Abstract

Celem tego badania było sprawdzenie, czy wcześniej oligo- lub amenorrhoeic polycystic ovary syndrome (PCOS) patients gain regular menstrual cycles when ageing. Kobiety, u których stwierdzono PCOS na podstawie kombinacji oligo- lub amenorrhoea i podwyższonego stężenia LH, zostały zaproszone listownie do wzięcia udziału w telefonicznym badaniu ankietowym. W kwestionariuszu tym pytaliśmy o dominujący wzór cyklu miesiączkowego, który ocenialiśmy na cykle regularne (utrzymujące się krócej niż 6 tygodni) lub cykle nieregularne (dłuższe niż 6 tygodni). Przeprowadzono wywiady z 346 pacjentkami w wieku 30 lat i starszymi, z analizy wyłączono 141 pacjentek, głównie z powodu stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Pozostałe 205 pacjentek wykazało wysoce istotną liniową tendencję (P < 0,001) do skracania długości cyklu miesiączkowego wraz z wiekiem. Analiza regresji logistycznej dla wskaźnika masy ciała, utraty wagi, hirsutyzmu, wcześniejszego leczenia cytrynianem klomifenu lub gonadotropinami, poprzedniej ciąży, pochodzenia etnicznego i palenia tytoniu nie wykazała wpływu na wpływ wieku na regularność cyklu miesiączkowego. Wnioskujemy, że rozwój nowej równowagi w jajniku policystycznym, spowodowany wyłącznie utratą pęcherzyków jajnikowych w procesie starzenia się jajników, może tłumaczyć występowanie regularnych cykli u starszych pacjentek z PCOS.

Wprowadzenie

Połączenie amenorrhoea i obustronnie powiększonych torbielowatych jajników opisano po raz pierwszy w roku 1935 (Stein i Leventhal, 1935). Klinowa resekcja jajników u serii siedmiu pacjentek wykazała w każdym klinie 20-100 torbieli pęcherzykowych o wielkości 1-15 mm. Gdy histologicznie zbadano pełnej grubości przekroje poprzeczne jajników wielotorbielowatych i porównano je z kontrolnymi, stwierdzono, że jajniki wielotorbielowate mają dwukrotnie większą liczbę pęcherzyków antralnych, pogrubioną tunikę i zwiększoną zrębu (Hughesdon, 1982). Istnienie powiększonej kohorty pęcherzyków jajnikowych u pacjentek z zespołem policystycznych jajników (PCOS) zostało potwierdzone podczas leczenia metodą zapłodnienia in-vitro (IVF) (Van der Meer i in., 1998). U pacjentek z PCOS rozwinęła się znamiennie wyższa liczba stymulowanych pęcherzyków jajnikowych niż u pacjentek z grupy kontrolnej, regularnie miesiączkujących.

Leczenie powiększonych policystycznych jajników metodą resekcji klinowej może prowadzić do uzyskania regularnych cykli miesiączkowych u pacjentek z PCOS (Stein i Leventhal, 1935; Goldzieher i in., 1962; Buttram i Vaquero, 1975; Goldzieher, 1981; Dahlgren i in., 1992a). Obserwacje te skłoniły nas do wysunięcia postulatu, że powiększona kohorta pęcherzyków antralnych jest czynnikiem etiologicznym w PCOS i że zmniejszenie rozmiarów tej kohorty prowadzi do przywrócenia w jajniku PCO równowagi funkcjonalnej umożliwiającej regularne cykle owulacyjne.

Starzenie się jajników jest znanym procesem utraty pęcherzyków jajnikowych, rozpoczynającym się jeszcze przed urodzeniem. Faddy i wsp. (1992) skonstruowali matematyczny model zanikania pęcherzyków jajnikowych wraz z wiekiem na podstawie zebranych danych z różnych badań nad liczbą pęcherzyków w jajnikach kobiet w różnym wieku (Faddy i wsp., 1992). Wydaje się, że w miarę upływu lat następuje stopniowa utrata pęcherzyków, a od około 37 roku życia następuje przyspieszony zanik pozostałych pęcherzyków. Inny dowód na zmniejszenie się liczby pęcherzyków u starzejących się kobiet został udokumentowany przez Friedricha i wsp. (1975). Nakłuł on wszystkie widoczne pęcherzyki trzeciorzędowe o wielkości 2-20 mm podczas operacji ginekologicznej u 65 kobiet i znalazł średnio sześć oocytów u kobiet w wieku do 40 lat w porównaniu z zaledwie trzema oocytami u kobiet starszych (41-53 lata) (Friedrich i wsp., 1975).

