Zanik plamki żółtej jest przewlekłym postępującym zwyrodnieniem plamki żółtej i może być widoczny jako część późnego stadium zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD). Stan ten prowadzi do centralnych skotomii i trwałej utraty ostrości widzenia.

• ICD-9-CM: 362.51 Niedosiękowe starcze zwyrodnienie plamki
• ICD-10-CM: H35.31 Niedosiękowe zwyrodnienie plamki związane z wiekiem

Choroba

Zanik plamki żółtej (GA) jest przewlekłym, postępującym zwyrodnieniem plamki żółtej, będącym częścią późnego stadium zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD). Choroba charakteryzuje się zlokalizowanym, ostro odgraniczonym zanikiem tkanki zewnętrznej siatkówki, nabłonka pigmentu siatkówki i choriocapillaris. Choroba zaczyna się zwykle w okolicy okołooczodołowej, a z czasem rozszerza się na okolicę pierwszoplanową, prowadząc do centralnych skotomii i trwałej utraty ostrości wzroku. W większości przypadków jest obustronna. Na całym świecie ponad 8 milionów osób jest dotkniętych GA, co stanowi około 20% wszystkich osób z AMD.

Faktory ryzyka

Kilka czynników ryzyka zostało odnotowanych w kilku badaniach. Najbardziej wyraźnym czynnikiem ryzyka jest rosnący wiek i rodzinne występowanie AMD. Historia palenia tytoniu znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia GA. Zarówno aktywni palacze, jak i byli palacze są bardziej narażeni na rozwój atrofii geograficznej. W żadnym z badań nie stwierdzono różnic w częstości występowania atrofii geograficznej w zależności od płci. W badaniu Age-Related Eye Disease Study stwierdzono również zwiększone ryzyko wystąpienia GA u osób stosujących hormony tarczycy lub leki zobojętniające sok żołądkowy. U osób z wyższym wykształceniem ryzyko wystąpienia GA było niższe. Inne badania wskazują na wzrost ryzyka GA u pacjentów z chorobą wieńcową serca, a także u pacjentów z zmętnieniem soczewki lub wcześniejszą operacją zaćmy.

Patologia ogólna

Patogeneza GA pozostaje niejasna. Naturalny przebieg AMD rozpoczyna się od wczesnych stadiów charakteryzujących się obecnością druz, które są żółtymi złogami pomiędzy nabłonkiem barwnikowym siatkówki a błoną Brucha. Obserwuje się również przemieszczenie pigmentu. Późne stadia AMD charakteryzują się albo neowaskularyzacją naczyniówkową, albo GA. GA rozpoznaje się jako ostro odgraniczony obszar w biegunie tylnym, z zanikiem nabłonka barwnikowego siatkówki, leżących nad nim fotoreceptorów i choriocapillaris. Ubytek struktur umożliwia obserwatorowi dostrzeżenie większych, leżących u podłoża naczyń naczyniówki. Siatkówkowe pseudodruzdy są związane z rozwojem GA Tempo progresji GA jest różne, ale jest stosunkowo powolne i postępuje przez lata. W miarę powiększania się obszaru zanikowego następuje pogorszenie funkcji wzrokowych. Klinicznie wysiękowe i niewysiękowe AMD bardzo się różnią, ale te późne stadia AMD nie wykluczają się wzajemnie. Osoby z GA są w grupie wysokiego ryzyka rozwoju neowaskularyzacji naczyniówki, a pacjenci z wysiękowym AMD są w grupie podwyższonego ryzyka rozwoju obszarów zanikowych.

Przyczyna GA nie jest w pełni znana, choć była szeroko badana. Wydaje się, że czynniki genetyczne i środowiskowe w znacznym stopniu przyczyniają się do jej powstania. Wariant czynnika dopełniacza H Y402H i ARMS2 zostały powiązane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju GA. Wykazano, że rogówki zawierają wiele składników dopełniacza, co wskazuje, że zlokalizowany stan zapalny mediowany przez układ dopełniacza jest ważnym elementem w AMD. Sugeruje się, że jest to ogólnoustrojowa dysfunkcja immunologiczna z manifestacją siatkówkową. Stres oksydacyjny i zapalenie o niskim stopniu zaawansowania wydają się odgrywać rolę w AMD. . W oczach dawcy z GA zauważono, że choroidalne limfocyty T i makrofagi produkują cytokiny prozapalne. Co więcej, stwierdzono, że jednojądrowe fagocyty są widoczne w dużej ilości w przestrzeni podsiatkówkowej w oczach z GA. Ich ewentualna rola w ratowaniu lub degeneracji fotoreceptorów jest nieznana.

