DISCUSSION
While PF is an uncommon urological injury, its incidence is probably underestimated, since patients may not seek medical treatment in emergency rooms due to embarrassment. Fakt ten, w połączeniu z ubogim systemem publicznej opieki zdrowotnej w Brazylii, może tłumaczyć obserwowany w tym badaniu długi czas pomiędzy wystąpieniem urazu a przyjęciem do szpitala, który wahał się od 2 do 504 godzin (średnio 18,5 godziny). Nawet przy opóźnieniu leczenia wynoszącym 21 dni, nie zidentyfikowaliśmy statystycznej różnicy pomiędzy czasem naprawy PF a powikłaniami, takimi jak ED lub wskaźniki skrzywienia prącia.
W literaturze opisano kilka przyczyn PF w różnych regionach świata. Najczęstszą etiologią w krajach zachodnich są stosunki seksualne (4, 7). W krajach wschodnich częstsze są przypadki związane z manipulacją prąciem ze względu na praktykę „thagaandan”, w której pacjenci zginają dystalną część trzonu prącia, przytrzymując jednocześnie część proksymalną w celu uzyskania wymuszonej detumescencji (2). Inne praktyki, takie jak masturbacja, upadek na wzwiedzione prącie i turlanie się w łóżku były również zgłaszane jako przyczyny we wcześniejszych badaniach (8). El Atat i wsp. (9) opisali swoje doświadczenia z 300 przypadkami złamań prącia, a etiologią była masturbacja w 180 przypadkach (60%), przewracanie się w łóżku w 63 przypadkach (21%) i stosunek seksualny w 57 przypadkach (19%). W naszym badaniu zaobserwowaliśmy, że najczęstszym mechanizmem urazu była aktywność seksualna, reprezentowana głównie przez stosunek płciowy (88,5%). Jak zauważono w poprzednim artykule naszej grupy, pozycje „na pieska” i „mężczyzna na wierzchu” wykazywały więcej związków z poważnymi zmianami, takimi jak obustronne złamania ciał jamistych i uszkodzenia cewki moczowej (10).
PF występuje częściej u osób młodszych, ze średnim wiekiem przeważnie w czwartej dekadzie życia (7, 11). W naszej serii wiek pacjentów wahał się od 18 do 69 lat (średnia 38,2 roku).
Nawroty PF są jeszcze rzadsze, a w literaturze międzynarodowej opisano niewiele przypadków (12). My znaleźliśmy tylko trzech (1%) pacjentów z ponownym złamaniem. U wszystkich wystąpił drugi epizod z uszkodzeniem w tym samym miejscu co pierwotna naprawa, ale kontralateralne zajęcie obserwowano tylko w jednym przypadku.
Dla większości autorów rozpoznanie PF jest wybitnie kliniczne, bez potrzeby wykonywania dodatkowych badań, ponieważ istnieje typowa prezentacja kliniczna. Typowa triada krwiaka, odbarwienia i trzaskającego dźwięku jest kluczowym elementem diagnostycznym we wstępnej ocenie tych pacjentów. Według Zargooshi (2), biorąc pod uwagę doskonałą dokładność rozpoznania klinicznego, nie ma potrzeby wykonywania żadnych pomocniczych badań diagnostycznych. Spośród 362 operowanych pacjentów, u 352 śródoperacyjnie potwierdzono PF, a u 10 stwierdzono jedynie uszkodzenie żył prącia. Rozpoznanie PF w tych 10 przypadkach zostało postawione przez naszych młodszych rezydentów, którzy sami operowali tych chorych. W badaniu przeprowadzonym przez Koifmana i wsp. (4) autorzy wprowadzili pojęcie urazu prącia z niskim podejrzeniem PF w ocenie przypadków wątpliwych. Ta nowa koncepcja opisuje pacjentów z tępym urazem wzwiedzionego prącia i brakiem bólu lub natychmiastowym odrętwieniem prącia po zdarzeniu urazowym, obecnością łagodnego lub umiarkowanego krwiaka oraz wynikami badania fizykalnego, w tym palpacji nieuszkodzonych ciał jamistych prącia. Ostatnia metanaliza wykazała, że 31 autorów nie stosowało badań obrazowych, 22 autorów stosowało różne metody obrazowania w celu potwierdzenia rozpoznania: USG, kawernografię, RGU i MRI (13). W naszym badaniu u wszystkich pacjentów przy przyjęciu stwierdzono krwiak prącia, który w 82,6% przypadków wiązał się z odbarczeniem, a w 76,3% z odgłosem trzaskania. Tylko w 6,6% przypadków wątpliwych wykonano USG, a w 0,7% MRI prącia (ryc. 4). RGU może dawać wyniki fałszywie ujemne nawet w 28,5% przypadków (14). Chociaż RGU wykonano w 25 przypadkach, uważamy, że badanie uzupełniające nie jest konieczne w przypadku podejrzenia zmiany w cewce moczowej, w której technika degloatingu prącia zapewnia doskonałą ekspozycję cewki moczowej i ciał jamistych prącia w całej ich rozciągłości. Zmiany w cewce moczowej są łatwe do wykrycia w okresie śródoperacyjnym. Dowodem na to jest fakt, że na 13 ostatnich pacjentów tylko w jednym przypadku wykonano RGU.
