W niniejszym badaniu wykazano, że pars-solid GGN i pure GGN mogą mieć różną ewolucję podczas 3-letniej obserwacji. U pacjentów z rakiem w wywiadzie (lub z wysokim ryzykiem zachorowania na raka płuca), obecność czystego lub parsolidalnego GGN może być związana z nowym rakiem lub przerzutami w niewielkim odsetku przypadków (3/68 = 4,4%). Jeśli jednak obecny jest pars-solid, FDG PET/CT jest przydatny do identyfikacji obecności nowotworu złośliwego płuca z czułością 100%, natomiast w przypadku czystego GGN lub małego pars-solid GGN preferowaną metodą obrazowania pozostaje tomografia komputerowa.
Podczas okresu obserwacji u chorych na nowotwory mogą wystąpić liczne nieprawidłowości płucne, począwszy od progresji choroby z pojawieniem się przerzutów do płuc lub wtórnego nowotworu płuca, po potencjalną immunosupresję związaną z chorobą i/lub chemioterapią. Leki chemioterapeutyczne mogą również działać pneumotoksycznie i powodować zmiany w miąższu płuc. U pacjenta ze znaną lub podejrzewaną chorobą nowotworową, diagnostyka w przypadku pojawienia się jednego lub więcej litych guzków w CT jest dobrze zdefiniowana, ponieważ w 73% przypadków okazały się one przerzutami (Seo i in., 2001). W przeciwieństwie do tego, przyczyny powstawania GGN lub częściowo litych GGN są niejasne. W niniejszym badaniu oceniliśmy znaczenie kliniczne GGN i częściowo litych GGN u 68 pacjentów onkologicznych w okresie ich obserwacji. Wszyscy pacjenci przechodzili seryjną tomografię komputerową w celu scharakteryzowania guzków przez okres 3 lat.
Stwierdziliśmy, że tylko trzech pacjentów wykazało powolny wzrost wielkości zarówno komponentów szklistych, jak i litych. W związku z tym, chociaż rozwój GGN i częściowo litych GGN w naszej serii przypadków jest stosunkowo rzadki (częstość występowania 0,6%), lepsza interpretacja tych wyników jest jednak ważna dla postępowania klinicznego. W kilku doniesieniach opisano przerzuty z komponentami GGNs lub part-solid GGNs (Park et al., 2008; Attinà et al., 2013; Yanagitani et al., 2009). Na przykład Park i współpracownicy (Park i wsp., 2008) podali, że większość part-solid GGNs stanowiły pierwotne nowotwory złośliwe płuc (67,8% gruczolakorak i rak oskrzelowo-pęcherzykowy). Autorzy ci wykazali ponadto, że zmiany złośliwe częściej charakteryzowały się większym stosunkiem składowej stałej do szklistej w porównaniu ze zmianami łagodnymi (atypowa hiperplazja gruczolakowata lub AAH, ogniskowe włóknienie i przewlekłe ziarniniakowe zapalenie). W ostatnim doniesieniu Attina i wsp. (Attinà i wsp., 2013), dotyczącym ewolucji subsolidnych guzków płucnych u chorych na nowotwory, siedem ze 146 guzków zostało potwierdzonych histologicznie jako przerzuty z pozapłucnych pierwotnych nowotworów złośliwych, a pięć ze 146 potwierdzono jako pierwotne nowotwory złośliwe płuc. Yanagitani i wsp. (Yanagitani i wsp., 2009) donoszą, że przerzuty typu ground glass są rzadkim znaleziskiem u pacjentów z wcześniej rozpoznanym rakiem płuca i są trudne do odróżnienia od drugiego wieloogniskowego raka płuca. W swojej pracy autorzy podali, że większość GGN u pacjentów z nowotworem złośliwym płuc nie wykazywała żadnych zmian w trakcie obserwacji i histologicznie potwierdzono, że są to AAH. W przeciwieństwie do serii Park’a, u nas postępująca transformacja GGN (9 mm) w lity guzek (12 mm) z chirurgicznym rozpoznaniem pierwotnego gruczolakoraka płuca wystąpiła tylko u jednego chorego. Co więcej, przedstawiamy pewne dane również w przeciwieństwie do Attinà i wsp. (Attinà i wsp., 2013), przy podobnej liczbie badanych guzków (130 vs. 146), ale przy innej liczbie guzów pierwotnych. Różnica ta może wynikać z faktu, że u większości chorych w naszej serii (53/68, 78%) nie doszło do rozwoju nowych zmian lub zmian w zmianach pierwotnych. GGNs i częściowo lite GGNs pozostały niezmienione zarówno w części litej (gdy były obecne), jak i w szkle podstawowym, przez medianę badania CT wynoszącą 18 miesięcy. Taka stabilność zmian przemawiałaby za hipotezą o braku przerzutów, nawet w przypadku obecności przerzutów w innych narządach. Brak danych histologicznych lub biopsyjnych nie pozwolił na ustalenie pochodzenia guzków.
