Thomas A. Oetting, MS, MD

Konwersja do zewnątrztorebkowej ekstrakcji zaćmy (ECCE) często pojawia się w trudnym momencie. Soczewka ma spaść na południe, szklistka się zapadła, a chirurg jest zestresowany. Zrozumienie etapów i procesu konwersji do ECCE jest niezbędne, a nauka przed kryzysem pomoże złagodzić stres, kiedy ten nieunikniony proces nastąpi. Omówimy kilka obszarów: identyfikacja pacjentów zagrożonych konwersją do ECCE, wskazania do konwersji, konwersja z miejscowej na podtenonową, przygotowanie rany, ekspresja materiału soczewki, zamknięcie rany, umieszczenie IOL, zagadnienia pooperacyjne i krótki rozdział o witrektomii przedniej.

Pacjenci z ryzykiem konwersji do ECCE: Jedną z najważniejszych części procesu przedoperacyjnego u pacjentów z zaćmą jest ocena czynników zwiększających trudności chirurgiczne, które mogą prowadzić do konwersji do ECCE lub w inny sposób skomplikować procedurę.Może być konieczne dodanie czasu operacyjnego do harmonogramu lub poproszenie o dodatkowy sprzęt. Może zechcesz zmienić cięcie na ranę nadtwardówkową, która ułatwi konwersję do ECCE, zamiast skroniowego cięcia przezroczystego rogówki. Być może zechcesz wykonać blokadę retrobulbarną zamiast znieczulenia miejscowego, ponieważ przypadek może trwać dłużej lub jest bardziej prawdopodobne, że się skomplikuje. W niektórych sytuacjach przedoperacyjne czynniki ryzyka skłaniają do rozważenia zaproszenia kogoś bardziej doświadczonego do wykonania zabiegu.

Czynniki powodujące trudności (w kolejności od najważniejszego do najmniej ważnego)1

• Zonular Laxity (pseudoexfoliacja-PXF, uraz w wywiadzie, zespół Marfana itp.)
• Soczewka twarda (czerwona lub czarna)
• Rozmiar źrenicy (dlaczego jest mała? PXF, cukrzyca s/p laser, central posterior synechiae – CPS, floppy od tamsulozyny/Flomax)
• Nie może leżeć płasko przez bardzo długi czas (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc – COPD, klaustrofobia, drżenie, ciężka otyłość)
• Duża brew ograniczająca dostęp górny
• Wąski kąt ograniczający przestrzeń komory przedniej (AC)
• Predyspozycja do dekompensacji rogówki: (np. dystrofia Fucha lub guttata rogówki, PPMD, twarde jądro)
• Słaby czerwony refleks biała/czarna zaćma utrudniająca ciągłą krzywoliniową kapsuloreksję (CCC)
• Przeszłe operacje, takie jak istniejąca trab lub przeszła witrektomia pars plana (PPVx)
• Predisposition to exposure: np: botoks, uraz powiek w przeszłości, cukrzyca (DM)
• Antykoagulanty (np.g., warfaryna/Coumadin, asparyna)
• Pacjent jednooczny

.

Tabela 1: Czynniki utrudniające

Faktor	Czas	Sprzęt/Anestezja
Zonular Laxity	Double	Iris retractors available to hold capsule Capsular Tension Ring (CTR) Ready for sutured IOL Ready for ICCE (e.g., Cryo) Rozważenie blokady retrobulbarów (RB) Rozważenie rany kończyny sup.
Rock Hard Lens	Add 50%	Rozważenie planowanego ECCE Rozważenie rany kończyny sup. limbal wound w/ PE Consider RB
Small Pupil	Add 50%	Stretch źrenica (tylko jeśli nie ma Flomaxu) Zastanów się nad retraktorami tęczówki Zastanów się nad RB
Flomax	Dodaj 50%	Silnie preferowane retraktory tęczówki Rozważenie pojedynczego retraktora tęczówki Rozważenie RB
Słaby czerwony odruch	Dodaj 50%	Błękit trypanu Consider RB Consider sup. limbal wound
Big Brow	Add 25%	Consider sup/inf. Bridal sutures Consider RB to give proptosis
Narrow Angle	Add 25%	May need iris hooks for prolapse Consider mniejsza końcówka phaco Częste dyspersyjne urządzenie do wiskoelastyki ocznej (OVD)
Predyspozycja do dekompensacji rogówki	0%	Użyj BSS+; phaco chop Arshinoff shell w/ OVD Rozważ konwersję do ECCE
Istniejący pęcherzyk po trabekulektomii	0%	Unikaj pierścienia mocującego Unikaj konj. manipulacji Zawsze zszywaj ranę
Poprzednia witrektomia (PPVx)	0%	Możliwy CTR Użyj ostrożności podczas I/A
Nie może leżeć płasko	0%	Rozważyć znieczulenie ogólne (lub co najmniej MAC)
Środek przeciwzakrzepowy	0%	Użyj znieczulenia miejscowego (uniknij ryzyka wstrzyknięcia)
Pacjent jednooczny	0%	. Użyj znieczulenia miejscowego dla szybszej rehabilitacji Postaraj się zapomnieć o stanie jednoocznym (zminimalizuj lęk)
(zmodyfikowane z Oetting, Cataract Surgery for Greenhorns, http://medrounds.org/cataract-surgery-greenhorns)

