Abstract

Badano częstość występowania i czynniki ryzyka ropni i zapalenia tkanki łącznej wśród próby środowiskowej osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji (IDU). Z uczestnikami przeprowadzono wywiady, a tych, u których wystąpiły objawy, poddano badaniom. Spośród 169 IDU, 54 (32%) miało ropnie (n = 35), zapalenie tkanki łącznej (n = 5) lub oba (n = 14); 27% samodzielnie opatrywało swoje ropnie, a 16% leczyło się antybiotykami zakupionymi na ulicy. IDU, którzy stosowali skin-popping (wstrzykiwanie podskórne lub domięśniowe) byli bardziej narażeni na wystąpienie ropnia lub zapalenia tkanki łącznej niż ci, którzy wstrzykiwali je tylko dożylnie (iloraz szans, 4,9; 95% przedział ufności, 2,2-11). Prawdopodobieństwo wystąpienia ropni i zapalenia tkanki łącznej wzrastało wraz z częstością wykonywania naskórka i malało wraz z wydłużeniem czasu przyjmowania narkotyków w formie iniekcji. Ropnie są niezwykle rozpowszechnione wśród IDUs w San Francisco. Peeling skóry jest głównym czynnikiem ryzyka, a samoleczenie jest powszechne.

Ropnie i cellulitis są częstym problemem wśród osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach (IDU). Niewiele wcześniejszych badań dotyczyło częstości występowania i czynników ryzyka ropni wśród IDUs. W tym przekrojowym badaniu IDU, przeprowadzonym wśród osób rekrutujących się z ulicy, oszacowaliśmy częstość występowania ropni i zapalenia tkanki łącznej wśród IDU poprzez zbadanie wszystkich uczestników, którzy zgłosili objawy miejscowej infekcji. Zbadaliśmy również czynniki ryzyka tych infekcji i oszacowaliśmy częstość występowania związanych z nimi zachowań.

Metody

Uprawnieni użytkownicy dróg oddechowych zostali zrekrutowani w maju 1997 roku w ramach Urban Health Study (UHS), trwającego badania IDU rekrutowanych z ulicy. Dzięki zastosowaniu ukierunkowanych metod doboru próby, IDU zostali zrekrutowani przez pracowników zewnętrznych, współpracujące agencje zewnętrzne oraz poprzez przekaz ustny. Kryteria kwalifikacji obejmowały wiek ≥18 lat i fizyczne dowody na wstrzykiwanie narkotyków (np. ślady) lub wcześniejszy udział w UHS.

Z uczestnikami przeprowadzono wywiad przy użyciu standaryzowanego kwestionariusza. Surowica była testowana na obecność przeciwciał HIV. Uczestnicy otrzymywali wynagrodzenie w wysokości 20 dolarów. Badanie ropnia zostało wprowadzone po tym, jak IDUs zgłosili się do rejestracji, tak aby próbkowanie uliczne nie było stronnicze na korzyść IDUs, którzy chcieli zobaczyć się z lekarzem. Z 221 zaproszonych IDU, 192 (87%) zgodziło się na udział w badaniu. Dane 10 osób nie były kompletne, a 13 osób zostało wykluczonych, ponieważ nie robiły zastrzyków w ciągu ostatnich 30 dni.

Uczestników zapytano, czy odczuwali ból, obrzęk, zaczerwienienie, twardość pod skórą, ciepło, ropę lub sączenie oraz czy uważali, że mają ropień lub infekcję w miejscu lub w pobliżu miejsca, w którym wstrzykiwali narkotyki. Jeśli odpowiedzi na wszystkie te pytania brzmiały „nie”, uznawano, że uczestnik miał negatywny wywiad kliniczny i nie miał ropnia ani zapalenia tkanki łącznej. Jeśli którakolwiek z odpowiedzi brzmiała „tak” (n = 87), uczestnik był badany przez lekarza lub pielęgniarkę, którzy byli zaślepieni na odpowiedzi z kwestionariusza. Ten kliniczny algorytm diagnostyczny został zatwierdzony w kolejnym badaniu, w którym wszyscy uczestnicy zostali zbadani. Tylko 3 (1,6%) spośród 183 IDUs nie miało żadnych objawów, ale miało ropień lub zapalenie tkanki łącznej w badaniu fizykalnym (D. Ciccarone, dane niepublikowane).