Jak wynika z piśmiennictwa, prawdopodobieństwo złośliwości jest zmienne w zależności od cech densytometrycznych zmian (part-solid GGNs: 63%; GGNs:18%; solid PNs: 7%) (Leef & Klein, 2002). Wytyczne dotyczące postępowania w przypadku GGN i częściowo litych GGN u pacjentów bez wcześniejszego rozpoznania raka zostały zaproponowane i ostatnio zweryfikowane przez Godoya i Naidicha (Godoy & Naidich, 2009). W przeciwieństwie do wytycznych dotyczących litych guzków, te dotyczące GGN i częściowo litych GGN nie rozróżniają pacjentów o wysokim ryzyku od tych o niskim ryzyku wystąpienia guza płuc. Wynika to z: a) wysokiej częstości występowania gruczolakoraków (które często pojawiają się jako GGN lub częściowo lite GGN) u młodych osób niepalących; b) 2-letniej obserwacji, która nie jest wystarczająco długa, aby scharakteryzować te zmiany jako łagodne lub złośliwe, ponieważ powinny być one obserwowane przez co najmniej 3 lata. Należy zaznaczyć, że badanie PET/CT nie ma znaczenia w postępowaniu w tego typu zmianach, ponieważ, jak podaje wielu autorów (Kim i wsp., 2012a; Chiu i wsp., 2012), gruczolakoraki płuca wykazują niski wychwyt FDG i mają niskie prawdopodobieństwo przerzutów węzłowych lub odległych (Kim i wsp., 2012b). W prezentowanym doniesieniu stwierdzono istotny wychwyt FDG tylko u trzech chorych ze zmianami częściowymi, które wykazywały progresję w tomografii komputerowej. FDG PET/CT nie może zastąpić diagnostycznej TK w definiowaniu GGN ze względu na: 1) wyższą moc rozdzielczą diagnostycznej TK (5 mm vs 2 mm, odpowiednio dla PET/CT i diagnostycznej TK); 2) oddychanie podczas skanów (swobodne oddychanie podczas PET/CT i wstrzymanie oddechu z głębokim wdechem podczas diagnostycznej TK) oraz 3) oszczędność kosztów. W tym ostatnim punkcie, w oparciu o włoskie taryfy, koszty diagnostycznej TK klatki piersiowej są znacznie niższe niż PET/CT całego ciała (77,67 € za TK bez wzmocnienia kontrastowego-ce lub 124,11 € z ce vs. 1,094,00 € za PET/CT, w oparciu o włoski system opieki zdrowotnej). PET/CT pozostaje jednak przydatny do charakterystyki parsolid GGN, szczególnie u pacjentów z wysokim ryzykiem przerzutów (tj. u pacjentów z historią choroby nowotworowej).
Odwrotnie niż w przypadku GGN, parsolid GGN prawdopodobnie reprezentują inwazyjne nowotwory złośliwe o wysokim prawdopodobieństwie „a priori” i powinny być poddane kontrolnej CT w ciągu 3 miesięcy. Jeśli w tym czasie GGN nie zniknął lub nie zmniejszył swoich rozmiarów, powinien być wycięty chirurgicznie po wykonaniu badania FDG PET/CT. Kontrole zbyt bliskie w czasie nie są więc wskazane, co jest zgodne z naszymi wynikami, gdyż guzki kontrolowane w 1 miesiącu nie wykazywały zmienności.