Wskazania do konwersji: Konwersja do ECCE jest wskazana, gdy fakoemulsyfikacja zawodzi. Czasami jest to spowodowane bardzo twardą soczewką, która nie poddaje się ultradźwiękom lub soczewką, która jest na tyle twarda, że chirurg obawia się, że wymagana energia ultradźwiękowa uszkodzi rogówkę próbną (np. śródbłonkowa dystrofia Fuchsa lub tylna dystrofia polimorficzna). Czasami, gdy błędna kapsuloreksja przebiega promieniście, szczególnie w przypadku twardej soczewki krystalicznej, gdy chirurg obawia się, że ryzyko upuszczenia soczewki jest zbyt duże przy kontynuowaniu fakoemulsyfikacji, może dojść do konwersji do ECCE. Chirurg może zdecydować się na konwersję do ECCE, gdy torebka przednia jest trudna do uwidocznienia i kapsuloreksja musi być wykonana techniką otwieracza do puszek (jednak z użyciem błękitu trypanu jest to rzadziej wskazane). Częściej konwersja jest wskazana, gdy soczewka krystaliczna jest rozluźniona z powodu słabych zonule lub rozdarcia torebki tylnej, które czynią fakoemulsyfikację mniej bezpieczną niż rozszerzenie rany i usunięcie resztek materiału soczewki. Wskazania do konwersji do ECCE obejmują:

• Twarda soczewka krystaliczna lub niestabilny śródbłonek
• Radialne rozdarcie w przedniej torebce z twardą soczewką
• Zła wizualizacja pomimo podania barwnika Trypana
• Rozdarcie tylnej torebki
• Dializa soczewki

Konwersja do znieczulenia podpajęczynówkowego. Często konwertujemy przypadki z miejscowego znieczulenia przezroczystego rogówki na ECCE. Podczas gdy ECCE może być wykonane miejscowo, zazwyczaj wygodniej i bezpieczniej jest podać dodatkowe znieczulenie, którym jest zazwyczaj zastrzyk podtwardówkowy z bupiwicainy i lidokainy. Zapewni to pewną akinezję i dodatkowe znieczulenie. Zwykle występuje krwotok podspojówkowy, a jeśli zastrzyk jest wykonany zbyt przednio, może to spowodować chemoizę i balonikowanie spojówki. Poniżej przedstawiono etapy wykonywania wstrzyknięcia podtwardówkowego:1

• Przygotować strzykawkę o pojemności 3 cm3 z równymi częściami 2% lidokainy/0.75% bupiwakainy
• Umieść kaniulę łzową (lub kaniulę Masketa) łagodnym łukiem, tak aby w przybliżeniu przypominała kaniulę kuli ziemskiej
• Wybierz kwadrant do wykonania blokady (najlepiej wybrać kwadrant boczny, aby uniknąć mięśni skośnych)
• Poproś pacjenta, aby patrzył w bok od wybranego kwadrantu w celu zwiększenia ekspozycji
• Użyj .12 kleszczyków do retrakcji spojówki
• Wykonaj małe nacięcie w dół do twardówki za pomocą nożyczek Wescotta
• Przekieruj nożyczki Wescotta łukiem w dół i tępo wykonaj cięcie przez kwadrant
• Wykonaj cięcie poza równikiem (podobnie jak przy użyciu nożyczek do tenotomii Stevensa w pedzie/siatkówce)
• Użyj .12 Forceps for counter traction
• Place canula through incision and direct past the equator before injecting
• The local anesthetic should flow easily and cause little chemosis — If not, Ponownie wykonaj cięcie nożyczkami Wescotta, aby uzyskać bardziej tylną część
• Użyj 2-3 cm3 mieszaniny miejscowej

Rysunek 1

Kostki przytrzymujące otwarty tylny płat cięcia do przestrzeni podtorebkowej. Kaniula Lacrimal z łagodnym zakrzywieniem zbliżonym do krzywizny globusa gotowa do wprowadzenia środka znieczulenia miejscowego.