Zależności między potencjalnymi czynnikami ryzyka a obecnością ropnia lub zapalenia tkanki łącznej zbadano za pomocą testu χ2 Mantela-Haenszela. Zmienne niezależne związane ze zmienną zależną w analizach dwuczynnikowych lub we wcześniejszych badaniach, lub których wpływ mógł zakłócić wpływ innych zmiennych, włączono do modeli regresji logistycznej.

Wyniki

Z 169 IDUs, 126 (75%) było mężczyznami, 91 (54%) było w wieku 40-49 lat, 88 (52%) było białych, 61 (36%) czarnych, 11 (7%) latynoskich, 96 (43%) było bezdomnych, a 12 (7%) było HIV seropozytywnych. Stu czterdziestu czterech (85%) uczestników wstrzykiwało heroinę, 54 (32%) wstrzykiwało metamfetaminę, 49 (29%) wstrzykiwało heroinę plus kokainę lub metamfetaminę (speedballs), a 27 (16%) wstrzykiwało kokainę.

Pięćdziesięciu czterech IDUs (32%) miało ropień (n = 35), cellulitis (n = 5) lub oba (n = 14) w badaniu fizykalnym. Dziewiętnastu (11%) miało wiele ropni (mediana, 2 ropnie; zakres, 2-20 ropni). U trzech uczestników oceniono, że wymagają leczenia ratunkowego z powodu ogólnoustrojowych objawów zakażenia. Szesnastu uczestników (10%) używało szyi jako 1 z 3 najczęściej używanych miejsc iniekcji, a 16 (10%) używało pachwiny lub pośladków.

Stu piętnastu IDU (68%) zgłosiło, że kiedykolwiek miało ropień (mediana, 3 razy; zakres, 1-20 razy). Spośród nich 89 (77%) było leczonych przez lekarza, a 55 (48%) zgłosiło co najmniej 1 ropień (mediana, 2), w przypadku którego nie szukali leczenia. Czterdziestu pięciu uczestników (27%) przeczyściło swój własny ropień poza placówką medyczną, a 26 (16%) leczyło swój własny ropień antybiotykami, które zdobyli na ulicy.

Prawdopodobieństwo wystąpienia ropnia lub zapalenia tkanki łącznej nie różniło się istotnie w zależności od płci, wieku, rasy/pochodzenia etnicznego, bezdomności, poziomu wykształcenia, rodzaju wstrzykiwanego narkotyku, anatomicznego miejsca wstrzyknięcia, statusu HIV (ustalonego na podstawie badania na obecność przeciwciał HIV) lub leczenia uzależnienia od substancji. Żadna ze zmiennych związanych z higieną nie była istotnie związana z obecnością ropnia lub cellulitis (tabela 1).

IDUs, którzy wstrzykiwali sobie narkotyki podskórnie (podskórnie lub domięśniowo) w ciągu 30 dni przed wywiadem, częściej mieli ropień lub zapalenie tkanki łącznej (23 z 38) niż ci, którzy wstrzykiwali je tylko dożylnie (31 z 131; OR, 4.9; 95% CI, 2.2-11.4). Częstość występowania zwiększała się wraz z częstością wykonywania iniekcji w obrębie skóry (tabela 1). Prawdopodobieństwo wystąpienia ropnia lub zapalenia tkanki łącznej było tym mniejsze, im dłużej IDU stosowali iniekcje (test trendu liniowego, P = .02; tabela 1). W wielokrotnej analizie regresji logistycznej, posiadanie ropnia lub zapalenia tkanki łącznej pozostawało istotnie związane z częstością wykonywania strippingu skóry i czasem używania narkotyków w iniekcjach, ale nie było związane z żadną inną zmienną. Po skontrolowaniu częstości występowania zjawiska skin-popping i lat przyjmowania narkotyków w formie iniekcji, uczestnicy, którzy lizali swoje igły przed iniekcją, byli bardziej narażeni na wystąpienie ropnia lub zapalenia tkanki łącznej niż ci, którzy nie lizali swoich igieł (nieskorygowany OR, 1,4; 95% CI, 0,7-2,8; skorygowany OR, 1,9; 95% CI, 0,9-4,3). Efekt ten nie osiągnął istotności statystycznej.

