W ostatnich latach nastąpił gwałtowny wzrost liczby pacjentów otrzymujących długotrwałą antykoagulację warfaryną.
Możliwe jest, że nowsze leki przeciwzakrzepowe zastąpią warfarynę w przyszłości, ale dopóki nie będą one powszechnie dostępne, warfaryna jest lekiem przeciwzakrzepowym z wyboru.
Leczenie warfaryną jest bezpieczne i skuteczne u większości pacjentów. Istnieją jednak wyzwania związane z prowadzeniem pacjentów przyjmujących warfarynę, które zostały podkreślone w alercie bezpieczeństwa National Patient Safety Agency.1
Monitorowanie
Wszyscy pacjenci otrzymujący warfarynę muszą być monitorowani, z regularnymi kontrolami INR. Jedynym poważnym działaniem niepożądanym warfaryny jest krwawienie. Ryzyko krwawienia wzrasta, gdy pacjent jest nadmiernie antykoagulowany. Ale może ono również wystąpić, gdy INR jest w docelowym zakresie.
Odwrócenie
Jedną z zalet warfaryny jest to, że jej mechanizm działania jest łatwy do odwrócenia w razie potrzeby, ze względu na sposób jej działania. Działanie przeciwzakrzepowe warfaryny wynika z hamowania etapu gamma-karboksylacji w syntezie zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia II, VII, IX i X.
Warfaryna może być odwrócona przez podanie witaminy K lub zastąpienie zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia. Najczęściej odbywa się to poprzez dożylne podanie koncentratu kompleksu protrombiny (PCC), który zawiera czynniki krzepnięcia zależne od witaminy K. Stosowanie PCC zastąpiło stosowanie świeżo mrożonego osocza, które jest mniej skutecznym sposobem odwracania działania warfaryny. Szybkość i kompletność wymaganego odwracania zależy od indywidualnych okoliczności klinicznych.
Odwrócenie działania warfaryny u pacjentów niekrwawiących
Częstym scenariuszem jest wykrycie podwyższonego INR podczas rutynowej kontroli monitorowania INR. Najczęściej pacjent jest bezobjawowy i nie ma objawów aktywnego krwawienia.
Tacy pacjenci mogą być zazwyczaj leczeni bez skierowania do szpitala, poprzez proste pominięcie dawki warfaryny. W konsekwencji INR zazwyczaj obniża się w ciągu kilku dni.
Pacjentów można również prowadzić w podstawowej opiece zdrowotnej, podając małą dawkę doustnej witaminy K, która zazwyczaj przywraca INR do docelowego zakresu w ciągu 24 godzin.
Często występuje problem dostępności odpowiedniego preparatu witaminy K w społeczności, ponieważ dożylna postać witaminy K (podawana doustnie) jest najbardziej niezawodnym preparatem. Każda placówka zajmująca się leczeniem przeciwzakrzepowym powinna mieć opracowany mechanizm podawania witaminy K i obserwacji pacjentów, którzy ją otrzymali.
Do czynników ryzyka krwawienia należą wiek >70 lat, nadciśnienie tętnicze, słaba kontrola leków przeciwzakrzepowych, niedawne rozpoczęcie stosowania warfaryny i wcześniejsze krwawienia, które należy uwzględnić w postępowaniu.
W ramce (po lewej stronie) przedstawiono typowe podejście do postępowania oparte na wskaźniku INR u pacjentów bez krwawienia. Wykazano, że takie podejście jest bezpieczne i skuteczne.
Ważne jest rozważenie, dlaczego INR był podwyższony, w tym możliwych interakcji leków, złej diety i dezorientacji pacjenta co do dawki. Należy to dokładnie prześledzić. Jeśli nawracające nadmierne krzepnięcie lub słaba kontrola INR stanowią problem, można zwrócić się o poradę do miejscowego oddziału hematologicznego. Coraz częściej uznawaną przyczyną słabej kontroli INR jest zmienna ilość witaminy K w diecie pacjenta. Może być możliwe poprawienie kontroli INR poprzez zachęcanie pacjenta do regularnego spożywania niewielkiej ilości witaminy K w diecie lub, alternatywnie, poprzez regularną suplementację witaminy K.