Konwersja rany: Głównym krokiem w kierunku konwersji do ECCE jest albo rozszerzenie istniejącej rany, albo zamknięcie i wykonanie kolejnej. ECCE będzie wymagało dużego nacięcia od 9-12 mm, które jest zamykane szwem. Decyzja o poszerzeniu istniejącej rany lub wykonaniu nowej rany zależy od kilku czynników: lokalizacji pierwotnej rany, wielkości brwi, przebytych operacji i ewentualnej potrzeby wykonania zabiegu w przyszłości.

Rana pierwotna	Zalety wykonania nowej rany do ECCE	Zalety rozszerzenia istniejącej rany do ECCE
Temporal	Pozwala na nacięcie górnej części powiek Pozwala na pokryć szew Jeśli dojdzie do uszkodzenia tęczówki, będzie ona górna Łatwe rozpoczęcie od nowa	Chroni istniejący płatek trabekulektomii Unika dużego łuku brwiowego
Skroniowy (lewe oko)skroniowe (lewe oko)	Brak	Zawsze z nacięciem górnym Nie ma potrzeby zmiany pozycji
Infero-skroniowe (prawe oko)	Pozwala na wykonanie cięcia nadtwardówkowego Pozwala na przykrycie szwu przez powieki W przypadku uszkodzenia tęczówki będzie ono wykonane nadtwardówkowo Łatwe rozpoczęcie od nowa	Chroni istniejący beleczek po trabekulektomii Unika dużego brwi
Superior	Brak	Już posiadam nacięcie superior Nie ma potrzeby wykonywania nacięcia superior Bez potrzeby zmiany pozycji

Wykonanie nowego nacięcia podczas konwersji jest identyczne jak w przypadku planowanego ECCE. Pierwotne nacięcie zamykane jest szwem nylonowym 10-O. Chirurg i mikroskop są obracane w taki sposób, że chirurg powinien siedzieć wyżej. Kroki do wykonania nowego nacięcia górnego są następujące:

• Peritomia spojówkowa około 170 stopni
• Użycie ostrza 64 lub półksiężycowego do wykonania rowka limbicznego o długości cięciwy 11mm
• Kauteryzacja bipolarna w celu hemostazy

.

• Użyj keratomu do wykonania wstępnego nacięcia rozpoczynającego się w rowku do AC
• Rozszerz wstępne nacięcie do pełnej długości rowka (nożyczkami lub nożem)
• Szwy zabezpieczające są wstępnie zakładane (zwykle 7-0 Vicryl)

Przedłużenie istniejącego nacięcia może być trudne, a technika jest inna w przypadku tuneli twardówkowych w porównaniu z czystymi nacięciami rogówki. Jednak w obu przypadkach oryginalne rozszerzenie jest doprowadzane do limbusu. W przypadku pierwotnego nacięcia twardówki, nacięcie doprowadzane jest do przodu, aby połączyć się z limbusem na obu końcach, po czym rozszerza się wzdłuż limbusu na długość około 11mm. W przypadku istniejącego nacięcia rogówki, nacięcie rogówki jest prowadzone ku tyłowi w kierunku limbusu przed przedłużeniem rany wzdłuż limbusu na długość cięciwy około 11mm. W przypadku stosowania haków tęczówkowych w konfiguracji diamentowej, rana może zostać przedłużona w celu zachowania haka podtęczówkowego i dużej źrenicy.2

• Peritomia spojówkowa około 170 stopni
• Użyć ostrza 64 lub półksiężycowego po obu stronach istniejącej rany, aby wykonać rowek limbiczny o długości cięciwy 11 mm
• Kauteryzacja bipolarna w celu hemostazy
• Użyć ostrze półksiężycowate do przeniesienia istniejącej rany twardówki do przodu lub istniejącej rany rogówki do tyłu w celu połączenia z limbusem
• Przedłużenie początkowego nacięcia do pełnej długości rowka (nożyczkami lub nożem)
• Założenie szwów zabezpieczających (zwykle 7-0 Vicryl)