Celem naszego badania było sprawdzenie, czy zmniejszenie kohorty pęcherzyków antralnych z powodu starzenia się, jak opisano w modelu zaniku pęcherzyków, również prowadzi do regularnych cykli miesiączkowych u pacjentek z PCOS.

Materiały i metody

Badanie to jest częścią większego badania kontynuacyjnego kohorty starzejących się pacjentek z PCOS, zwanego badaniem APOS. Przeprowadzono je zgodnie z wytycznymi Deklaracji Helsińskiej z 1975 roku (wersja poprawiona z 1983 roku) i zostało zatwierdzone przez komisję ds. etyki badań z udziałem ludzi Szpitala Wolnego Uniwersytetu.

Pacjenci i projekt badania

Retrospektywnie prześledziliśmy losy wszystkich pacjentów zarejestrowanych jako osoby z PCOS w ambulatorium Wydziału Endokrynologii Rozrodu i Płodności Szpitala Wolnego Uniwersytetu w Amsterdamie, badając ich karty medyczne pod kątem kombinacji oligo- lub amenorrhoea i zwiększonego stężenia hormonu luteinizującego (LH) w obecności normalnego stężenia hormonu folikulotropowego (FSH).

Wybraliśmy aktualne adresy pacjentów przez przeszukiwanie komputerowej książki telefonicznej lub przez konsultacje zapisów miejskich urzędów stanu cywilnego. Do udziału w badaniu zaprosiliśmy pacjentki listem, w którym nie podaliśmy hipotezy: uzyskanie regularnych miesiączek wraz z wiekiem. Gdy pacjentka wyraziła zgodę, jeden z autorów (T.J.M.K.) przeprowadzał z nią ustrukturyzowany wywiad telefoniczny. Jeśli nie uzyskano odpowiedzi na pierwszy list, wysyłano drugi mailing.

Dane z kart

Przeanalizowaliśmy karty medyczne pod kątem następujących pozycji: daty pierwszej i ostatniej wizyty, oligo- lub amenorrhoea i podwyższone stężenie LH, hirsutyzm, trądzik, wskaźnik masy ciała (BMI), stężenia FSH, prolaktyny, androstenedionu, testosteronu i estradiolu, leczenie cytrynianem klomifenu lub gonadotropinami w celu indukcji owulacji.

Dane z kwestionariusza

Podzieliliśmy kwestionariusz na kilka kategorii pytań, jak pokazano w tabeli I.

W odniesieniu do hipotezy badanej w tym raporcie, położyliśmy główny nacisk na wzór cyklu miesiączkowego. Poprosiliśmy pacjentkę o opisanie jej przeważającego wzorca cyklu i skategoryzowaliśmy ten wzorzec jako wynik od 1 do 10, jak przedstawiono w Tabeli II.

Ponadto zapytaliśmy pacjentkę, czy sama uważa, że jej cykl menstruacyjny zmienił się na przestrzeni lat. Jeśli tak, musiała wybrać między krótszym a dłuższym cyklem i czy któreś z następujących wydarzeń doprowadziło do tej zmiany: poród, utrata masy ciała lub stres.

Badania

Komercyjne badania stosowane do oznaczania LH i FSH zmieniły się w 1988 roku z poliklonalnych testów radioimmunologicznych (Amerlex, Amersham, Wielka Brytania) na monoklonalne testy radioimmunologiczne (MAIA, Serono). W naszym laboratorium endokrynologicznym testowano różne testy u pacjentów z PCOS i za pomocą linii regresji liniowej ustalono nowe wartości progowe dla podwyższonych stężeń LH i FSH. Górna granica normy dla LH zmieniła się z 12 IU/l na 6,5 IU/l, a dla FSH z 12 IU/l na 10 IU/l. Później testy MAIA zastąpiono testami immunometrycznymi Amersham dla LH i FSH, które jednak nie prowadziły do różnic w wartościach progowych.

