Przez wiek lub więcej, tylko lekarze praktykowali medycynę. Ta era się skończyła.

Niemal ukryte w sekcji 5 rozporządzenia wykonawczego prezydenta Trumpa w sprawie ochrony i poprawy Medicare są dwie zmiany zasad, które wywracają obecny sposób, w jaki praktykujący pielęgniarki (NPs) i asystenci lekarza (PAs) dostarczają opiekę medyczną.

Według organizacji non-profit Practicing Physicians of America (PPA), sekcja 5 nie tylko wyeliminuje nadzór nad NPs i PAs, ale także doprowadzi do parytetu płacowego, lub, dokładniej, „parytetu refundacyjnego”. Dolary Medicare, a ostatecznie wszystkie płatności stron trzecich za opiekę, byłyby wyrównane przez lekarzy, NPs i PAs.

This Is Provocative-On Many Levels

Pierwszą rzeczą do powiedzenia jest to, że zmiana jest tutaj. Moja praktyka obejmuje jednego NP na prawie każdych dwóch lekarzy. Prawie każda inna grupa lekarzy w szpitalu zatrudniła NPs lub PAs, aby zobaczyć pacjentów. Ten wzrost odzwierciedla dane z US Bureau of Labor Statistics, które przewiduje 30% wzrost w NPs w ciągu następnej dekady.

Nie musisz być ekonomistą zdrowia, aby zrozumieć ten wzrost. Zatrudnienie NPs lub PAs zamiast lekarza jest mniej kosztowne. Co więcej, dodawanie mniej doświadczonych klinicystów w obecnym modelu fee-for-service jest cechą, a nie błędem. Mniej doświadczeni klinicyści (bez względu na typ, NP czy MD) zamawiają więcej badań. Podczas gdy modele płatności mogą się zmienić, już teraz, dla większości systemów opieki zdrowotnej, testowanie generuje przychody.

Wielu lekarzy, z którymi rozmawiałem, i komentarze w wątku na Twitterze po tweecie PPA, wyrażają obawy, że NPs i PAs nie mają szkolenia niezbędnego do funkcjonowania jako lekarze. Lekarz-pisarz Sandeep Jauhar, MD, wyłożył standardowe argumenty przeciwko niezależnej praktyce NP lub PA w New York Times.

Być pewnym, różnica w szkoleniu jest ogromna. W naszej grupie, NP, który wykonuje kardiologię konsultacyjną, mógł ukończyć 2-letni program szkoleniowy po 4 latach college’u. Kardiolog spędza 4 lata w szkole medycznej po studiach, a następnie 3 lata na medycynie wewnętrznej i kolejne 3 lata (minimum) zajmując się wyłącznie kardiologią.

Czy pielęgniarki są w stanie sprostać zadaniu?

Pomimo różnic w szkoleniach, dowody wyglądają dobrze dla lekarzy POZ. W amerykańskich, brytyjskich i holenderskich randomizowanych badaniach kontrolowanych (RCT) porównujących niezależną opiekę prowadzoną przez NP z opieką prowadzoną przez lekarza w warunkach opieki podstawowej stwierdzono podobne lub lepsze wyniki w ramieniu NP. W badaniu Veterans Affairs Evidence Brief z 2014 r. nie stwierdzono różnic w opiece sprawowanej przez NP w porównaniu z opieką sprawowaną przez lekarzy w zakresie siedmiu parametrów.

Badania z klinik specjalistycznych potwierdziły równoważność opieki sprawowanej przez pielęgniarki w porównaniu z opieką sprawowaną przez lekarzy u pacjentów z dyspepsją, cukrzycą, zapalnym zapaleniem stawów, bronchiektazą i HIV. Wreszcie, w przeglądzie Cochrane obejmującym 18 RCT stwierdzono, że „opieka sprawowana przez pielęgniarki, w porównaniu z opieką sprawowaną przez lekarzy, prawdopodobnie generuje podobne lub lepsze wyniki zdrowotne w szerokim zakresie schorzeń pacjentów (dowody o niskiej lub umiarkowanej pewności).”