Odwrócenie działania warfaryny u krwawiących pacjentów
Bardziej niepokojącym scenariuszem jest sytuacja, w której pacjent aktywnie krwawi, w którym to przypadku wymagane są jasne ścieżki postępowania. Edukacja pacjentów jest ważną częścią tego procesu i ważne jest, aby wszyscy pacjenci, którzy przyjmują warfarynę byli świadomi oznak i objawów krwawienia. Wszyscy pacjenci powinni otrzymać pisemną informację, która powinna być uzupełniona rozmową. Pacjenci powinni również otrzymać jasne pisemne instrukcje dotyczące poszukiwania pomocy w razie wystąpienia problemu.
Objawy i oznaki krwawienia obejmują:
- Przedłużające się krwawienie po drobnych skaleczeniach.
- Łatwe powstawanie siniaków.
- Epistaksja.
- Krwawienie z dziąseł.
- Czarne stolce (często nierozpoznane jako krew).
- Ból głowy (wielu pacjentów, u których wystąpiło krwawienie wewnątrzczaszkowe związane z warfaryną, miało ból głowy przez wiele dni lub tygodni. Pacjenci przyjmujący warfarynę powinni być poinformowani o konieczności zwrócenia się o pomoc, jeśli mają znaczny, uporczywy ból głowy).
W przypadku, gdy pacjenci doświadczają któregokolwiek z powyższych problemów, ważne jest, aby mieli jasno określony punkt kontaktowy w celu dokonania oceny. Zazwyczaj pacjenci z niewielkim krwawieniem mogą być bezpiecznie leczeni bez konieczności przyjmowania do szpitala. Doustna witamina K może być wszystkim, co jest wymagane; jednakże, dożylna witamina K działa szybciej (w ciągu czterech do sześciu godzin) i może być bardziej odpowiednia dla osób z najwyższym ryzykiem krwawienia lub tych z poważną nadkrzepliwością (INR >10).
| MANAGEMENT OF NON-BLEEDING PATIENTS | |
|---|---|
| INR | Zarządzanie |
| 4,5-6 | Omit warfarin Restart when INR <5.0 |
| >6-8 | Omit warfarin Restart when INR <5.0 (Jeśli istnieją czynniki ryzyka krwawienia, należy podać doustnie 1mg witaminy K) |
| >8 | Omit warfarin; give 1mg vitamin K orally |
W przypadku pacjentów z poważnym krwawieniem właściwa jest szybka ocena szpitalna i często wymagane jest natychmiastowe odwrócenie leczenia. Typowe podejście do postępowania w przypadku poważnego krwawienia związanego z warfaryną polega na odstawieniu warfaryny i podaniu dożylnie witaminy K w dawce 5 mg lub 10 mg oraz PCC w dawce 25-50U/kg.
Jest to również konieczne, aby ułatwić interwencję chirurgiczną, jeśli jest wymagana. Po rozwiązaniu problemu należy zweryfikować wymóg kontynuowania antykoagulacji.
- Dr Patel jest głównym stażystą medycznym, a dr Hanley jest konsultantem hematologiem w Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust
Reflektuj się tym artykułem i dodaj notatki do swojego organizatora CPD na stronie MIMS Learning
Te dalsze punkty działania mogą pozwolić na zdobycie większej liczby punktów poprzez zwiększenie czasu poświęconego i osiągniętego wpływu.
- Zaproś lokalnego hematologa do udziału w spotkaniu w ramach praktyki w celu omówienia monitorowania INR i odwracania działania warfaryny.
- Opracuj ulotkę informacyjną dla pacjenta przedstawiającą możliwe powikłania terapii warfaryną oraz oznaki i objawy.
- Przejrzyjrzyj wszystkich pacjentów otrzymujących warfarynę i zidentyfikuj tych z niestabilnym INR. Zbadaj, jak poprawić stabilność.
.