Diagnostyka

Diagnoza zaniku geograficznego jest kliniczna i może być postawiona na podstawie oftalmoskopii.

Historia

Typowy pacjent z zanikiem geograficznym jest w wieku powyżej 60 lat, ze stopniowo postępującą utratą funkcji wzrokowych.

Badanie fizykalne

Oftalmoskopia z wizualizacją dna oka, umożliwia wyszkolonemu okuliście zaobserwowanie śluzu, jak również obszaru zanikowego. W niektórych przypadkach obszar zanikowy jest jednoogniskowy, ale w wielu przypadkach objawia się jako wieloogniskowa choroba w obrębie plamki.

Objawy

Zanik geograficzny jest jedną z dwóch postaci późnego stadium AMD. Pierwszym objawem są zaskórniki, które mogą różnić się wielkością i liczbą w zależności od stadium choroby. Małe zmiany zanikowe zaczynają pojawiać się wcześnie w obszarze pozagałkowym, które w miarę postępu choroby powoli rozszerzają się na bruzdę.

Symptomy

W przypadku GA, bruzda może być rozciągnięta przez długi czas, tak że zmierzona ostrość wzroku może pozostać prawie normalna, ale wrażliwość na kontrast oraz zdolność czytania cierpi. Pacjent doświadcza stosunkowo szybkiej utraty funkcji, gdy fovea jest zaangażowana w związku z utratą ostrości widzenia.

Diagnoza kliniczna

Diagnoza zaniku geograficznego jest kliniczna i jest stawiana na oftalmoskopii lub na zdjęciu dna oka. Okulista zobaczy plamkę ozdobioną zasinieniem i ostro odgraniczony obszar w okolicy plamki z zanikającą siatkówką, bez pigmentacji i widocznych naczyń naczyniówki.

Procedury diagnostyczne

Obraz autofluorescencji Fundusa w zdrowym oku

Badanie kliniczne jest kluczowe w diagnostyce zaniku geograficznego, ale inne techniki obrazowania mogą być przydatne, zwłaszcza w monitorowaniu choroby.

Fundus autofluorescencja jest obecnie standardową techniką obrazowania do wizualizacji nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE) w zaniku geograficznym. Witalny RPE zawiera wewnątrzkomórkową lipofuscynę. Pod wpływem światła o określonej długości fali, lipofuscyna absorbuje je i emituje światło o innej długości fali, skąd pochodzi sygnał fluorescencji. W plamce sygnał ten ulega fizjologicznemu zmniejszeniu, ze względu na absorpcję przez pigment plamki. Jeśli dochodzi do zaniku RPE, powoduje to powstanie wyraźnego ciemnego obszaru, ze względu na brak komórek zawierających lipofuscynę, a więc brak sygnału fluorescencyjnego. Te ostre kontrasty pomiędzy całkowicie ciemnym i jasnoszarym obszarem umożliwiły wprowadzenie półautomatycznego algorytmu segmentacji, w celu wykrycia i ilościowego określenia wielkości obszaru zanikowego. Wcześniej preferowaną metodą było ręczne obrysowywanie granic. Poza pomocą w ilościowym określeniu zmiany zanikowej, autofluorescencja dna oka dostarcza również ważnych informacji na temat spodziewanego tempa progresji poprzez ilość hiperfluorescencji zauważonej w strefie połączenia zmiany. Hiperfluorescencja jest akumulacją lipofuscyny w komórkach RPE i uważa się, że jest spowodowana przez cierpiące/obumierające komórki, ponieważ typowe jest obserwowanie atrofii w obszarze hiperfluorescencji. Ilość hiperfluorescencji dobrze koreluje z tempem progresji GA.