Usuwanie soczewki: Trzeba być o wiele bardziej ostrożnym przy usuwaniu jądra podczas typowej konwersji do ECCE, która następuje wraz z utratą ciała szklistego. Po pierwsze, torebka przednia musi być wystarczająco duża, aby jądro mogło ulec ekspresji, co w niektórych przypadkach może wymagać rozluźnienia nacięć. Kiedy zonule są słabe lub tylna torebka jest rozdarta, soczewka nie może być wyrażona za pomocą płynu lub zewnętrznego ciśnienia, jak to często ma miejsce w przypadku planowanego ECCE z nienaruszoną torebką/zonulami. Po usunięciu ciała szklistego (patrz poniżej) soczewka musi zostać ostrożnie wypchnięta z komory przedniej przy minimalnym nacisku na globulę. Jeśli torebka tylna i zonuklea są nienaruszone, soczewka może być wyrażona w sposób opisany w planowanym ECCE.

Usuwanie soczewki z nienaruszonym kompleksem torebki:

• Mobilizacja soczewki (fizycznie za pomocą cystotomu lub za pomocą hydrodysekcji – należy zachować ostrożność)
• Usuwanie soczewki za pomocą pętli na soczewkę lub za pomocą techniki przeciw-
• Rana zostaje zamknięta szwami zabezpieczającymi i dodatkowym centralnym szwem Vicryl
• Materiał korowy zostaje usunięty za pomocą urządzenia I/A (automatycznie lub ręcznie)
• Wstrzymać okulistyczne urządzenie wiskoelastyczne (OVD)
• Soczewka zostaje umieszczona w komorze tylnej
• Rana zostaje zamknięta nylonem 10-O i usunięte zostają szwy Vicryl.
• OVD zostaje usunięta

Usuwanie soczewki z obecnością ciała szklistego:

• Umobilnić soczewkę za pomocą Viscoat canulla (zakończyć soczewkę tak, aby strona rany była przednia)
• Przesunąć pętlę soczewki pod soczewkę, „palcem do góry” instrument, usunąć soczewkę
• Rana zostaje zamknięta szwami zabezpieczającymi i dodatkowym szwem centralnym vicryl
• Witrektomia przednia (patrz poniżej)
• Materiał korowy zostaje usunięty przy użyciu techniki suchej lub
• Urządzenie do wiskoelastyki okulistycznej (OVD)
• Soczewka zostaje umieszczona w bruździe lub w kanale przednim
• Rana zostaje zamknięta za pomocą szwów nylonowych 10-O i usuwa się szwy Vicryl
• Usuwa się OVD

Zamieszczenie IOL: Wybór IOL z konwersją ECCE zależy od resztkowego kompleksu kapsularnego.3,4 Kluczem do centrowania IOL jest umieszczenie obu haptyków w tym samym miejscu: albo oba w torebce, albo oba w bruździe.

• Kiedy tylna torebka jest nienaruszona po konwersji do ECCE, przedni otwór kapsulowy jest zwykle słabo zdefiniowany, co może utrudniać umieszczenie torebki. Jeśli przednia torebka jest dobrze zdefiniowana, należy umieścić jednoczęściową akrylową IOL bez zaginania bezpośrednio i delikatnie w torebce za pomocą kleszczyków Kelmana.
• Gdy torebka tylna jest nienaruszona, a torebka przednia jest słabo zdefiniowana, należy umieścić trzyczęściową IOL w bruździe, taką jak duża IOL silikonowa lub MA50 akrylowa, umieszczając je bezpośrednio i rozłożone w bruździe za pomocą kleszczyków Kelmana. Upewnij się, że oba haptyki znajdują się w bruździe.
• W przypadku uszkodzenia tylnej torebki, jeśli pozostało wystarczająco dużo przedniej i tylnej torebki, aby utrzymać IOL, zdefiniuj bruzdę za pomocą viscoat i umieść IOL bezpośrednio w bruździe. Upewnij się, że oba haptyki znajdują się w bruździe. Jeśli IOL nie wydaje się stabilny, załóż szwy McCannel’a, aby zabezpieczyć IOL do tęczówki lub usuń i wymień na AC IOL (nie zapomnij o tylnej irydektomii z witrektorem).
• Gdy torebka jest poważnie uszkodzona i nie może utrzymać IOL, należy umieścić IOL w komorze przedniej. Użyj kleszczyków Kelmana aby umieścić IOL, następnie zabezpiecz komorę i użyj haka Sinskey’a aby umieścić AC IOL w jego ostatecznej pozycji. (nie zapomnij o wykonaniu obwodowej irydektomii za pomocą witrektora).