Analiza danych

Przepytaliśmy i oceniliśmy wszystkie pacjentki w wieku 30 lat i starsze oraz przeanalizowaliśmy rzeczywisty wzór cyklu miesiączkowego w czasie wywiadu dla każdej pacjentki. Odpowiedzi zostały sklasyfikowane w zależności od wieku pacjentki w dniu przeprowadzania wywiadu w jednej z następujących grup: 30-35, 36-38, 39-41, 42-45, 46-50 i 51-55 lat. Do analizy podzielono przypadki z odpowiedziami od 1 do 5 na grupę regularną (wynik 1) i grupę nieregularną (wynik 2-5). Regularność cyklu powiązano z grupami wiekowymi za pomocą testu χ2 dla trendu liniowego. W celu sprawdzenia, czy zależność między wiekiem a regularnością cyklu może być zakłócona przez jedną z następujących zmiennych: BMI, utrata masy ciała, hirsutyzm, pochodzenie etniczne, palenie tytoniu, wcześniejsze leczenie cytrynianem klomifenu lub gonadotropinami, wcześniejsza ciąża oraz interakcja tych zmiennych z wiekiem, przeprowadziliśmy analizę regresji logistycznej typu forward-stepwise. Dla wszystkich testów poziom istotności wynosił 0,05.

Wyniki

Odpowiedzi

Wybraliśmy 556 pacjentów z PCOS z kart medycznych. W przypadku 50 pacjentek nie można było ustalić aktualnego adresu. Zaproszenie do udziału w badaniu oraz formularz zgody zostały wysłane do 506 pacjentek. Sto dwie (20%) nie odpowiedziały. Z 404 (80%), którzy odpowiedzieli, 369 (73%) zgodziło się na udział, a 35 (7%) odmówiło. Spośród tych 369 osób, 21 nie było osiągalnych telefonicznie lub nie spełniało kryteriów diagnostycznych PCOS, a dwie pacjentki były w wieku poniżej 30 lat. Ostatecznie przeprowadziliśmy wywiad z 346 pacjentkami z PCOS w wieku 30 lat i starszymi.

Pacjentki

Pierwsza wizyta odbyła się 12 lat (średnia) przed wywiadem (zakres: 1,7-31,6). Średni wiek pacjentów wynosił wówczas 26,7 lat (zakres: 14,9-41,3). W chwili przeprowadzania wywiadu średnia wieku wynosiła 38,7 lat (zakres: 30,3-55,7). Żadna z pacjentek nie miała w przeszłości resekcji klinowej.

Wzór cyklu miesiączkowego

Z 346 pacjentek 121 pacjentek (35%) stosowało doustne środki antykoncepcyjne (OC), 10 (3%) stosowało hormony do leczenia niepłodności, siedem (2%) miało w przeszłości histerektomię, jedna osiągnęła menopauzę, a dwie nie miały cyklu, ponieważ karmiły piersią. Wykluczyliśmy te kobiety (141) z analizy. Spośród pozostałych 205 pacjentek, 123 (60%) miały cykl miesiączkowy krótszy niż 6 tygodni (wynik 1), a 82 pacjentki miały wynik w zakresie od 2 do 5. Analiza wykazała silną odwrotną korelację pomiędzy wiekiem a długością cyklu (P < 0,001). Odsetek kobiet z regularnymi cyklami miesiączkowymi wzrastał w różnych grupach wiekowych, od 40,6% w grupie 30-35 lat do 100% w najstarszej grupie 51-55 lat (ryc. 1).

Średnie BMI w grupie regularnie miesiączkującej (24,2) było istotnie mniejsze niż średnie w grupie nieregularnej (27,9) (test Manna-Whitneya; P < 0,001). Analiza regresji logistycznej nie wykazała jednak interakcji BMI z wpływem wieku na regularność cyklu, co wskazuje, że na związek między wiekiem a regularnością cyklu nie miał wpływu BMI. Porównując rzeczywisty BMI z BMI historycznym, można było obliczyć utratę masy ciała na przestrzeni lat dla 191 pacjentek. Pacjentki podzieliliśmy na dwie grupy: grupę stałej masy ciała lub przyrostu masy ciała, grupę A (n = 132) i grupę spadku masy ciała, grupę B (n = 59). W grupie A 58% (77/132) miało regularne cykle w porównaniu do 61% (36/59) w grupie B, co nie było istotną różnicą (χ2: P = 0,73). Dla tej analizy skonstruowaliśmy jedną grupę wiekową powyżej 41 lat (z powodu małej liczby pacjentek w trzech starszych grupach wiekowych), aby uzyskać większą moc statystyczną. Testy χ2 dla trendu liniowego dla krótszych cykli miesiączkowych wraz ze wzrostem wieku były podobne w obu grupach BMI, jak przedstawiono na rycinie 2. W analizie regresji logistycznej utrata masy ciała nie miała wpływu na wpływ wieku na regularność cyklu.

W łącznej grupie 205 pacjentek hirsutyzm występował częściej w grupie miesiączkującej nieregularnie (62,2%) niż w grupie miesiączkującej regularnie (48.8%), ale nie różnił się statystycznie (P = 0,06).

