dla próbek z cewnika. W źródłach bez bezpośredniego porównania, czyszczenie krocza może również zmniejszyć wskaźnik zanieczyszczenia porównywalny z tym opublikowanym dla pobierania próbek z cewnika, jak omówiono poniżej.
Wskaźniki zanieczyszczenia wydają się różnić w zależności od płci z 10,5% próbek męskich i 16,4% próbek kobiecych jest zanieczyszczonych . Inne źródła również stwierdzają, że zanieczyszczenie jest znacznie wyższe u kobiet i u osób w wieku 0-3 miesięcy i powyżej 12 lat lub jeśli próbka moczu jest pobierana w domu.
SPA jest ogólnie stosowana jako komparator dla wskaźników zanieczyszczenia, ponieważ wiąże się z najmniejszym narażeniem na niesterylne miejsca, takie jak dystalna cewka moczowa. Kiedy pobieranie próbek z czystego źródła jest porównywane bezpośrednio do SPA, czułość waha się od 75 do 100%, a swoistość od 57 do 100%. Oddzielne badanie pobierania próbek metodą „czystego chwytu” w porównaniu z SPA jako złotym standardem wykazało czułość 88,9% i swoistość 95,0%, dając odsetek wyników fałszywie dodatnich 5% i fałszywie ujemnych 12% w porównaniu z SPA .
Przez swoją naturę, pobieranie próbek metodą „czystego chwytu” jest czasochłonne, z medianą czasu do pobrania próbki wynoszącą 30,5 min i zakresem międzykwartylowym 11-66 min . Siedemdziesiąt pięć procent jednostek CCU uzyskuje się w ciągu 1 godziny, a 25% z nich w ciągu 7 minut. Stosunkowo łatwo jest również „przeoczyć” pobranie próbki podczas oddawania moczu, co zdarza się w około 16% prób. Połączenie tych czynników może przyczynić się do nieudanego pobrania, przy czym rodziny rezygnują z prób w 20% przypadków. Jeśli próbka nie zostanie pobrana w ciągu 1 h, to dodatkowy czas poboru najprawdopodobniej nie doprowadzi do sukcesu, co jest użytecznym parametrem do rozważenia w obciążonych oddziałach, w których pacjenci mogą być powstrzymywani przed pójściem do domu w oczekiwaniu na próbkę.
Próbki z czystego chwytu, zgodnie z oczekiwaniami, są łatwiejsze do uzyskania u starszych dzieci. Badanie DUTY (Diagnosis of UTI in Young Children) wykazało znaczącą różnicę w metodzie pobierania próbek w zależności od wieku w przypadkach brytyjskiej opieki podstawowej: wśród 2884 dzieci w wieku < 3 lat, 26,3% próbek pobrano przy użyciu czystego chwytu vs. 96,7% dzieci w wieku 3-5 lat .
Czyszczenie krocza
Praktyka różni się między ośrodkami co do tego, czy i jak krocze powinno być oczyszczone przed pobraniem próbki czystego chwytu, przy czym niektóre ośrodki używają soli fizjologicznej, mydła lub chlorheksydyny.
Badania interwencyjne wykazały, że pakiet edukacyjny dla personelu podkreślający znaczenie czyszczenia nie zmienił wskaźników kontaminacji na oddziale ratunkowym, ale wraz ze wzrostem miesięcznej aktywności klinicznej wzrosło prawdopodobieństwo kontaminacji, co sugeruje, że jest to zdarzenie, którego można uniknąć. W randomizowanym badaniu dotyczącym czyszczenia mydłem w porównaniu z brakiem czyszczenia u 350 pacjentów stwierdzono znacznie niższe wskaźniki zakażeń w grupie czyszczącej (7,8%) w porównaniu z grupą nieczyszczącą (23,9%). W innym badaniu czyszczenie krocza podobno poprawiło wskaźniki zanieczyszczenia, a wskaźnik zanieczyszczenia po czyszczeniu wyniósł 5%, czyli mniej niż większość zgłoszonych wskaźników.
W badaniu skoncentrowanym na ukierunkowanym czyszczeniu u nieobrzezanych chłopców nie stwierdzono zmiany wskaźników zanieczyszczenia. Jednak przegląd systematyczny dostarczył ogólnego poparcia dla czyszczenia krocza i zbierania moczu w połowie strumienia, a nie na początku strumienia.
