Introduction

Ale radiolog może zostać poproszony o obrazowanie mas w pachwinie, znaczna liczba mas w okolicy pachwinowej jest wykrywana przypadkowo podczas obrazowania przekrojowego z innych wskazań. Niedawny wzrost liczby tego typu przypadków w naszych ośrodkach skłonił nas do zapoznania się ze złożoną anatomią tego regionu, wzmacniając przekonanie, że dobre zrozumienie struktur składowych każdego regionu anatomicznego stanowi klucz do dokładnej interpretacji obrazów i zrozumienia zakresu możliwych stanów patologicznych. W tym artykule opisujemy złożone cechy anatomiczne i embriologiczne pachwiny, posługując się ilustracjami anatomicznymi i odpowiednimi obrazami przekrojowymi. Pięć głównych grup stanów patologicznych manifestujących się jako masy w tym regionie zostało krótko omówionych i zilustrowanych.

Anatomia prawidłowa

Szerokie pojęcie kliniczne regionu pachwinowego obejmuje dwa przylegające, ale anatomicznie odrębne obszary: kanał pachwinowy i trójkąt udowy.

Kanał pachwinowy

Sam kanał.-

Kanał jest po prostu przyśrodkową połową pogrubionego dolnego wolnego brzegu zespolenia skośnego zewnętrznego (znanego również jako więzadło pachwinowe), które zawija się na siebie, tworząc rynienkę w kształcie litery U w przekroju poprzecznym (,ryc. 1). Rynna zawiera powrózek nasienny (więzadło okrągłe u kobiet) i jego powięziowe pokrycie.

Powięziowe pokrycie powrózka.-

Pojęciowo, układ powięzi w tym regionie odzwierciedla przejście jądra, powrózka nasiennego (lub więzadła okrągłego) i struktur nerwowo-naczyniowych przez warstwy mięśniowe i powięziowe przedniej ściany jamy brzusznej podczas życia płodowego. Struktury te przechodzą przez pierścień pachwinowy głęboki (który leży mniej więcej w połowie drogi wzdłuż tylnej ściany więzadła, bocznie od tętnicy nadbrzusznej dolnej), przechodzą przez kanał i wychodzą przez pierścień pachwinowy powierzchowny (powyżej i przyśrodkowo w stosunku do spojenia łonowego) (,,,, Ryc. 2).

Każda warstwa powięzi zapewnia inną powłokę lub pokrycie dla powrózka nasiennego; istnieją zatem trzy pokrycia powrózka, od najbardziej zewnętrznego do wewnętrznego: (a) powięź nasienna zewnętrzna (pochodząca z aponeurosis skośnego zewnętrznego), (b) mięsień i powięź cremastera (pochodzące z mięśni skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha) oraz (c) powięź nasienna wewnętrzna (pochodząca z powięzi poprzecznej).

The Cord Itself.-

Trójkąt udowy

Ta okolica jest koncepcyjnie prostsza niż kanał pachwinowy. Jego granice są następujące: więzadło pachwinowe (górne); przyśrodkowa granica mięśnia przywodziciela długiego (przyśrodkowa); przyśrodkowa granica mięśnia sercowego (boczna); oraz mięśnie biodrowo-piszczelowy, piersiowy i przywodziciel długi (dno).

Główną cechą trójkąta jest pochewka udowa (,Ryc. 4). Ta osłona jest kondensacją powięzi głębokiej (fascia lata) uda i zawiera, od bocznej do przyśrodkowej, tętnicę udową, żyłę udową i kanał udowy. Kanał udowy jest przestrzenią przyśrodkową w stosunku do żyły, która umożliwia rozszerzenie żylne i zawiera węzeł chłonny (węzeł Cloqueta). Inne cechy trójkąta udowego obejmują nerw udowy, który leży bocznie od płaszcza, oraz żyłę odpiszczelową wielką, która przechodzi przez otwór w powięzi głębokiej (otwór odpiszczelowy), aby połączyć się z żyłą udową wspólną. Węzły chłonne pachwinowe powierzchowne, które są ułożone w grupach pionowych i poziomych, tworzą zgrubny kształt litery T. Te, które tworzą trzon litery T, towarzyszą żyle odpiszczelowej wielkiej; te, które tworzą poprzeczkę litery T, biegną równolegle do więzadła pachwinowego. Wreszcie, bursa iliopectineal leży pomiędzy zlepionym mięśniem iliopsoas a torebką stawu biodrowego, umożliwiając swobodny ruch tej okolicy w zgięciu i wyproście uda.

