Alicia Filley ocenia ból podudzia spowodowany przez zespół przewlekłego przedziału wysiłkowego przedziału tylnego głębokiego.

Ból podudzia jest częstą dolegliwością wśród biegaczy. Ból w głębi łydki, który zaczyna się po 20-30 minutach ćwiczeń i ustępuje po odpoczynku, jest prawdopodobnie spowodowany zespołem przewlekłego przedziału wysiłkowego (CECS) tylnego przedziału głębokiego. Ból może być opisany jako pieczenie, ból, rozpieranie lub ucisk wzdłuż tylnej, przyśrodkowej granicy kości piszczelowej. Ból lub drętwienie może obejmować przyśrodkową stronę stopy.

Ból konsekwentnie objawia się krótko po rozpoczęciu aktywności i nasila się do momentu, w którym sportowiec jest zmuszony do zaprzestania aktywności. W przewlekłym zespole głębokiego przedziału tylnego (CDPCS), mięśnie łydki mogą być obrzęknięte lub napięte podczas badania fizykalnego, szczególnie bezpośrednio po wysiłku. Ból może być obecny przy intensywnym palpacji lub biernym zgięciu grzbietowym stawu skokowego. Ból, drętwienie wzdłuż tylno-przyśrodkowej strony łydki oraz osłabienie zgięcia palców, odwracania kostki i zgięcia podeszwowego mogą utrzymywać się jeszcze przez jakiś czas po wysiłku, ale zwykle ustępują po dniu odpoczynku i pojawiają się ponownie, gdy sportowiec wraca do treningu. Ból występuje obustronnie u 80-95% sportowców z CECS i obejmuje głęboki tylny przedział w 32-60% wszystkich przypadków CECS1.

Anatomia

W obrębie podudzia występują cztery przedziały powięziowe: przedni, boczny, powierzchowny tylny i głęboki tylny (patrz Rycina 1). Przedział składa się z pochewki powięziowej i jej zawartości – mięśni, nerwów i naczyń krwionośnych. Niektórzy uważają piszczel tylną za przedział sam w sobie ze względu na jej własną osłonę powięziową, ale dla celów praktycznych zalicza się ją do przedziału tylnego głębokiego. Przewlekły zespół przedziałów wysiłkowych najczęściej dotyczy przedziału przedniego, a następnie przedziału tylnego głębokiego pod względem częstości występowania2.

W obrębie przedziału tylnego głębokiego leżą mięśnie piszczelowy tylny, zginacz długi (flexor digitorum longus), zginacz długi (flexor hallucis longus) i mięsień podkolanowy (popliteus). Nerw piszczelowy tylny, tętnica i żyła również przebiegają przez przedział tylny głęboki. Mięśnie przedziału tylnego pomagają przy odwracaniu i zginaniu podeszwowym stopy, a unerwia je nerw piszczelowy tylny (L5-S1).

Rysunek 1: Przedziały mięśniowe kończyny dolnej

Przedział tylny głęboki kończyny dolnej znajduje się głęboko w łydce, poniżej mięśni brzuchatego łydki i podeszwowego, niemalże wciśnięty między kość piszczelową i strzałkową. W efekcie przedział ten jest „zablokowany” w anatomii nogi.

Pod ciśnieniem

Zespół przedziału występuje, gdy ciśnienie płynu wewnątrz przedziału staje się tak duże, że ogranicza przepływ krwi do mięśni w obrębie przedziału. Ostry zespół przedziałów, spowodowany ekstremalnym obrzękiem po urazie, stanowi nagły przypadek medyczny i wymaga natychmiastowego leczenia za pomocą fasciotomii, zanim brak przepływu krwi doprowadzi do śmierci tkanek. Przewlekły zespół przedziałów wysiłkowych również powstaje w wyniku wzrostu ciśnienia w przedziale, ale różni się od ostrego procesu tym, że wzrost ciśnienia następuje w trakcie wysiłku i ustępuje po jego zaprzestaniu.