Zagadnienia pooperacyjne: Opieka pooperacyjna nad pacjentami po konwersji z phaco na ECCE jest nieco bardziej skomplikowana i koncentruje się na zapobieganiu cystoidalnemu obrzękowi plamki (CME) i ograniczaniu indukowanego astygmatyzmu. Często opieka jest bardzo podobna do tej w przypadku planowanego ECCE z około 3 wizytami pooperacyjnymi (jedna tego samego lub następnego dnia, jedna tydzień później i jedna około 5-6 tygodni później). W zależności od wielkości astygmatyzmu pacjent może wymagać kilku wizyt w celu sekwencyjnego usunięcia szwów przy jednoczesnej eliminacji wywołanego astygmatyzmu.

Pierwsza wizyta pooperacyjna: Ta wizyta często odbywa się tego samego popołudnia (4-6 godzin po operacji) lub następnego dnia rano, a jej głównym celem jest sprawdzenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, poszukiwanie przecieków z rany oraz skanowanie pod kątem obecności resztek materiału soczewki lub ciała szklistego w komorze przedniej. Z pewnością większość nieszczelności rany powinna być zaszyta, ale jeśli AC nie jest uformowane, zamknięcie ich jest obowiązkowe. Resztki materiału jądrowego powinny być usunięte w ciągu najbliższych kilku dni, jeśli są obecne, ale resztki materiału korowego często rozpływają się przy niewielkim stanie zapalnym. Należy spodziewać się słabego widzenia w zakresie 20/200 z powodu astygmatyzmu i obrzęku. Komora przednia powinna być uformowana i zwykle ma umiarkowaną liczbę komórek (10-20 komórek/hpf z wiązką 0,2 mm). Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe jest mniejsze niż 10 mmHg, należy uważnie poszukać przecieku za pomocą testu Seidla z wysokim indeksem podejrzenia. Jeśli IOP jest w zakresie 10-29, to prawdopodobnie wszystko jest w porządku, chyba że pacjent jest naczyniowcem, w którym to przypadku górna granica tolerancji IOP powinna być obniżona. Jeśli IOP jest w zakresie 30-39, należy rozważyć supresję cieczy wodnistej. Jeśli IOP jest >40 niż rozważyć aqueous suppression i „burping” lub „krwawienie w dół” IOP przez paracentesis lub kran przedniej komory. IOP powinno być ponownie sprawdzone 60-90 minut później, aby zapewnić sukces leczenia. Spójrz na dno oka, aby wykluczyć odwarstwienie siatkówki (RD) i wysięk lub krwotok z naczyniówki. Zazwyczaj pacjenci otrzymują octan prednizolonu 1% 1 kropla 4 razy dziennie (QID), cyclogyl 1% 1 kropla 2 razy dziennie (BID) i antybiotyk 1 kropla QID przez następny tydzień.

Tydzień 1 wizyta pooperacyjna: Widzenie i ciśnienie powinny się radykalnie poprawić u pacjentów w ciągu następnego tygodnia po przypadku, który został przekonwertowany na ECCE. Widzenie powinno być w zakresie 20/100 z poprawą do około 20/50. Widzenie jest zwykle ograniczone przez resztkowy obrzęk i astygmatyzm. W badaniu naszych przypadków ECCE stwierdziliśmy około 7,0 dioptrii cylindra przy wizycie tygodniowej. Należy spodziewać się bardzo niewielkiego stanu zapalnego i udokumentować, że nie występuje RD. Poszukaj resztek materiału soczewki w przednim odcinku i tylnym biegunie. Można odstawić cyklogyl i antybiotyk. Powoli zmniejszać dawkę octanu prednizolonu (np. 1 gtt QID przez kolejne 7 dni, następnie 1 gtt trzy razy dziennie przez 7 dni, następnie 1 gtt BID przez 7 dni, następnie 1 gtt QD przez 7 dni), a następnie odstawić. Jeśli u pacjenta istnieje ryzyko wystąpienia torbielowatego obrzęku plamki (CME), co jest możliwe w przypadku utraty ciała szklistego, należy kontynuować podawanie prednizolonu z większą częstotliwością (np. QID) i rozpocząć podawanie leku niesteroidowego (np. miejscowo ketorolak lub jego odpowiednik 1 gtt QID) do następnej wizyty 4-6 tygodni później.