Embryologia kanału pachwinowego

Choć złożona, wiedza embriologiczna wymagana do zrozumienia anatomicznych i patologicznych cech kanału pachwinowego może być skupiona wokół dwóch głównych struktur: jądra gubernaculum i wyrostka pochwowego. Gubernaculum jądra to przewód tkanki włóknistej i mięśniowej obecny u płodu. Przyczepia się ono dolnie do skóry pachwiny płodu, która później tworzy mosznę lub wargę sromową, a górnie do dolnego bieguna gonady płodowej (,Ryc. 5). U samca pomaga on w zejściu jądra przez kanał pachwinowy i do moszny, a u dorosłego nie pozostawia żadnych pozostałości.

U samicy przyczepia się on w swym środkowym punkcie do macicy, co ma dwa skutki: (a) jajnik nie może zstąpić do kanału pachwinowego, oraz (b) przednie napięcie macicy skutkuje normalną anatomiczną pozycją przodozgięcia i przodopochylenia. Dorosłymi homologami gubernaculum u samicy są więzadło jajnikowe (rozciągające się przyśrodkowo od jajnika do macicy) i więzadło okrągłe.

Wyrostek pochwowy otrzewnej (zwany u samicy kanałem Nucka) jest rurkowatym fałdem otrzewnej, który wnika do kanału pachwinowego przed gubernaculum i zstępującym jądrem, kończąc się w mosznie (,Ryc. 5). Górna część zamyka się zwykle w chwili porodu lub tuż przed nim, a zacieranie postępuje stopniowo w kierunku ku dołowi. U mężczyzny część mosznowa pozostaje drożna, tworząc tunica vaginalis jądra; u kobiety cały wyrostek zwykle ulega zatarciu.

Grupy patologiczne

Główne stany patologiczne objawiające się jako masy w pachwinie dzielą się na pięć głównych grup: wady wrodzone, przepukliny inne niż wrodzone, stany naczyniowe, procesy zakaźne lub zapalne oraz nowotwory. Każdą grupę omówiono i zilustrowano odpowiednimi obrazami.

Nieprawidłowości wrodzone

Jak omówiono, podczas rozwoju jądro i wyrostek pochwowy przechodzą skośnie przez warstwy przedniej ściany jamy brzusznej, aby dotrzeć do moszny. Chociaż ten układ jest specjalnie zaprojektowany, aby zminimalizować możliwość przepukliny innych treści brzusznych, nie jest on pozbawiony wad. Przepukliny wrodzone są zwykle pośrednie, a zawartość przepukliny obejmuje pętle jelitowe, tłuszcz otrzewnowy lub płyn otrzewnowy. Płyn może ulec encystacji w obrębie pozostałości wyrostka pochwowego lub kanału Nucka nie komunikujących się z jamą otrzewnej lub moszną (,,,Ryc. 6). Zstępowanie jądra może zostać przerwane w kanale pachwinowym, co skutkuje powstaniem jądra niedorozwiniętego (z towarzyszącym zwiększonym ryzykiem nowotworu złośliwego). Jądra wciągnięte mogą przejściowo leżeć między kanałem pachwinowym a moszną i występować jako guzek.

Przepukliny niewrodzone

Przepukliny zawartości jamy brzusznej lub miednicy w tej okolicy można podzielić na dwie główne kategorie: pachwinowe i udowe. Przepukliny pachwinowe są najczęstsze i można je podzielić na bezpośrednie i pośrednie.

Przepuklina bezpośrednia przechodzi przyśrodkowo na naczynia nadbrzusza dolnego przez ubytek w trójkącie Hesselbacha (potencjalnie słaby punkt przedniej ściany brzucha ograniczony więzadłem pachwinowym dolnym, tętnicą nadbrzuszną dolną nadolbrzymią i ścięgnem spojenia przyśrodkowego) (,,,,Fig 7).

Przepuklina pośrednia ma swój początek w pierścieniu pachwinowym głębokim, bocznie od naczyń nadbrzusza dolnego. Podąża ona drogą kanału pachwinowego dośrodkowo.

Przepuklina udowa leży w kanale udowym, przyśrodkowo do żyły udowej. Ze względu na wąskość pierścienia udowego (otwór, który tworzy szyję przepukliny udowej), jest bardziej prawdopodobne niż w przypadku przepukliny pachwinowej, że zostanie ona uwięziona. W celu uwidocznienia worka przepuklinowego i jego zawartości można wykonać herniografię. USG pozwala również na bezpośrednią wizualizację pętli jelitowych w perystaltyce, ruchu „tam i z powrotem” płynu otrzewnowego w obrębie przepukliny oraz echogenicznego tłuszczu otrzewnowego (,,,,Fig 8). Przepukliny rozpoznane w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym są zwykle przypadkowymi odkryciami; jednak związek przepukliny z naczyniami podbrzusza widoczny w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym pozwala na łatwe odróżnienie bezpośredniej i pośredniej drogi przepukliny.