Poprzednie leczenie cytrynianem klomifenu lub gonadotropinami w celu indukcji owulacji nie różniło się między grupą regularnie i nieregularnie miesiączkującą (cytrynian klomifenu: P = 0,45, gonadotropiny: P = 0,84). Ciąża (wliczając poronienia i ciąże pozamaciczne) wystąpiła u 87,8% kobiet z grupy regularnie miesiączkujących i u 84,1% z grupy nieregularnie miesiączkujących (P = 0,46). Pochodzenie etniczne i nawyki palenia (aktualne palenie lub w latach palenia) nie wykazały różnic między grupami. Podczas przeprowadzania analizy regresji logistycznej dla hirsutyzmu, wcześniejszego leczenia cytrynianem klomifenu, wcześniejszego leczenia gonadotropinami, wcześniejszej ciąży, pochodzenia etnicznego, palenia tytoniu lub interakcji tych zmiennych z wiekiem, żadna z tych zmiennych nie miała wpływu na wpływ wieku na regularność cyklu miesiączkowego. W regresji logistycznej krokowej ze wszystkimi zmiennymi, wiek był pierwszą i najbardziej istotną zmienną, po której jedynie BMI miał pewne znaczenie.

Zmiana wzorca cyklu miesiączkowego w zależności od pacjentki

Spośród 205 pacjentek 144 odpowiedziały, że ich wzorzec cyklu miesiączkowego uległ zmianie, 137 (95%) stwierdziło, że był on krótszy, a siedem (5%) dłuższy. Pozostałe pacjentki (n = 19) nie były w stanie określić żadnej zmiany. Pięćdziesiąt pacjentek wspomniało, że wzorzec zmienił się po porodzie, dwie po utracie wagi, dwie wspomniały o stresie, a 90 pacjentek nie rozpoznało żadnego wydarzenia, po którym wzorzec cyklu uległ zmianie.

Dyskusja

Wyniki naszego badania pokazują, że kobiety z PCOS uzyskują regularne cykle miesiączkowe w miarę starzenia się. Ten wyraźny wpływ starzenia się na długość cyklu pozostaje znaczący po skorygowaniu o możliwe czynniki zakłócające, takie jak BMI, utrata masy ciała lub hirsutyzm. Wiadomo, że utrata masy ciała może prowadzić do regularnych cykli miesiączkowych i spontanicznych ciąż dzięki korzystniejszemu środowisku jajników dla wzrostu pęcherzyków jajnikowych poprzez niższe stężenie insuliny i insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF)-I (Franks, 1989; Pasquali i wsp., 1989; Kiddy i wsp., 1990, 1992). Jednak w badaniach własnych osoby odchudzające się wykazywały taką samą tendencję do regularnego przybierania na wadze jak osoby przybierające na wadze. Efekt starzenia się wydaje się przewyższać jakikolwiek efekt BMI lub utraty wagi.

Wiele badań donosiło o skuteczności resekcji klinowej w uzyskiwaniu regularnych cykli u pacjentek z PCOS. W ogólnoświatowym przeglądzie 1079 pacjentek z PCOS poddanych klinowej resekcji szeroki zakres normalizacji do regularnych cykli odnotowano u 6-95%, a ciąże u 13-89% (Goldzieher, 1981) (badanie oryginalne: Goldzieher i Green, 1962). W innym badaniu (Buttram i Vaquero, 1975), 93,7% z 173 pacjentek poddanych resekcji klinowej wykazało poprawę cykliczności miesiączek (31,8% przejściowo). Wytłumaczeniem takiego wpływu klinowej resekcji na cykl menstruacyjny może być fakt, że ostre zmniejszenie kohorty pęcherzyków prowadzi w policystycznych jajnikach do nowej równowagi pomiędzy FSH a inhibiną B. Połączenie oligo- lub amenorrhoea z powiększoną kohortą pęcherzyków antralnych w PCOS może być spowodowane produkcją inhibiny B przez pęcherzyki antralne. Groome i wsp. (1996) stwierdzili wzrost inhibiny B we wczesnej fazie pęcherzykowej równolegle z FSH, ale ze szczytową wartością 4 dni po szczycie FSH. Sugerowali oni, że inhibina B może być produkowana zarówno przez małe pęcherzyki antralne, jak i przez wybrany pęcherzyk dominuj±cy (Groome i in., 1996). Produkcja inhibiny B przez małe pęcherzyki antralne jest poparta obserwacją produkcji mRNA podjednostki β-B inhibiny w tych pęcherzykach (Roberts i in., 1993). Jak wcześniej donoszono (Anderson i wsp., 1998; Lockwood i wsp., 1998), podstawowe stężenie inhibiny B jest podwyższone u pacjentek z PCOS. Ta podwyższona inhibina B, produkowana przez powiększon± kohortę pęcherzyków antralnych, tłumaczy względnie niskie FSH u kobiet z PCOS oraz stagnację procesu selekcji dominuj±cego pęcherzyka, prowadz±c± do zatrzymania wzrostu pęcherzyka i w konsekwencji do zaburzeń cyklu. Zmniejszenie liczby pęcherzyków antralnych, jak to miało miejsce w wyniku klinowej resekcji, prowadziłoby do obniżenia podstawowego stężenia inhibiny B, a w konsekwencji do względnego wzrostu FSH, indukując wzrost pęcherzyków i spontaniczne owulacje. Wsparciem dla tego wyjaśnienia są wyniki badań Lockwood i wsp. (1998), którzy leczyli cztery kobiety z PCOS za pomocą diatermii laparoskopowej i stwierdzili normalizację stężenia inhibiny B po zabiegu (Lockwood i wsp., 1998).