Wizyta pooperacyjna w 5. tygodniu: Wizja powinna nadal się poprawiać, ponieważ astygmatyzm osiada, a rogówka oczyszcza się dalej. Oko powinno czuć się komfortowo. Widzenie powinno być w zakresie 20/80, poprawa do 20/40 z pinholem. W naszym badaniu astygmatyzm wywołany przez szwy ECCE wynosił około 5,0 dioptrii w miejscu nacięcia. Przedni odcinek oka powinien być spokojny, a ciśnienie wewnątrzgałkowe prawidłowe (chyba, że pacjent jest „steroidozależny”). Rozważ CME jako możliwość u pacjentów, u których konieczna była konwersja, ponieważ przypadki te są często długie i mogą wiązać się z utratą ciała szklistego. Oceniaj zgodnie z klinicznymi wskazaniami badania lub wywiadu za pomocą optycznej koherentnej tomografii (OCT) lub angiografii flouresceinowej (FFA).

Do tego momentu powrotu do zdrowia głównym problemem jest kontrola astygmatyzmu z usunięciem szwów. Użyj keratometrii, refrakcji, retinoskopii smugowej lub topografii, aby pokierować usuwaniem szwów. Jeśli keratometria wynosi 45.00 @ 90, i 40.00 @ 180, wtedy szukaj ciasnych szwów w okolicach 90 stopni (godzina 12), które powodują 5 dioptrii cylindra. Możesz zdjąć tylko jeden szew w 5 tygodniu, ale do 8 tygodnia oceny, możesz rozważyć usunięcie 2 szwów na raz. Plan jest taki, aby usunąć szew i zobaczyć jak rogówka się ustabilizuje. Kiedy astygmatyzm jest mniejszy niż około 1,0 do 1,5 dioptrii, należy zaprzestać zdejmowania szwów i skorygować resztkowy astygmatyzm za pomocą refrakcji. Profilaktycznie należy stosować krople z antybiotykiem przez kilka dni po każdym zdjęciu szwów. Po tej wizycie należy rozważyć następujące wybory przy każdej wizycie (nie trać zbyt wiele czasu na zastanawianie się nad innymi możliwościami i pamiętaj, że nie każdy będzie miał 20/20):

1. przeciągnij szew (tzn. cylinder na osi szwu jest większy niż 1,0 do 1,5 dioptrii na refrakcji manifestacyjnej)
2. dać okulary (tzn. nie ma szwu do pociągnięcia lub cylinder jest mniejszy niż 1 na MR)
3. zrobić FFA lub OCT, ponieważ podejrzewasz CME

Witrektomia przednia. Konwersji do ECCE prawie zawsze towarzyszy szklistość. Czasami konwersja następuje, gdy soczewka jest zbyt twarda, a torebka nienaruszona, ale najczęściej konwersja następuje, gdy zonule lub torebka uwalniają szklistkę w niechętne ręce chirurga przedniego odcinka. Omówimy przyczyny i objawy wypadnięcia ciała szklistego oraz zasady wykonywania witrektomii przedniej w różnych sytuacjach.

Przyczyny wypadnięcia ciała szklistego. Szklistka dostaje się albo wokół zonu, albo przez rozdarcie tylnej torebki. Rozdarcie tylnej torebki spowodowane jest najczęściej przez 1) przednie rozdarcie rozszerzające się ku tyłowi – najczęstsze, 2) tylne rozdarcie – wtórne do zbyt głębokiego wprowadzenia igły do fako lub tasaka, 3) podczas manipulacji instrumentem I/A lub 4) wcześniejsze uszkodzenie (np. zaćma biegunowa tylna, jatrogenna po PPVx lub po penetrującym urazie soczewki). Problemy z ząbkowaniem są często wcześniejsze (np. w wyniku urazu, PXF lub zespołu Marfana), ale mogą być również jatrogenne z powodu silnej rotacji soczewki lub ciągnięcia za torebkę podczas I/A.

Objawy wypadnięcia ciała szklistego. Pierwszą oznaką wypadnięcia ciała szklistego jest zaprzeczenie. Coś wydaje się być nie tak, ale nie potrafisz wskazać przyczyny. Na początku zaprzeczasz, że problem istnieje, ale wkrótce staje się to jasne. Bardziej charakterystyczne oznaki wypadnięcia ciała szklistego to: 1) pogłębienie komory, 2) poszerzenie źrenicy, 3) materiał soczewki nie jest już wyśrodkowany, 4) cząstki soczewki nie wchodzą do fako lub I/A, 5) soczewka nie obraca się już swobodnie. Kiedy podejrzewasz wypadnięcie ciała szklistego, powinieneś umieścić dyspersyjne OVD w oku przed usunięciem igły do fako lub I/A i możesz sprawdzić ranę za pomocą Weck-Cel (lub podobnej gąbki strzałkowej) w poszukiwaniu ciała szklistego.