Bag sampling
Bag sampling polega na przymocowaniu sterylnej plastikowej torebki do krocza, zwykle z klejem wokół otworu torebki, tak aby oddany mocz wpadł do torebki. Jest to preferowana metoda pobierania próbek w Europie: spośród 1129 ankietowanych pediatrów 53% wybrało worek jako pierwszy wybór dla niemowląt w wieku < 3 miesięcy i 59% dla dzieci w wieku 4-36 miesięcy, podczas gdy w USA 25% próbek dla 3066 niemowląt pobrano za pomocą worka, 70% za pomocą cewnika, 3% za pomocą SPA i 2% za pomocą czystego chwytu. Łatwość pobierania próbek za pomocą worka nadaje się dobrze do środowiska wspólnotowego.
Istnieje obawa klinicystów, że przyleganie worka do wrażliwej skóry powoduje umiarkowany lub silny ból przy ocenie na wizualnych skalach bólu. Badanie przeprowadzone wśród francuskich lekarzy wykazało, że usuwanie worka jest „równie lub bardziej bolesne” niż usuwanie cewnika u kobiet i „równie lub mniej bolesne” u mężczyzn. W raportach dotyczących praktycznych aspektów pobierania próbek zauważono, że worek odrywa się od skóry, gdy jest pełny i ciężki, co prowadzi do utraty próbki
Wskaźniki zanieczyszczenia w tabeli 1 są wyższe niż w przypadku pobierania próbek z czystego źródła, ale wskaźniki te nie są skorelowane z czasem potrzebnym do uzyskania próbki. Wytyczne AAP stwierdzają, że posiewy z worka mają „niedopuszczalnie wysoki wskaźnik fałszywie dodatnich wyników i są ważne tylko wtedy, gdy dają wyniki ujemne”, stwierdzając, że wskaźnik fałszywie dodatnich wyników wynosi od 88 do 99% testów .
W ośrodkach, w których rzadko wykonuje się aspirację nadłonową, próbki cewnikowe mogą być stosowane jako standard odniesienia. Przy bezpośrednim porównaniu z próbkami z cewnika u tych samych dzieci, 7,5% próbek z worka było fałszywie dodatnich, a 29% fałszywie ujemnych, w porównaniu z odsetkiem fałszywie dodatnich wynoszącym 18% i fałszywie ujemnych wynoszącym 24% w innym badaniu .
Pobieranie próbek z pieluchy
Pobieranie próbek z pieluchy polega na wprowadzeniu chłonnego materiału do pieluchy dziecka, z którego mocz jest później aspirowany po oddaniu moczu. Istnieją specjalnie zaprojektowane wkładki do tego celu, takie jak Newcastle urine collection pad (UCP).
Głównymi zaletami pobierania moczu za pomocą wkładki jest to, że proces jest pasywny i wymaga mniejszego wysiłku rodzica przy mniejszym zakłóceniu dla dziecka. Zmniejsza się prawdopodobieństwo pominięcia próbki w porównaniu z pobraniem czystym, z ogólnym powodzeniem pobierania próbek na poziomie 96%. Jest to preferowana metoda pobierania próbek przez rodziców.
W bezpośrednim porównaniu czas potrzebny do uzyskania próbki tamponu jest krótszy niż w przypadku czystego chwytu, z medianą 30 vs 107,5 min, jednak czas ten jest porównywalny z medianą 30,5 min czasu pobierania próbek czystego chwytu podawaną przez inne publikacje. Jedno ze źródeł podaje dłuższą medianę czasu pobierania próbek z opuszki, wynoszącą 45 minut.
UCP wychwytują i zatrzymują znaczną ilość materiału komórkowego, zmniejszając liczbę komórek w mikroskopii, ale badanie krwi i esterazy leukocytów metodą bagnetową pozostaje wiarygodne. Kilka źródeł wykazało, że mikroskopia próbek opuszek daje niższą liczbę białych krwinek .
Niektóre ośrodki używają waty zamiast określonych UCPs. Jest to problematyczne, ponieważ kulki waty mają właściwości antybakteryjne. W jednym z badań wykazano, że wata nie miała wpływu na E. coli, ale liczba kolonii Enterococcus faecalis spadła aż o 75% po 30 minutach kontaktu, a po 2 godzinach nastąpiła całkowita eliminacja organizmu. Wata bawełniana ma również wpływ na badania wirusologiczne: absorpcja CMV przez bawełnę i hamujący wpływ formaliny zmniejszają liczbę CMV w szybkiej hodowli, ale nie zmieniają wyników PCR.