Podczas intensywnego wysiłku objętość mięśni zwykle zwiększa się do 20%3. Jeśli mięsień jest przerośnięty lub powięź jest mniej podatna, w przedziale jest mniej miejsca na rozszerzenie, a ciśnienie w przedziale wzrasta. Przyjmuje się, że podobnie jak w ostrym zespole przedziałowym, przepływ natlenionej krwi do mięśni jest utrudniony, jeśli ciśnienie w mięśniu jest większe niż ciśnienie płynu w samych naczyniach. Aby zmierzyć to ciśnienie, klinicyści używają cewnika z igłą wprowadzonego do przedziału. Ciśnienie jest zazwyczaj mierzone w spoczynku, minutę po wysiłku i pięć minut po wysiłku.

Jedynym sposobem dokładnego zdiagnozowania CECS jest pomiar ciśnienia w przedziale. Dokonuje się tego za pomocą cewnika igłowego wprowadzonego wzdłuż dolnej powierzchni przyśrodkowej granicy kości piszczelowej. Pomiary powyżej 15 mmHg w spoczynku, 30 mmHg minutę po wysiłku lub 20 mmHg pięć minut po wysiłku oznaczają CECS4.

Niski przepływ

Teoretycznie ból związany z CECS jest spowodowany niedokrwieniem lub śmiercią komórek w mięśniach i nerwach, gdy przepływ krwi jest ograniczony. Badania próbujące potwierdzić tę teorię nie wykazują zmian niedokrwiennych zgodnych z takimi poziomami bólu, z wyjątkiem ekstremalnego ciśnienia w tkankach (≥ 160 mmHg)5. Poddając w wątpliwość teorię niedokrwienia, badacze z Victorii w Australii przebadali 34 pacjentów za pomocą tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu z talem-2016. Za pomocą tego obrazowania mierzono perfuzję w obrębie mięśni przedziału wykroczeń. Dwudziestu pięciu pacjentów biorących udział w badaniu miało CECS potwierdzone podwyższonym ciśnieniem w przedziale, podczas gdy dziewięciu miało normalne ciśnienie, ale pozytywny ból nogi i służyło jako kontrola. Badacze nie znaleźli znaczącej różnicy między perfuzją osób z CECS i tych bez tej choroby, co sugeruje, że istnieje inna etiologia odczuwanego bólu.

Teoria alternatywna

Normalna tkanka powięziowa jest grubą tkanką łączną o małej elastyczności. Niektórzy teoretyzują, że u osób z CECS powięź otaczająca przedział jest mniej elastyczna niż u innych, co jest spowodowane powtarzającym się obciążeniem powięzi i jej połączeń z kością1. Aby odkryć, jakiego rodzaju zmiany histologiczne mogą zachodzić w powięzi u tych osób, naukowcy z Uniwersytetu w Melbourne zbadali charakter komórkowy powięzi u osób z CDPCS7. W tym badaniu kontrolowanym, 10 mężczyzn i 9 kobiet z CDPCS poddano fasciotomii po tym, jak środki zachowawcze (nie zdefiniowane w badaniu) nie przyniosły poprawy stanu zdrowia. Próbki tkanki pobrano z powięzi głębokiej tylnego przedziału i porównano z kontrolnymi próbkami tkanki pobranymi od jedenastu osób poddanych autopsji.

Co ciekawe, podczas gdy próbki tkanki każdego z badanych z CDPCS różniły się od siebie, nie różniły się one znacząco od kontroli w pomiarach aktywności fibrocytarnej, przewlekłych komórek zapalnych lub proliferacji naczyń, jak zakładano. Jednakże, badani różnili się znacząco od kontroli w stopniu organizacji kolagenu. Badacze byli zaskoczeni odkryciem, że kolagen w powięzi badanych wykazywał bardziej regularną organizację niż ten w grupie kontrolnej. Chociaż historia ćwiczeń fizycznych uczestników badania na zwłokach nie była dostępna, założono, że ich kolagen będzie bardziej zorganizowany. Zamiast tego, ułożenie w powięzi zwłok było dość nieregularne.

Badacze wysunęli hipotezę, że regularność stwierdzona w ułożeniu kolagenu u osób z CDPCS wynikała z przewlekłego procesu przebudowy doświadczanego w wyniku ciągłego obciążenia powięzi. Badanie to było niewielkie, mierzono w nim tylko kilka zmiennych, a grupy kontrolne nie były jednakowo dopasowane pod względem aktywności do badanych. Jednak odnotowanie zmian w obrębie powięzi gwarantuje dalsze badania w celu ustalenia, czy ból związany z CDPCS wynika z pobudzenia receptorów bólowych w obrębie powięzi lub okostnej, gdzie powięź łączy się z kością, a nie z niedokrwienia.