Warunki naczyniowe

Tętniaki i tętniaki rzekome tętnicy udowej pojawiają się jako masy pachwinowe i są uznanymi powikłaniami cewnikowania tętnicy udowej. Tętniaki prawdziwe są znacznie rzadsze, występują w miażdżycowo zmienionych naczyniach udowych. Tętniak fałszywy nie posiada śródbłonka i różni się od krwiaka tym, że jest zamknięty i ma bezpośrednią łączność ze światłem tętnicy. Turbulentny przepływ naczyniowy przez naczynie jest łatwo widoczny w badaniu USG Doppler; opcje terapeutyczne pod kontrolą USG obejmują ucisk lub wstrzyknięcie trombiny. Varicocele mogą sięgać do kanału pachwinowego, a charakterystyczny przepływ żylny jest najlepiej rozpoznawany za pomocą USG podczas manewru Valsalvy (,ryc. 9). Do rzadszych mas naczyniowych pachwiny należą żylaki żyły odpiszczelowej wielkiej i pourazowe przetoki tętniczo-żylne.

Procesy infekcyjne lub zapalne

Staw biodrowy tworzy dno pachwiny, a proces zapalny stawu może objawiać się jako masa pachwinowa. Na przykład, może dojść do zapalenia kaletki maziowej, co skutkuje bolesną masą w pachwinie (,,,Ryc. 10), podobnie jak duże wysięki stawowe i choroby rozrostowe błony maziowej, takie jak osteochondromatoza błony maziowej (,,Ryc. 11). Ropnie mogą powstawać w pachwinach i mogą być trudne do odróżnienia od martwiczych guzów lub krwiaków wyłącznie na podstawie badań obrazowych. Wygląd tych stanów patologicznych w badaniu USG jest zmienny i waha się od hipoechogenicznego płynu do echogenicznych mas. W tomografii komputerowej krwiaki wydają się hiperatenuacyjne, a obrazowanie MR zależy od wieku produktów krwiopochodnych. Ropnie i guzy martwicze mogą wykazywać wzmocnienie brzegów na wzmocnionych obrazach tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. USG może być wykorzystane do wykonania przezskórnej biopsji aspiracyjnej.

Neoplazmy

Jak w przypadku każdego regionu, nowotwory w pachwinie można podzielić na zmiany łagodne i złośliwe. Guzy pierwotne mogą powstawać z każdej ze struktur składowych: tkanki łącznej (w tym ścięgien, chrząstek i kości), mięśni, tkanki tłuszczowej, naczyń krwionośnych i tkanki limfoidalnej. Przerzuty występują najczęściej w węzłach chłonnych lub tkance kostnej. Najczęstszym łagodnym guzem kanału pachwinowego jest tłuszczak (,,,Ryc. 12); guzy powstające w samym przewodzie wyprowadzającym są niezwykle rzadkie. Nowotwory złośliwe najczęściej obejmują okolicę pachwinową przez bezpośrednie rozszerzenie z sąsiednich struktur i są albo pierwotne, albo przerzutowe (,,Ryc. 13). Przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych pochodzą najczęściej z pierwotnych nowotworów dolnej części pochwy, sromu, prącia, dolnej części odbytnicy, odbytu i kończyn dolnych (,ryc. 14). Obrazowanie TK i MR pozwala na ocenę pochodzenia guza, chociaż obrazowanie guzów litych jest stosunkowo niespecyficzne.

Wnioski

Dobra znajomość anatomii i embriologii okolicy pachwinowej sprawia, że lokalizacja i charakterystyka mas w tej złożonej okolicy jest stosunkowo prosta. Ta umiejętność pozwala radiologom na bardziej efektywne wykorzystanie głównych dostępnych im metod obrazowania.

• 1 Netter FH, Dalley AF. Atlas anatomii człowieka 2nd ed. East Hanover, NJ: Novartis, 1997. Google Scholar
• 2 Clemente CD. Anatomia: regionalny atlas ludzkiego ciała 4th ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins, 1997. Google Scholar
• 3 Gray H, Lewis WH, eds. Gray’s anatomy 20th ed. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger, 1918. Google Scholar
• 4 van den Berg JC, Rutten MJ, de Valois JC, Jansen JB, Rosenbusch G. Masy i ból w pachwinie: przegląd wyników badań obrazowych. Eur Radiol 1998; 8:911-921. Crossref, Medline, Google Scholar
• 5 Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Podstawowa patologia 6th ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 1997. Google Scholar

.