Jeden z moich ulubionych RCT wykazał, że opieka sprawowana przez pielęgniarki nad pacjentami z migotaniem przedsionków prowadziła do niższych wskaźników hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych (CV) i śmiertelności CV w porównaniu z opieką sprawowaną przez lekarzy. (Jednym zastrzeżeniem jest to, że początkowa wizyta w ramieniu prowadzonym przez pielęgniarkę była współpracą z lekarzem.)

Czy ten nakaz wykonawczy zostanie wprowadzony w życie, czy nie, to tylko kwestia czasu, zanim NPs i PAs osiągną niezależność.

Wielu lekarzy jest zastępowanych przez ludzi z dużo mniejszym wykształceniem. Proceduralne dziedziny, takie jak moja dziedzina elektrofizjologii, mogą być chronione – na razie. Ale pomyśl o tym: proceduralna część medycyny to najłatwiejsza część. Dwie litery po moim nazwisku mają niewiele wspólnego z moją zdolnością do poruszania cewnikiem lub wiązania dobrych węzłów.

Groupthink wśród lekarzy utrzymuje, że nasze zastąpienie przez ludzi z mniejszym wykształceniem doprowadzi do Armagedonu. To dlatego, że lekarze tworzą związki przyczynowo-skutkowe od naszych lat szkolenia/cierpienia do naszej zdolności pomagania ludziom. Myślimy w ten sam sposób, ponieważ przeszliśmy to samo szkolenie.

Doktorzy robią wspaniałe rzeczy, ale być może dane empiryczne pokazujące parytet opieki NP nie są przypadkowe.

Postaram się przekonać cię, że niezależna praktyka prawdopodobnie zrobi małą różnicę w opiece nad pacjentem.

Mój przypadek obraca się głównie na tym, jak bardzo pojedynczy lekarz wpływa na wyniki. Kiedyś sądziłem, że jest to bardzo dużo. Pacjenci wzmacniają to przekonanie swoimi błędnymi osądami przyczynowymi: „Utrzymywałeś mnie przy życiu przez te wszystkie lata.”

Jeden z przełomowych dni w mojej karierze zdarzył się, kiedy John Lloyd, MD, starszy pulmonolog, obecnie na emeryturze, usiadł mi na pogawędkę o eseju, który napisałem na temat pychy medycyny. Lloyd uważał, że lekarze nie kontrolują wyników tak bardzo, jak im się wydaje. Opowiedział historię dwóch pacjentów z sepsą, których leczył w ten sam sposób: jeden, u którego spodziewał się, że będzie żył, ale umarł; drugi, u którego spodziewał się, że umrze, ale żył.

Im więcej praktykuję, tym bardziej rozumiem mądrość Lloyda. Widzę to niemal każdego dnia: wielu pacjentów poprawia się samoistnie, pomimo nas. Wielu pacjentów wpada w łatwy protokół – powiedzmy, ból w klatce piersiowej, duszność lub migotanie przedsionków. Dzięki podstawowemu szkoleniu zmotywowana osoba szybko zdobywa umiejętności rozpoznawania i leczenia codziennych problemów.

Uważaj, że najważniejszą częścią uzyskania właściwej diagnozy jest posiadanie inteligencji emocjonalnej, aby słuchać pacjenta. Naprawdę słuchać. Widziałem, jak szanowani lekarze robili straszne historie. Inteligencji emocjonalnej uczy się bardziej na placu zabaw niż w szkole medycznej.

A kluczową częścią każdego badania fizykalnego jest to, jak wygląda pacjent na podstawie ogólnego wyglądu. Stażyści uczą się tej umiejętności w ciągu kilku miesięcy. NP, który był pielęgniarką przyłóżkową już to wie.