Podstawowe zasady witrektomii przedniej. Kluczem do udanej witrektomii przedniej jest kontrola płynów w oku. Pierwszym krokiem jest zamknięcie komory. Jest to często trudne w przypadku konwersji do ECCE, ponieważ rana jest duża. Należy jednak zamknąć ranę tak, aby jedynym punktem wyjścia dla płynu było urządzenie do aspiracji/przecinania. Należy oddzielić urządzenie do irygacji od urządzenia do aspiracji/przecinania, tak aby można było wytworzyć różnicę ciśnień, która spowoduje, że szkliwo zostanie skierowane do urządzenia do aspiracji/przecinania. Ostatnim ważnym punktem jest cięcie nisko i nawadnianie wysoko. Jeśli można umieścić urządzenie irygacyjne w komorze przedniej powyżej aspiratora/przecinaka w pobliżu płaszczyzny tylnej torebki, szkliwo opuści komorę przednią.

Zamknąć komorę Oddzielić urządzenie do irygacji od urządzenia tnącego Szyć nisko – irygować wysoko Nawadniaj wysoko

Ogólnie wysokość butelki powinna być niska – na tyle wysoka, aby utrzymać AC i nie tak wysoka, aby wypchnąć płyn i ewentualnie szkliwo z oka. Szybkość cięcia powinna być tak wysoka, jak to możliwe podczas cięcia szklistki i niska podczas cięcia korowego materiału soczewki. Poniżej omówimy oddzielnie wczesną, średnią i późną utratę ciała szklistego.

Szklistka Pojawia się we wczesnym stadium choroby – gdy większość soczewki krystalicznej znajduje się w oku: Jest to najgorszy czas dla wypadnięcia ciała szklistego i należy mocno rozważyć konwersję do ECCE. Kroki, które należy rozważyć są przedstawione poniżej:1

• Jeśli miejscowo, wykonaj iniekcję pod-Tenons (jak opisano powyżej)
• Rozważ zamknięcie nacięcia skroniowego za pomocą 10-0 i wykonaj oddzielne nacięcie z perytomią szczególnie w górnej części (jak opisano powyżej)
• Użyj dyspersyjnego wiskoelastyku, aby podnieść soczewkę w pobliżu rany i przesunąć szklistkę bardziej do tyłu.
• Może być potrzebna witrektomia Weck-Cel w celu oczyszczenia, jeżeli szklistka jest bardzo prolapsed
• Użyj pętli do usunięcia soczewki (jak opisano powyżej)
• Mieć przygotowane nożyczki Wescotta przy wyciąganiu soczewki w celu przecięcia szklistki
• Zamknij 3 szwami bezpieczeństwa 7-0 Vicryl (jeden w centrum i jeden po obu stronach w odległości 3 mm, umożliwiając usunięcie szwu centralnego w celu umieszczenia 6 mm IOL)
• Może być konieczne dodanie trochę nylonu 10-0 na krawędziach rany, aby upewnić się, że jest wodoszczelna
• Sterektomia przednia (jak omówiono powyżej, oddzielić asp/cutter od irygatora)
• Suche usunięcie resztek materiału korowego za pomocą strzykawki na 27-milimetrowej kaniuli
• Użyć kaniuli J-kaniulę J lub paracentezę, jeśli to konieczne dla materiału podcięciowego
• Rozważenie barwienia Kenalogiem (patrz poniżej)
• Umieść IOL, jeśli to możliwe, w bruździe (dostosuj moc) lub użyj AC IOL (nie zapomnij o irydotomii obwodowej)
• Miochol, aby obniżyć źrenicę – usuwa IOL z bruzdy, Szczytowa źrenica pomaga w wykryciu ciała szklistego

Obecność ciała szklistego w połowie przypadku – podczas usuwania materiału korowego: Wydaje się, że jest to najczęstszy moment utraty ciała szklistego. Często uzyskuje się tylną torebkę tuż po pobraniu ostatniego fragmentu jądrowego. Oczywiście nie ma powodu, aby w tym przypadku przechodzić na ECCE. Następujące kroki są przydatne:1