Dyskusja

Według naszej wiedzy jest to pierwsze badanie dotyczące ropni związanych z iniekcjami i zapalenia tkanki łącznej, w którym wykorzystano diagnostykę kliniczną do identyfikacji przypadków wśród IDUs rekrutowanych ze społeczności. Prawie jedna trzecia aktywnych IDU w naszej próbie miała ropnie, zapalenie tkanki łącznej lub oba. Duża część IDU w tym badaniu próbowała samodzielnie leczyć swoje ropnie za pomocą antybiotyków kupionych na ulicy i samoleczenia. Wyniki te podkreślają potrzebę poprawy dostępu do opieki medycznej oraz badań nad przyczynami, dla których IDU opóźniają poszukiwanie opieki.

Nasze dane sugerują, że nakłuwanie skóry jest silnym czynnikiem ryzyka wystąpienia ropni i zapalenia tkanki łącznej. Skin-popping wydaje się być również czynnikiem ryzyka rozwoju tężca i paraliżu związanego z toksyną botulinową Clostridium. Przestrzeń podskórna może być gościnna dla namnażających się drobnoustrojów chorobotwórczych, wprowadzanych w wyniku niesterylnego wstrzykiwania leków, zanieczyszczeń i wypełniaczy, z których część może powodować miejscowe reakcje tkankowe (np. zwężenie naczyń krwionośnych), predysponujące do rozwoju zakażeń. IDU najczęściej wykonują skin-popping, ponieważ nie są w stanie uzyskać dostępu do żyły, ale dłuższy czas używania narkotyków w formie iniekcji nie wpłynął na związek między skin-poppingiem a występowaniem ropni i cellulitis. Edukacja na temat bezpiecznych i sterylnych technik iniekcji mogłaby pomóc IDUs w zachowaniu dostępu do żył i zmniejszeniu ryzyka zakażeń związanych z „skin-popping”, ale iniekcje dożylne wiążą się z innymi zagrożeniami. IDUs powinni być poinformowani, aby unikać wstrzykiwania w pachwinę i szyję, gdzie ropnie mogą mieć poważne powikłania.

Wśród uczestników naszego badania, każda kolejna dekada doświadczenia w używaniu narkotyków w formie iniekcji była związana ze stopniowym zmniejszeniem ryzyka ropni lub zapalenia tkanki łącznej. Z czasem IDUs z częstymi zakażeniami mogą umrzeć, zaprzestać iniekcji lub nauczyć się unikać tych zakażeń. Poprzednie badania dotyczące zgłaszanych przez siebie ropni wykazały, że IDU, którzy zgłaszali czyszczenie skóry przed iniekcją, mieli niższy wskaźnik ropni niż ci, którzy nigdy nie czyścili skóry; nasze badanie nie wykazało jednak znaczącej różnicy. W celu zapobiegania ropniom i zapaleniu tkanki łącznej, same podkładki z alkoholem mogą nie wystarczyć do oczyszczenia miejsc iniekcji. Alkohol nie ma trwałej resztkowej aktywności przeciwdrobnoustrojowej chlorheksydyny i jodoforów, a podkładki są małe. Należy zbadać inne produkty i techniki antyseptyczne.

Leczenie metadonem wzbogacone o opiekę medyczną w zakresie HIV na miejscu może zmniejszyć liczbę przyjęć do szpitala związanych z ropniami i zapaleniem tkanki łącznej. Szybki dostęp do leczenia uzależnień powinien być dostępny dla wszystkich IDU, ale potrzebny jest kompleksowy plan obejmujący IDU, którzy nie są zainteresowani leczeniem odwykowym (około połowa naszej próby) oraz tych, którzy nie zaprzestaną całkowicie iniekcji podczas leczenia. Według naszej wiedzy, nie ma żadnych badań dotyczących wpływu dekryminalizacji heroiny na występowanie ropni.

Nasze dane pokazują, że ropnie i cellulitis są niezwykle rozpowszechnione wśród IDU w San Francisco. Ukierunkowane, wczesne i pełne szacunku usługi zdrowotne w zakresie leczenia ropni i zapalenia tkanki łącznej mogą zmniejszyć zachorowalność i potrzebę długich hospitalizacji.

.