Prezentacja przypadku

Przedstawiamy 9-letnią dziewczynkę z wywiadem istotnego od 8 miesięcy bólu lewego nadgarstka, który ostatecznie doprowadził do rozpoznania chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (DLBCL) w IV stopniu zaawansowania. Wstępne obrazowanie metodą pozytronowej emisyjnej tomografii komputerowej (PET-CT) z użyciem 18 fluorodeoksyglukozy (FDG) ujawniło hipermetabolizm w lewym nadgarstku, a także powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych po stronie prawej i lewej. Chora poddana została chemioterapii i zakończyła ostatni cykl R-CHOP (schemat chemioterapii złożony z rytuksymabu, cyklofosfamidu, hydroksydaunorubicyny, winkrystyny i prednizonu). Kontrolne badanie FDG PET-CT w celu określenia odpowiedzi na leczenie wykazało całkowitą odpowiedź w odnotowanych obszarach hipermetabolicznych. Pojawił się jednak nowy obszar ogniskowej aktywności hipermetabolicznej, zlokalizowany w wyrostku robaczkowym (ryc. 1).

Kluczowe znalezisko obrazowe

Hypermetaboliczny wyrostek robaczkowy

Diagnostyki różnicowe

Proces zakaźny/zapalny

Pierwotny nowotwór

Choroba przerzutowa

Dyskusja

FDG PET-.Tomografia komputerowa jest powszechnie stosowana w ocenie procesów nowotworowych ze względu na wysoki kontrast między zmianą a tłem, wynikający ze zwiększonej aktywności metabolicznej komórek nowotworowych.1,2 FDG PET-CT jest w większości przypadków skuteczna w ocenie zmiany pierwotnej, jak również w określaniu zakresu/etapu choroby i monitorowaniu terapii. FDG nie jest jednak specyficzne dla guza, ponieważ wiele łagodnych i fizjologicznych procesów również wykazuje awidność FDG.2 FDG PET-CT jest zatem zdolne do wykrywania szerokiego zakresu guzów przewodu pokarmowego i stanów zapalnych. Interpretator musi jednak mieć świadomość, że obszar awidności może nie odzwierciedlać patologii związanej z pierwotnym wskazaniem.1

Pierwotne nowotwory wyrostka robaczkowego są rzadkie. Zwykle nie mają charakterystycznych oznak lub objawów, ale mogą powodować ostre zapalenie wyrostka robaczkowego wtórne do zatkania z powodu efektu masy.3

Proces zakaźny/zapalny

Zapalenie wyrostka robaczkowego odnosi się do zapalenia wyrostka robaczkowego. Pacjenci często występują z gorączką, nudnościami, wymiotami, anoreksją, leukocytozą i początkowo bólem w okolicy pępka, który ostatecznie lokalizuje się w prawym dolnym kwadrancie, ponieważ wyrostek robaczkowy staje się coraz bardziej zapalny i drażni sąsiadującą ścianę brzucha. Ultrasonografia i tomografia komputerowa to dwa najczęstsze badania obrazowe w przypadku podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, wykazujące poszerzony, wypełniony płynem wyrostek z otaczającymi go zmianami zapalnymi. W przypadku USG brak promieniowania jonizującego sprawia, że jest to preferowana metoda wstępnej oceny zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci i pacjentek w ciąży.

Chociaż FDG PET-CT nie powinno być stosowane do oceny podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, FDG PET-CT może czasami sugerować rozpoznanie, gdy jest to przypadkowe znalezisko lub nie jest ono podejrzewane, np. u pacjentów z gorączką nieznanego pochodzenia. W badaniu FDG PET-CT ostre zapalenie wyrostka robaczkowego objawia się jako ogniskowa hipermetaboliczna aktywność leżąca u podłoża powiększonego i poszerzonego wyrostka robaczkowego z pasmami tłuszczu okołobrodawkowego.4 Typhlitis, zagrażające życiu martwicze zapalenie jelit obejmujące okolicę krętniczo-kątniczą, występujące głównie u pacjentów z neutropenią, może wykazywać podobną zwiększoną awidność FDG w rejonie wyrostka robaczkowego z zajęciem sąsiedniego jelita.

Zapalne choroby jelit, najczęściej choroba Leśniowskiego-Crohna, mogą również powodować aktywne zapalenie wyrostka robaczkowego, które można wykryć w badaniu FDG PET-CT. Ogólnie rzecz biorąc, FDG PET-CT jest czułą, nieinwazyjną metodą wykrywania i monitorowania aktywnego zapalenia jelit. Jednak, jak wspomniano, awidność FDG nie jest specyficzna; dlatego też wywiad kliniczny będzie miał wpływ na interpretację obszarów hipermetabolicznej aktywności wewnątrzbrzusznej.5

Nowotwór pierwotny

Śluzowaty torbielakogruczolakorak wyrostka robaczkowego jest jednym z częstszych nienowotworowych nowotworów złośliwych wyrostka robaczkowego. Jest to nowotwór o wysokim stopniu złośliwości, który może dawać przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, wątroby i płuc. Nowotwory śluzowe mogą pękać, powodując gromadzenie się galaretowatego materiału w przestrzeni otrzewnowej, czyli pseudomyxoma peritonei.6 Nowotwory o wysokim stopniu złośliwości preferencyjnie pobierają FDG i dlatego są hipermetaboliczne w badaniu FDG PET-CT.7 Najczęstszą postacią kliniczną tego nowotworu jest nakładające się ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Przewód pokarmowy jest najczęstszym miejscem występowania chłoniaka pozawęzłowego, chociaż pierwotny chłoniak wyrostka robaczkowego jest rzadki. Chłoniak może mieć przebieg kliniczny podobny do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ale częściej wykazuje podstępny początek. Pierwotny chłoniak wyrostka robaczkowego jest prawie zawsze chłoniakiem nieziarniczym, który wykazuje zmienną awidność FDG.8