Kontaminacja jest głównym problemem w stosowaniu UCP, przy czym uważa się, że przedłużony kontakt pomiędzy podkładką a kroczem zwiększa prawdopodobieństwo kontaminacji florą skóry lub jelit. Wypróbowano środki mające na celu zmniejszenie tego ryzyka, w tym stosowanie alarmów wrażliwych na wilgoć, które nie zmniejszają zanieczyszczenia, oraz zmianę podkładki co 30 minut. W randomizowanym badaniu kontrolowanym zmiana podkładki co 30 minut pozwoliła na zmniejszenie wskaźnika zanieczyszczenia o 3%, w porównaniu z 29% w przypadku pozostawienia pojedynczej podkładki na miejscu.
Stwierdzono, że prawdopodobieństwo zanieczyszczenia próbki jest znacznie zwiększone w przypadku podkładek w bezpośrednim porównaniu z próbkami czystego chwytu, przy czym podkładki były zanieczyszczone w 12,2-26,3% przypadków w porównaniu z 1,8-6,4% w przypadku czystego chwytu. W badaniu DUTY, obejmującym 2740 próbek czystego pokarmu i 2277 próbek pieluch, współczynnik ryzyka zanieczyszczenia wynosił 6,66 dla wkładek. Prawdopodobieństwo zanieczyszczenia próbki nie było zwiększone przez opóźnienie w czasie dotarcia próbki do laboratorium, ani przez obecność odparzeń pieluszkowych. Było ono jednak większe u pacjentek lub rodziców zbierających próbki w domu za pomocą jednej z tych metod. W tym samym badaniu wskaźnik zanieczyszczenia koagulazoujemnym gronkowcem w podpaskach był 1,8 razy wyższy niż w przypadku czystego moczu z łapek, ale zanieczyszczenie organizmami kałowymi (E. coli i Enterococcus) nie było znacząco zwiększone. Zanieczyszczenie E. coli jest szczególnie problematyczne, ponieważ jest to zarówno powszechne zanieczyszczenie, jak i najczęstszy patogen UTI.
Częstość występowania zdiagnozowanych UTI była niższa w przypadku próbek pieluch (1,3%) niż w przypadku próbek czystego moczu (2,3%), co sugeruje, że UTI są pomijane w próbkach pieluch z powodu zanieczyszczenia. Obecność komórek nabłonka kolczastego w mikroskopii pomaga przewidzieć zanieczyszczenie w czystym moczu (wskazując na przechodzenie moczu przez skórę), ale nie w próbkach pieluchomajtek (gdzie jest stały kontakt ze skórą) i jako takie, obecność lub brak komórek kolczastych powinna być ignorowana w próbkach pieluchomajtek.
Urinalysis from pad samples
While pediatric practice commonly requires sterile collection of urine for potential bacterial culture, there are other reasons that urine may be collected. Jeśli sterylność nie jest wymagana, wówczas pobranie moczu za pomocą podpasek może być korzystne.
Co ważne, wykazano, że podpaski nie mają klinicznego wpływu na poziom azotynów, glukozy, ketonów, mocznika, elektrolitów, kreatyniny, osmolalności, wapnia, fosforanów, magnezu, moczanów, szczawianów, pH, toksykologii leków nadużywanych, katecholamin, aminokwasów, kwasów organicznych i glikozaminoglikanów. Podpaski wykazują dobrą zgodność z innymi metodami pobierania próbek dla diagnostycznych metabolitów moczu u pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi, w tym fenyloketonurią, cystynurią, mukopolisacharydozami II i III, zaburzeniami kwasu organicznego i zmienionym moczem symulującym zaburzenia cyklu mocznikowego .
Jednakże należy zauważyć, że niektóre materiały pieluchowe i kulki waty selektywnie pochłaniają kreatyninę i białko . Wiązanie albuminy z wkładkami jest bardzo zmienne i może wynosić do 10-40% zawartości próbki, przy czym białko wiążące siatkówkę również przylega do wkładek w ciągu 15 minut od kontaktu. Retencja białka wzrasta im dłużej mocz pozostaje w poduszce, osiągając 20-30% po 90 min .