Możliwości leczenia

Możliwe jest zatem, że powtarzające się naprężenia i przebudowa powięzi, zgodnie z hipotezą badaczy z Uniwersytetu w Melbourne, zmniejszają giętkość powięzi8. Dlatego też, zatrzymanie powtarzających się naprężeń i zwiększenie podatności powięzi wydaje się być celem leczenia. Analiza biomechaniczna może ujawnić długotrwałe wzorce ruchowe, które przez dłuższy czas obciążały łydkę.

Badając to założenie, naukowcy z West Point w stanie Nowy Jork oceniali technikę biegu dziesięciu żołnierzy z rozpoznaniem CECS przedziału przedniego9. Każdy z tych pacjentów oczekiwał na fasciotomię w celu leczenia CECS. Każdy z nich został poddany sześciotygodniowemu programowi przekwalifikowania biegowego, aby nauczyć się techniki biegu z wykrokiem na przednią część stopy. Program składał się z analizy biegu, ćwiczeń i informacji zwrotnej. Po sześciu tygodniach ciśnienie w przednim przedziale po biegu oraz zgłaszane dolegliwości bólowe znacząco się zmniejszyły, a dystans biegu wzrósł znacząco u wszystkich uczestników. Pozytywne wyniki utrzymywały się przez rok po interwencji u wszystkich dziesięciu badanych.

Badanie to miało ograniczoną wielkość, analizowano w nim pacjentów z CECS przedziału przedniego, a nie CDPCS, i nie obejmowało kontroli, z którymi można by porównać wyniki. Jednak wszyscy badani uniknęli operacji dzięki sześciotygodniowemu programowi interwencyjnemu składającemu się z trzech 45-minutowych sesji tygodniowo. Przemawia to dobitnie za koniecznością przeprowadzenia analizy biomechanicznej u wszystkich sportowców z CDPCS. Jeśli przyczyna obciążenia może zostać wyeliminowana, hipoteza jest taka, że powięź może się zagoić i znów normalnie funkcjonować.

Analiza biomechaniczna powinna obejmować ocenę siły, zakresu ruchu, ustawienia szkieletu i sprzętu, w tym butów, wkładek ortopedycznych i powierzchni do biegania. Zgodność powięzi i ruchomość nerwów mogą być oceniane i leczone za pomocą rozciągania i ćwiczeń (patrz Ryc. 2,3 i 4). Należy również ocenić harmonogram treningów, ponieważ całoroczne uprawianie sportu eliminuje możliwość treningu przekrojowego poza sezonem i odpoczynku od ciągłych obciążeń.

Rycina 2: Rozciąganie głębokiego przedziału tylnego

Zaproponuj sportowcowi wykonanie tego ćwiczenia w przypadku ograniczonego zakresu ruchu w stawie skokowym lub ciasnoty w łydce. Opierając się o ścianę, wykonaj wykrok do przodu nieuszkodzoną nogą, aż poczujesz głębokie rozciągnięcie w łydce. Wytrzymaj do minuty, wykonując kilka powtórzeń raz do dwóch razy dziennie.

Ryc. 3: Neuralny ślizg dla nerwu piszczelowego

Aby zmobilizować nerw piszczelowy w przedziale tylnym głębokim, wykonuj powyższe ćwiczenie od pięciu do dziesięciu powtórzeń dziennie. Podpierając tylną część nogi w razie potrzeby, zginaj i rozszerzaj kolano, kierując palce stóp w zgięciu podeszwowym, szczególnie w górnej części łuku ruchu.

Rycina 4: Mobilizacja powięzi głębokiego przedziału tylnego

Aby zmobilizować powięź głębokiego przedziału tylnego, należy palpacyjnie obmacać tuż za piszczelą po przyśrodkowej stronie nogi. W pozycji siedzącej ze zgiętym kolanem lub w klęku, umieść piłeczkę golfową w tym obszarze i jedną bezpośrednio naprzeciwko po drugiej stronie nogi. Powoli wywieraj przyśrodkowy nacisk na tę okolicę, jednocześnie zginając lub zgniatając palce i odwracając stopę. Przytrzymaj nacisk podczas wielokrotnego poruszania stopą, a następnie przesuwaj piłki wzdłuż piszczeli, przytrzymując każde miejsce przez kilka sekund. Rozciąganie to można wykonywać jako część schematu terapeutycznego i może być pomocne przed rozpoczęciem aktywności.