Technologia również zamyka lukę. Ultrasonografia w miejscu opieki (POCUS), która może być samoukiem, wkrótce wyprze większość badania fizykalnego. Dzięki POCUS, pielęgniarka lub położna może rozpoznać wysięk w osierdziu równie szybko jak lekarz. Jest jeszcze wcześnie, ale sztuczna inteligencja obiecująco pomaga klinicystom. Biomarkery, takie jak troponina o wysokiej czułości, sprawiają, że trudniej jest przeoczyć ważne diagnozy.

Smartfon i jego cyfrowa łączność sprawiły, że lata spędzone w szkole medycznej na zapamiętywaniu faktów były bardziej związane z wytrwałością niż z byciem dobrym lekarzem. A media społecznościowe pozwalają teraz każdemu klinicyście uzyskać porady od światowych ekspertów.

Pacjenci również mają dostęp do informacji medycznych. Internet nie czyni z nikogo klinicysty, ale asymetria wiedzy między pacjentem a klinicystą zmniejszyła się.

Opieka zespołowa również zmienia postać rzeczy. W dawnych czasach, jeden lekarz kierował opieką. Teraz większość pacjentów w szpitalu jest wystarczająco chora, aby otrzymać opiekę od zespołu. Dlaczego NPs i PAs nie mogą koordynować tego typu opieki tak dobrze jak lekarz?

Dwa końcowe punkty

Powstanie NPs i PAs oferuje wielkie możliwości badania nowego modelu opieki. Randomizuj jeden oddział ratunkowy do niezależnej opieki NP/PA vs jeden z nadzorowaną opieką. To samo z oddziałami szpitalnymi lub zespołami.

Jeśli dalsze dane podtrzymują równoważność opieki NP/PA, establishment medyczny musi zmienić anachroniczny model edukacji medycznej. Spędzanie miesięcy na podstawowej biologii, takiej jak cykl Krebsa, jest głupie. (Mógłbym sprawdzić cykl Krebsa, ale nigdy nie musiałem.)

Zmuszanie osoby, która chce być elektrofizjologiem, do spędzenia lat na oddziale medycznym, lecząc odwyk alkoholowy lub zapalenie płuc, lub miesięcy spędzonych na położnictwie, psychiatrii i chirurgii, wydaje się równie bezużyteczne.

Wnioski

Doktorzy zapominają wiele z tego, czego uczą się w szkole medycznej.

To nie ma znaczenia. Większość z tego, co czyni dobrego klinicystę, to troska. Wystarczająco troskliwy, aby nauczyć się ważnych rzeczy; wystarczająco troskliwy, aby słuchać; wystarczająco troskliwy, aby spojrzeć na wszystkie dane pacjenta; i wystarczająco troskliwy, aby wyciągnąć rękę po pomoc. Rodzaj posiadanego stopnia naukowego nie ma na to wpływu.

Mogę się mylić – na pewno potrzebujemy więcej badań, ale nie wierzę, że niezależna opieka NP lub PA spowoduje szkody. Uwielbiam być lekarzem. Jest to praca o wielkim znaczeniu. Nie jestem jednak pewien, jak bardzo całe to szkolenie miało znaczenie.

Wreszcie, lekarze od dawna mają monopol na praktykę medyczną. Gildia medyczna chroni nas – głównie poprzez przekonywanie społeczeństwa i ustawodawców, że istnieje potrzeba certyfikacji i kontroli podaży lekarzy.

Ale co by było, gdyby istniał prawdziwie wolny rynek – taki, w którym liczyłyby się wyniki, a nie stopnie naukowe?

Czy moglibyśmy przekonać ludzi do poparcia naszych wyższych pensji? Wkrótce się dowiemy.

John Mandrola praktykuje elektrofizjologię serca w Louisville, Kentucky, i jest pisarzem i podcaster dla Medscape. Jest zwolennikiem konserwatywnego podejścia do praktyki medycznej. Uczestniczy w badaniach klinicznych i często pisze o stanie dowodów medycznych.

Śledź John Mandrola na Twitterze

Śledź theheart.org | Medscape Cardiology na Twitterze

Śledź Medscape na Facebook , Twitter , Instagram , i YouTube