Cewnikowanie in-out
Cewnikowanie in-out opisuje tymczasowe wprowadzenie cewnika moczowego w celu uzyskania próbki, przy czym cewnik jest następnie usuwany. Teoretyczne korzyści to uniknięcie zanieczyszczenia przez bakterie kolonizujące dystalny odcinek cewki moczowej w porównaniu z próbkami pobranymi podczas oddawania moczu i mniejsze prawdopodobieństwo powikłań niż w przypadku aspiracji nadłonowej. Najlepszą praktyką jest odrzucenie kilku początkowych kropli moczu, co do których uważa się, że istnieje większe prawdopodobieństwo zanieczyszczenia bakteriami z cewki moczowej, ale nie zostało to opisane w większości przejrzanych źródeł. Randomizowane porównanie wczesnego lub późnego pobierania próbek wykazało znacznie większe zanieczyszczenie próbki, jeśli pierwsze krople zebranego moczu zostały wyhodowane .
Wyniki badań posiewów z cewnikowania in-out są lepsze niż w przypadku metod nieinwazyjnych, przy czym mocz uzyskany na posiew przez cewnik ma czułość 95% i swoistość 99%, w porównaniu z moczem uzyskanym przez SPA .
Jedno badanie analizowało kliniczny wpływ wskaźnika zanieczyszczenia wynoszącego 9,1% w próbkowaniu przez cewnik. Stwierdzili, że współczynniki szans zdarzeń niepożądanych wynosiły 4,9 dla niepotrzebnego wycofania do dalszych badań, 4,8 dla niepotrzebnego leczenia, 15,6 dla niepotrzebnego przedłużonego leczenia, 4,1 dla niepotrzebnego badania radiologicznego i 12,4 dla niepotrzebnego przyjęcia do szpitala . Kiedy SPA jest wykonywane w celu potwierdzenia organizmów wyhodowanych z próbki cewnika, zidentyfikowało fałszywie dodatni wskaźnik 71% z próbek cewnika .
Znaczące powikłania są rzadko opisywane, z przemijającą mikroskopową hematurią w 17% . W jednym z badań stwierdzono, że wcześniejsze cewnikowanie było czynnikiem ryzyka posocznicy u noworodków.
Praktycy uważają, że cewnikowanie jest bolesne, a większość badanych ośrodków europejskich stosuje jakąś formę analgezji. Jednak przerywane samocewnikowanie jest dobrze tolerowane przez dzieci z nienaruszonym czuciem, co sugeruje, że nie jest ono z natury bolesne. Zaufanie personelu jest zgłaszane jako niskie, przy czym połowa ankietowanych młodszych lekarzy i pielęgniarek nie przeszła szkolenia w zakresie cewnikowania dzieci.
Suprapubic sampling
Suprapubic aspiration is undertaken through the insertion of a 22G needle through the anterior abdominal wall and into the bladder, usually aided by ultrasound guidance, with urine aspirated into a syringe.
Suprapubic sampling jest często opisywany jako złoty standard dla pobierania próbek moczu ze względu na teoretycznie minimalne prawdopodobieństwo skażenia, unikając bakterii, które kolonizują dystalną cewkę moczową jako normalną florę .
Jednakże SPA jest również uważany za najbardziej inwazyjną i bolesną metodę przez praktyków i rodziców . W równoczesnej ocenie punktowej dokonywanej przez rodziców i pielęgniarki u niemowląt < 60-dniowych, była ona oceniana jako bardziej bolesna niż cewnikowanie .
Wybór pacjenta i przygotowanie są również ważne. W jednym z badań nie odnotowano różnicy w powodzeniu z prowadzeniem lub bez prowadzenia, jeśli pacjenci byli nawodnieni i mieli możliwe do zidentyfikowania stępienie przy perkusji nadłonowej: powodzenie pierwszej próby wynosiło 60% w obu grupach, wzrastając do 87% z prowadzeniem i 80% bez prowadzenia, jeśli podjęto 3 próby. W jednym badaniu wykorzystującym pomiary pęcherza moczowego nie było udanych prób, jeśli przednio-tylna średnica pęcherza moczowego w badaniu ultrasonograficznym wynosiła < 2 cm .
W przypadku pacjentów noworodkowych podejście niekierowane dało 64,7% powodzenia przy pierwszej próbie. Prowadzenie może przynosić mniejsze korzyści w populacji noworodków, z odsetkiem powodzenia 75% przy prowadzeniu vs. 74% bez prowadzenia u osób poniżej 28 dnia życia .