Ryc. 4 Pacjent z wątpliwym obrazem klinicznym PF poddany badaniu MRI prącia, które wykazało pęknięcie podstawy prawego ciała jamistego z umiarkowanym krwiakiem w obrazie osiowym i strzałkowym (A+B). Badanie ultrasonograficzne wykazujące pęknięcie podstawy prawego ciała jamistego z łagodnym krwiakiem u innego pacjenta z wątpliwym obrazem klinicznym PF (C).
Chociaż według większości serii rozpoznanie PF jest stawiane tylko na podstawie obrazu klinicznego, USG może być wykorzystane do potwierdzenia rozpoznania i zlokalizowania miejsca pęknięcia ciał jamistych oraz wykluczenia obecności zmiany w cewce moczowej. Obecność uszkodzenia cewki moczowej związana z PF była opisywana jako 3-38% (18). Zwykle jest to związane z urazem wysokoenergetycznym, którego skutkiem jest obustronne zajęcie ciał jamistych. El-Ass-my i wsp. (19) opisali 14 przypadków uszkodzenia cewki moczowej, a wszystkie zmiany były zlokalizowane na tym samym poziomie co ciało jamiste, które w 11 przypadkach były częściowe, a w trzech całkowite. Wszyscy pacjenci mieli prawidłowy przepływ moczu z wyjątkiem jednego, u którego rozwinęło się względne zwężenie cewki moczowej, wymagające regularnego poszerzania przez miesiąc. Wśród 312 przypadków PF Derouiche i wsp. (20) przeprowadzili retrospektywne badanie serii 10 przypadków uszkodzenia cewki moczowej, w których po rekonstrukcji nie stwierdzono zwężenia cewki moczowej. W naszym badaniu uszkodzenia cewki moczowej obserwowano w 18,7% przypadków, w tym 39 (13,5%) uszkodzeń częściowych i 15 (5,2%) uszkodzeń całkowitych. Całkowite pęknięcie cewki moczowej wiązało się we wszystkich przypadkach z obustronnym uszkodzeniem ciał jamistych. Tylko u dwóch (3,7%) pacjentów wystąpiły powikłania po rekonstrukcji cewki moczowej (przetoka moczowodowo-skórna i ropień podskórny przylegający do miejsca zespolenia). Leczenie chirurgiczne PF może prowadzić do kilku długoterminowych powikłań seksualnych. Zargooshi (2) ocenił 352 pacjentów operowanych z powodu PF, a u ośmiu z nich w okresie obserwacji występowały dolegliwości seksualne, w tym przedwczesny wytrysk, ED, zaburzenia hipodensyjne, lęk, depresja i konflikty małżeńskie. El Atat i wsp. (9) opisali swoje doświadczenie z 300 przypadkami PF i zaobserwowali powikłania u 40 pacjentów (13,3%), z których u 14 (23,3%) rozwinęło się skrzywienie prącia, 10 miało guzki prącia (3,34), a dwóch cierpiało na zaburzenia erekcji (0,6%). W naszym badaniu, z 61 pacjentów, którzy uczestniczyli w obserwacji trwającej co najmniej sześć miesięcy, dziewięciu (14,7%) rozwinęło ED i ośmiu (13,1%) miało skrzywienie prącia. Należy wspomnieć o pewnych ograniczeniach tego badania: Dane są ograniczone przez retrospektywny charakter badania, ale według naszej wiedzy jest to czwarta co do wielkości seria przypadków opublikowana w literaturze. .