• Załóż viscoat w obszarze rozdarcia lub dializy przed usunięciem instrumentów
• Wykonaj oddzielne 1 lub 1.5 mm nacięcia do witrektomii przedniej
• Oddzielne nawadnianie (przez paracentezę) i asp/cutter (przez większą paracentezę)
• Może być konieczne zszycie pierwotnej rany, aby utrzymać uformowaną komorę
• Wysokie nawadnianie i niskie cięcie/ssanie – tworzy gradient ciśnienia, aby wypchnąć szklistkę z powrotem
• Ustawienia niska próżnia 100 zakres, niska wysokość butelki 50 zakres, maksymalna szybkość cięcia
• Postaraj się uzyskać trochę resztek materiału korowego
• Suche usuwanie resztek materiału korowego za pomocą strzykawki na kaniuli 27 gauge
• Użyj kaniuli J-kaniulę J lub paracentezę, jeśli to konieczne dla materiału podtwardówkowego
• Rozważenie barwienia kenalogiem (patrz poniżej)
• Umieść IOL, jeśli to możliwe w bruździe lub AC (jeśli AC nie zapomnij o irydotomii obwodowej)
• Miochol, aby obniżyć źrenicę

Jak postępować w przypadku pojawienia się ciała szklistego późno w przypadku umieszczenia IOL: Jest to najmniej problematyczny i najrzadziej spotykany moment utraty ciała szklistego. Główną kwestią jest upewnienie się, że IOL jest stabilny podczas zajmowania się szklistką, a następnie zabezpieczenie odpowiedniego IOL w AC, sulcusie lub torebce:1

• Umieść viscoat w obszarze rozdarcia lub dializy przed usunięciem instrumentów
• Wykonaj oddzielne 1 lub 1.5 mm nacięcie do witrektomii przedniej
• Oddzielne nawadnianie (przez paracentezę) i asp/cutter (przez większą paracentezę)
• Może być konieczne zszycie pierwotnej rany, aby utrzymać uformowaną komorę
• Wysokie nawadnianie i niskie cięcie/ssanie – tworzy gradient ciśnienia, aby wypchnąć V z powrotem
• Ustawienia niska próżnia 100 zakres, low bottle height 50 range, max cut rate
• Jeśli bruzda może utrzymać IOL, wtedy
  • Przesunąć istniejącą 3-częściową IOL do bruzdy
  • Zastąpić istniejącą jednoczęściową IOL z-3 częściową IOL w sulcusie
  • Rozważmy wychwyt przedniej torebki układu optycznego, jeśli CCC jest okrągła i wyśrodkowana
• Jeśli rozdarcie w tylnej torebce jest okrągłe i bezpieczne
  • Włóż viscoat do otworu
  • Delikatnie umieść jednoczęściową IOL w torebce (zachowaj szczególną ostrożność z 3
• Miochol, aby obniżyć źrenicę

Barwienie ciała szklistego za pomocą Kenalogu: Scott Burk z Cincinatti Eye opisał użycie Kenalogu off-label do zabarwienia ciała szklistego, które wpadło do komory przedniej5 (link do filmu na Facebooku). Ponieważ Kenalog nie jest zatwierdzony przez FDA do tego wskazania i ponieważ niektórzy chirurdzy siatkówki mieli jałowe (a nawet zakaźne) zapalenie wewnątrzgałkowe po zastosowaniu Kenalogu, jego użycie jest kontrowersyjne. Jest to jednak bardzo przydatny dodatek do witrektomii przedniej. Sposób mieszania triamcynolonu (Kenalog) w celu rozcieńczenia 10:1 i zmycia środka konserwującego jest następujący:

• Strzykawka TB do wycofanego 0.2 ml dobrze wstrząśniętego triamcynolonu (40mg/ml)
• Usuń igłę i zastąp ją filtrem strzykawkowym o średnicy 5 (lub 22) mikronów (Sherwood Medical)
• Przeprowadź zawiesinę przez filtr i wyrzuć pojazd wypełniony środkiem konserwującym
• Kenalog będzie uwięziony po stronie strzykawki na filtrze
• Przenieś filtr do strzykawki o pojemności 5 ml wypełnionej zbilansowanym roztworem soli (BSS)
• Łagodnie przelej BSS przez filtr, aby dalej wypłukać konserwant
• Powtórz płukanie kilka razy
• Załóż igłę o średnicy 22 na dystalny koniec filtra
• Wciągnij 2 ml BSS do strzykawki przez filtr, aby ponownie zawiesić Kenalog
• Kenalog (teraz bez konserwantu i rozcieńczony 10:1) zabarwi pasma szklistkowe na biało