Powikłania są rzadkie, występujące z częstością tylko 0.22% z 4985 SPA wykonanych w jednym badaniu . Jednak w innych badaniach stwierdzono aspirację treści ze światła jelita w 1 na 140 aspiracji. Mikroskopowy krwiomocz obserwowano przez 24 h po aspiracji u 3,6% pacjentów .
Każdy wzrost w moczu wyhodowanym z SPA może być uznany za istotny, biorąc pod uwagę sterylny charakter procedury, ale niektóre ośrodki nadal stosują próg hodowli, ale na niższym poziomie niż w przypadku pobierania próbek innymi drogami. Włoskie Towarzystwo Nefrologii Dziecięcej zaleca próg 1 × 104 jtk/ml z próbek pobranych przez cewnik lub SPA, 5 × 104 jtk/ml z czystych próbek i 1 × 105 jtk/ml z próbek pobranych przez worek. American Academy of Paediatrics sugeruje 5 × 104 cfu/ml jako wartość progową dla UTI u dzieci (niezależnie od metody pobierania próbek) poniżej 2 roku życia, stosowaną w połączeniu z pyurią w celu określenia, czy organizm jest prawdziwą kulturą, czy zanieczyszczeniem, jeśli pyuria jest nieobecna. Standardy laboratoryjne dla Wielkiej Brytanii zalecają, że 103 jtk/mL pojedynczego gatunku „może być diagnostyczne dla UTI”, a 104-105 jtk/mL „wskazuje na UTI w starannie pobranej próbce” .
Stymulacja oddawania moczu
Nieinwazyjne badanie polega na spontanicznym oddawaniu moczu przez dziecko. Stymulacja oddawania moczu mogłaby pomóc w terminowym uzyskaniu próbek, dając mniej czasu na wystąpienie kontaminacji.
W noworodkach, u których centralne hamowanie rdzeniowych łuków odruchowych jest mniej rozwinięte, można stymulować oddawanie moczu przez trzymanie dziecka w pozycji pionowej pod obiema pachami z dyndającymi nogami, oklepywanie brzucha nadłonowo z prędkością 100 uderzeń/min przez 30 s, a następnie okrężny masaż lędźwiowo-krzyżowy przez 30 s, naprzemiennie przez okres do 5 min. Wykazano, że takie postępowanie sprzyja oddawaniu moczu, zwłaszcza jeśli jest wykonywane 30 min po karmieniu. Zastosowanie tej techniki u niemowląt < 7-dniowych doprowadziło do wypróżnienia w ciągu 5 min u 90% niemowląt .
W populacji o średnim wieku 6-7 dni, technika ta dała medianę czasu pobierania 45 s z sukcesem u 86,3% . W bezpośrednim porównaniu niemowląt < 10-dniowych 78% oddawało mocz w ciągu 5 min przy stymulacji vs. 33% kontrolnych bez stymulacji .
Skuteczność techniki maleje z wiekiem. W starszej populacji osób < 6-miesięcznych 49% oddało mocz w ciągu 5 min od stymulacji z medianą czasu pobierania 45 s. W innym badaniu stwierdzono, że w populacji z medianą wieku 10 miesięcy wskaźnik powodzenia wynosił 27%, przy czym większość udanych prób miała miejsce w ciągu 2 min. Stwierdzono również, że prawdopodobieństwo sukcesu zmniejsza się wraz ze wzrostem masy ciała dziecka .
Stymulacja nadłonowa i lędźwiowo-krzyżowa nie jest jedyną metodą stymulacji oddawania moczu, która była przedmiotem badań. Opisano technikę „Quick-Wee”, w której schłodzony (2,8°) gazik nasączony solą fizjologiczną pocierany jest w okolicy nadłonowej. U dzieci w wieku 1-12 miesięcy, jeśli stymulowano ją przez okres 5 minut, 31% dzieci oddawało mocz w porównaniu z 12% w grupie kontrolnej niestymulowanej. Mniej potencjalnych okazji do pobrania moczu zostało pominiętych: tylko 2 w grupie stymulowanej vs. 5 w grupie kontrolnej. Nie odnotowano różnicy w odsetku zanieczyszczeń, który wynosił około 27%, co jest podobne do innych badań z użyciem czystych próbek. Zastosowanie ultrasonografii do określenia pełności pęcherza przed próbą stymulacji nie prowadziło do poprawy zbierania próbek w ciągu 5 minut .