Dahlgren i wsp. (1992a) po raz pierwszy wspomnieli o występowaniu regularnych cykli miesiączkowych u starszych pacjentek z PCOS. W długoterminowej obserwacji przebadała 33 pacjentki w wieku 44-59 lat, u których 20-30 lat wcześniej wykonano resekcję klinową. Kiedy przedoperacyjnie 81%, a pooperacyjnie 61% tych pacjentek było oligomenorrhoeic, tylko 28% pozostało z oligomenorrhoea w ostatniej dekadzie życia (Dahlgren et al., 1992). Doniesienie to wskazuje na wpływ wieku na normalizację cykli miesiączkowych u pacjentek z PCOS. Nasze badania potwierdzają to u pacjentek z PCOS nie poddanych wcześniej resekcji klinowej. Sugerujemy, że zjawisko to jest związane ze zmniejszaniem się kohorty pęcherzyków jajnikowych z powodu starzenia się (Faddy i wsp., 1992). Również starzenie się jajników prowadzi do powstania nowej równowagi pomiędzy inhibiną B i FSH we wczesnej fazie pęcherzykowej. Można to wywnioskować z ostatnich publikacji (Klein i in., 1996; Reame i in., 1998; Welt i in., 1999), w których porównano stężenia FSH, inhibiny A i B we wczesnej fazie pęcherzykowej u starszych kobiet w okresie owulacji ze stężeniami u młodszych kobiet w okresie owulacji. We wszystkich trzech badaniach średnie stężenie inhibiny B było znacząco niższe u kobiet starszych. Podłużne badanie Welt i wsp. (1999) wykazało, że spadek stężenia inhibiny B poprzedza spadek stężenia inhibiny A i wydaje się być najwcześniejszym markerem spadku w kohorcie pęcherzyków (Welt i wsp., 1999).

Ponadto, dane z naszego badania sugerują, że leczenie doustnymi środkami antykoncepcyjnymi u starzejących się kobiet z PCOS nie zawsze jest konieczne, co ma znaczenie kliniczne w związku ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych i cukrzycy u kobiet z PCOS (Mattson i wsp., 1984; Wild et al., 1985; Conway et al., 1992; Dahlgren et al., 1992b; Talbott et al., 1995; McKeigue, 1996).

W podsumowaniu, nasze badanie pokazuje, że kobiety z PCOS uzyskują regularne cykle miesiączkowe podczas starzenia się. Sugerujemy, że rozwój nowej równowagi pomiędzy inhibiną B i FSH w jajniku policystycznym, spowodowany wyłącznie utratą pęcherzyków jajnikowych w procesie starzenia się jajników, może tłumaczyć występowanie tych regularnych cykli. Aby to potwierdzić, konieczne jest przeprowadzenie pomiarów stężenia inhibiny B i FSH u starszych kobiet z PCOS. Wreszcie, nasze wyniki potwierdzają hipotezę, że powiększona kohorta pęcherzyków antralnych jest głównym czynnikiem w etiologii PCOS.

Dziękujemy R.T.de Jongh i M.D.Kaspers, studentom medycyny, za pomoc w zbieraniu danych z kart medycznych. Badanie to było wspierane finansowo przez firmę Ferring b.v., Holandia.

.