Guz rakowy, nowotwór neuroendokrynny i najczęstszy nowotwór wyrostka robaczkowego, jest zwykle przypadkowo wykrywany podczas appendektomii.9 Są to zwykle małe (< 1 cm) guzy, co ogranicza ich wykrywalność w obrazowaniu anatomicznym.9 Wiele z nich w momencie rozpoznania ma przerzuty węzłowe i odległe, klasycznie hiperwaskularne w CT z wzmocnieniem kontrastowym. Badanie FDG PET-CT jest często ograniczone, ponieważ wiele guzów rakowiaków ma niski stopień złośliwości i niskie wskaźniki glikolityczne, ale awidność FDG często wskazuje na gorsze rokowanie.9

Metastatic Disease

Najczęstsze przerzuty do wyrostka robaczkowego pochodzą z nowotworów piersi, okrężnicy i żeńskich narządów rozrodczych.10 Przerzuty do wyrostka robaczkowego mogą występować jako ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z powodu niedrożności światła. Choroba przerzutowa wykazuje podobną zmienność wychwytu FDG w zależności od typu guza pierwotnego i stopnia zróżnicowania przerzutów.

Diagnostyka

Ostre ropne transmuralne zapalenie wyrostka robaczkowego

Postępowanie z pacjentem

Wyniki badania PET-CT metodą FDG były wysoce podejrzane dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nawet u tego pacjenta ze znanym DLBCL w IV stopniu zaawansowania. W czasie interpretacji skontaktowano się z dostawcą zlecającym i poinformowano go o wynikach. Pacjentka została następnie wysłana na lokalny oddział ratunkowy, gdzie w badaniu fizykalnym stwierdzono ostry brzuch, a następnie poddano ją nieskomplikowanej laparoskopowej appendektomii, która ujawniła ostre ropne transmuralne zapalenie wyrostka robaczkowego w badaniu patologicznym.

Podsumowanie

FDG PET-CT jest powszechnie stosowany w ocenie procesów nowotworowych; jednakże awidność FDG nie jest specyficzna dla guza, ponieważ niezliczone procesy infekcyjne i zapalne mogą również wykazywać zwiększoną aktywność metaboliczną. Ten przypadek ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego ilustruje, że interpretator obrazów PET-CT musi brać pod uwagę, że aktywność FDG może odzwierciedlać patologię niezwiązaną z pierwotnym wskazaniem do badania.

1. Kamel EM, Thumshirn M, Truninger K, et al. Significance of incidental 18F-FDG accumulations in the gastrointestinal tract in PET/CT: correlation with endoscopic and histopathologic results. J Nucl Med 2004;45(11):1804-1810.
2. Israel O, Yefremov N, Bar-Shalom R, et al. PET/CT detection of unexpected gastrointestinal foci of 18F-FDG uptake: incidence, localization patterns, and clinical significance. J Nucl Med 2005;46(5):758-762.
3. Park HL, Yoo IeR, Choi EK, et al. Acute appendicitis secondary to metastatic small cell lung cancer incidentally found on F-18 FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2012;37(1):e19-21.
4. Moghadam-Kia S, Nawaz A, Newberg A, et al. Utility of 18F-FDG-PET/CT imaging in the diagnosis of appendicitis. Hell J Nucl Med 2009;12(3):281-282.
5. Perlman SB, Hall BS, Reichelderfer M. PET/CT imaging of inflammatory bowel disease. Semin Nucl Med 2013;43(6):420-426.
6. Pickhardt PF, Levy AD, Rohrmann CA, et al. Primary neoplasms of the appendix: radiologic spectrum of disease with pathologic correlation. RadioGraphics 2003;23:645-662.
7. Passot G, Glehen O, Pellet O, et al. Pseudomyxoma peritonei: role of 18F-FDG PET in preoperative evaluation of pathological grade and potential for complete cytoreduction. Eur J Surg Oncol 2010;36(3):315-323.
8. Tsukamoto N, Kojima M, Hasegawa M, et al. The usefulness of (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography ((18)F-FDG-PET) and a comparison of (18)F-FDG-PET with (67)gallium scintigraphy in the evaluation of lymphoma: relation to histologic subtypes based on the World Health Organization classification. Cancer 2007;110(3):652-659.
9. Ganeshan D, Bhosale P, Yang T, Kundra V. Imaging features of carcinoid tumors of the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol 2013;201(4):773-786.
10. Kim HC, Yang DM, Jin W, Kim GY, Choi SI. Metastasis to the appendix from a hepatocellular carcinoma manifesting as acute appendicitis: CT findings. Br J Radiol 2008;81(967):e194-196.

Zrzeczenie się odpowiedzialności: Poglądy wyrażone w tym artykule są poglądami autora i niekoniecznie odzwierciedlają oficjalną politykę lub stanowisko Departamentu Marynarki Wojennej, Departamentu Obrony lub rządu Stanów Zjednoczonych.

Back To Top