Obecne wytyczne dotyczące GGNs i part-solid GGNs (Naidich i wsp., 2013) nie są powtarzalne u osób z innymi znanymi nowotworami, nawet jeśli charakterystyka guzków jest podobna zarówno u osób z chorobami onkologicznymi, jak i nieonkologicznymi. Z naszej analizy wynikało, że obecność stabilnych i pojedynczych lub mnogich GGN u 46/53 pacjentów (87%) podczas obserwacji trwającej 48 miesięcy wskazywała na zmianę łagodną, a nie ewoluującą (taką jak AAH lub małe obszary zwłóknienia-AIS).
W wielu przypadkach pacjenci onkologiczni mają obniżoną odporność zarówno z powodu choroby nowotworowej, jak i specyficznej terapii, w związku z czym istnieje u nich większe prawdopodobieństwo infekcji. Ten ostatni stan może być maskowany przez ogólny stan kliniczny pacjenta, szczególnie podczas podawania leków. U pacjentów onkologicznych, spośród wielu patogenów, które są skorelowane z zakażeniami oportunistycznymi płuc, niektóre mogą determinować zmiany miąższowe, takie jak GGNs lub częściowo stałe GGNs. W naszej serii, GGNs szybko zniknęły (~2 miesiące) u ośmiu pacjentów bez żadnego leczenia. Zmiany te były skorelowane z niewielkimi procesami zapalnymi, zarówno nieswoistymi, jak i związanymi z organizującym się zapaleniem płuc.
Co więcej, wiele leków może determinować toksyczność płucną, z pojawieniem się u 10% pacjentów poddawanych chemioterapii (Hurria i in., 2011). Bleomycyna, cyklofosfamid, karmustyna, busulfan i metotreksat są częściej skorelowane z toksycznością płucną, ale nowsze leki eksperymentalne dla pacjentów onkologicznych mogą powodować podobne zmiany (Cooper Jr i wsp., 1986; Erasmus i wsp., 2002). Wczesne rozpoznanie jest ważne ze względu na postępujące pogarszanie się stanu klinicznego, jeśli środek farmakologiczny nie zostanie odstawiony. W prezentowanym doniesieniu leki potencjalnie pneumotoksyczne (sorafenib, sunitynib, taksol, cisplatyna) stosowano u dziewięciu włączonych do badania chorych. U czterech z tych pacjentów badania CT wykazały pojawienie się licznych GGN podczas terapii, które zniknęły po medianie okresu 3,5 miesiąca bez żadnego specyficznego leczenia.
W związku z tym w naszej serii wszystkie znikające guzki podczas obserwacji spowodowały czyste szkło mielone w badaniu CT. I odwrotnie, wszystkie powiększone guzki były częściowo stałymi GGN. Charakterystyka radiologiczna guzków płuca może być przydatna dla onkologów w wyborze właściwej terapii podczas obserwacji ich pacjentów.
Ograniczenia niniejszego raportu są związane z brakiem potwierdzenia biopsyjnego lub chirurgicznego w każdym przypadku, gdzie czyste i częściowo lite GGN nie wykazywały znaczących zmian podczas obserwacji. Ponadto, ponieważ jest to badanie retrospektywne, okresy obserwacji nie były jednorodne. Wreszcie, liczba przypadków jest ograniczona, chociaż nie różni się od innych podobnych prac, które powstały w podobnym otoczeniu kliniczno-radiologicznym. Wreszcie, zrekonstruowaliśmy obrazy CT używając 2,0 i 2,5 mm grubości plasterka. Chociaż aktualne zalecenia Naidicha i wsp. (Naidich i wsp., 2013) donoszą, że aby ustalić zmiany jako prawdziwe GGN, preferowany jest cienki przekrój CT o grubości 1 mm, gdy tylko jest to możliwe, inne wcześniejsze doniesienia, takie jak Park i wsp. (Park i wsp., 2008), wykazały, że można rozważyć grubość między 1 a 5 mm. Ponadto niniejsze badanie zostało przeprowadzone w środowisku onkologicznym, gdzie pacjenci są często kierowani na wiele badań diagnostycznych.