Zmniejszenie ucisku

W ostrym zespole przedziałów sposobem na złagodzenie narastającego ucisku i uchronienie tkanki w obrębie przedziału przed niedokrwieniem jest uwolnienie powięzi poprzez fasciotomię. Założenie dotyczące chirurgicznego postępowania w CECS jest takie samo – uwolnienie powięzi unormuje perfuzję przedziału i uśmierzy ból. Aktualne badania wykazujące, że deficyty perfuzji nie występują w obrębie przedziału, kwestionują perfuzyjną teorię bólu, a tym samym korzyści z fasciotomii.

Badaczka z Uniwersytetu Kalifornijskiego dokonała przeglądu literatury na temat skuteczności fasciotomii w CDPCS10. Jej przegląd ujawnił, że często przytaczany 80% wskaźnik powodzenia leczenia CECS za pomocą fasciotomii obejmował jedynie wskaźniki dotyczące leczenia przedziału przedniego, a nie głębokiego przedziału tylnego. Zaproponowała zatem, że istnieje różnica między sukcesem fasciotomii przedziału przedniego i głębokiego tylnego, określana na podstawie satysfakcji pacjenta.

Siedem badań spełniło kryteria włączenia do metaanalizy. Przegląd wykazał, że istniała istotna różnica między satysfakcją z wyników u osób, u których wykonano fasciotomię przedziału przedniego (83%) i u osób, u których wykonano fasciotomię przedziału tylnego głębokiego (56%). Dokładniejsza analiza wykazała, że w badaniach, w których poziom zadowolenia pacjentów wynosił 75%-100%, poziom satysfakcji z powrotu do aktywności wynosił jedynie 50%-75%5! Ponadto częstość występowania powikłań po zabiegach w analizowanych badaniach wahała się od 4% do 90% przypadków.

Istnieje kilka czynników, które mogą przyczyniać się do niskich wyników satysfakcji. Ponieważ zmniejszona perfuzja prawdopodobnie nie jest przyczyną bólu w CDPCS, fasciotomia może w ogóle nie rozwiązać tego problemu. Dostęp do tylnego przedziału głębokiego jest trudny, dlatego uwolnienie powięzi wzdłuż całego przedziału jest wyzwaniem. Chirurdzy nie we wszystkich przypadkach mogą rzeczywiście uwolnić cały przedział. Standardy rehabilitacji również różnią się między lekarzami, co dodaje niepełną rehabilitację jako możliwy czynnik przyczyniający się do niskiej satysfakcji z leczenia.

Wnioski

Badania pokazują, że 26%-33% sportowców z bólem podudzia wywołanym wysiłkiem fizycznym ma CECS w jednym z przedziałów podudzia11. Ból przy wysiłku w łydce podudzia jest często spowodowany przez CDPCS. Wcześniejsze założenie, że pojawienie się bólu po 20-30 minutach ćwiczeń jest spowodowane zwiększonym ciśnieniem i zmniejszonym przepływem krwi w tym przedziale jest obecnie poddawane kontroli. Bardziej prawdopodobne jest, że przyczyną bólu jest naciągnięcie powięzi, a wynikająca z tego zmniejszona podatność jest przyczyną zwiększonego ciśnienia w przedziale 12. Aby poprawić wyniki leczenia zachowawczego, należy stosować systematyczny program rehabilitacji, z naciskiem na analizę biomechaniczną i korygowanie czynników, które mogły wywołać problem w pierwszej kolejności, a mianowicie biomechanicznych deficytów w technice biegu, nieruchliwości powięzi i nerwów, zmniejszonego zakresu ruchu i osłabienia mięśni.

1. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
2. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
3. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
4. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
5. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
6. Eur J Nucl Med. 2001 Jun;28(6):688-95
7. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
8. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
9. Am J Sports Med. 2012 May;40(5):1060-67
10. Tanza, Sue. 'The Effectiveness Of Fasciotomy For Deep Posterior Chronic Compartment Syndrome As Measured By Patient Satisfaction: An Evidence-Based Review”. 2011. Prezentacja.
11. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
12. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84

.