Obraz autofluorescencji dna oka z GA

Optyczna koherentna tomografia (OCT) również dostarcza ważnych informacji. Zanik warstw siatkówki może być wyraźnie widoczny dzięki tej nieinwazyjnej technice obrazowania; wykazano, że niektóre zmiany morfologiczne, takie jak rozszczepienie między RPE a błoną Brucha w strefie połączenia, mogą być wskaźnikiem szybkiej progresji. Pacjenci cierpiący na geografię są w grupie podwyższonego ryzyka rozwoju neowaskularyzacji naczyniówkowej, która może powodować jeszcze szybszą utratę funkcji wzrokowych. Dlatego OCT może pomóc we wczesnym rozpoznaniu płynu śródsiatkówkowego, co jest ważne dla wczesnego rozpoczęcia leczenia. Pomiar ostrości wzroku za pomocą mapy do czytania często dostarcza słabych informacji na temat rzeczywistej funkcji siatkówki, ze względu na oszczędność nerwu wzrokowego i skotomy parafowowe. Lepszym narzędziem do oceny funkcji wzrokowej jest mikroperymetria, technika polegająca na stymulacji siatkówki na odcinku 20 stopni, w różnych miejscach, światłem o różnej intensywności, a wynik zależy od zdolności pacjenta do zgłaszania rozpoznania bodźców. W ten sposób można również mierzyć ostrość wzroku przy niskiej luminancji oraz wrażliwość na kontrast. Badania z zastosowaniem mikroperymetrii wykazały, że czułość siatkówki niezanikowej jest obniżona, a utrata ta koreluje z postępem GA w czasie.

W wieloogniskowej elektroretinografii, bodźce świetlne są wykonywane we wzorach w całej siatkówce, a sygnalizacja fotoreceptorów jest wykrywana przez elektrodę. Poprzez zróżnicowanie bodźców świetlnych, siatkówka jest mapowana z informacjami na temat funkcjonalności i wrażliwości. Zdolność czytania, czyli szybkość czytania, można określić ilościowo na podstawie liczby poprawnie przeczytanych słów w ograniczonym czasie. Karty czytania Radnera i MNREAD są zatwierdzone w kilku językach. Wykazano, że pacjenci z GA i BCVA≥20/50 są znacznie wolniejsi w czytaniu w porównaniu z pacjentami z AMD pośredniego stopnia.

Mikroperymetria – wynik u 2 pacjentów z zanikiem geograficznym i różną czułością w siatkówce niezanikowej, mierzoną w decybelach.

Badania laboratoryjne

Zanik geograficzny jest rozpoznaniem klinicznym i jak dotąd nie ma badań laboratoryjnych w ramach diagnostyki lub monitorowania choroby.

Diagnoza różnicowa

Zanik siatkówki spowodowany innymi przyczynami znajduje się w diagnostyce różnicowej zaniku geograficznego, takimi jak: zanik wtórny do leczenia anty-VEGF, zanik wtórny do dystrofii wzorku lub centralnej areolarnej dystrofii naczyniówki.

Ogólne leczenie

W chwili obecnej nie jest dostępne żadne leczenie, medyczne lub chirurgiczne, które mogłoby zatrzymać lub odwrócić postęp zaniku geograficznego. Rehabilitacja wzrokowa jest często konieczna, nawet w przypadku znośnej ostrości wzroku, ponieważ wrażliwość na kontrast i zdolność czytania mogą ucierpieć w przypadku sparringu foveal i parafoveal scotoma. Monitorowanie płynu śródsiatkówkowego lub podsiatkówkowego jest ważne we wczesnej diagnostyce neowaskularyzacji naczyniówkowej, ponieważ ta grupa pacjentów jest bardziej zagrożona. Badanie AREDS wykazało, że pacjenci z utratą wzroku spowodowaną AMD są w grupie wysokiego ryzyka rozwoju neowaskularnego AMD, a suplementy witaminowe AREDS2 zmniejszają o 38% prawdopodobieństwo rozwoju neowaskularnego AMD. Badanie nie wykazało korzystnego wpływu na spowolnienie progresji zaniku geograficznego.Kilka środków terapeutycznych dla GA jest w fazie II i III badań klinicznych, ukierunkowanych na stres oksydacyjny, zapalenie lub szlaki dopełniacza w celu zmniejszenia tempa progresji GA. Trwające próby leczenia obejmują środki modulujące układ odpornościowy (lampalizumab, Zimura, GSK933776 firmy GlaxoSmithKline, RN6G firmy Pfizer, Inc), środki neuroprotekcyjne (rzęskowy czynnik neurotroficzny, Tandospiron, Brimondidine, tetracyklina dervatives) i inhibitory cyklu wzrokowego (Fenretinide, Emixustat), jak również badania nad komórkami macierzystymi; kilka z nich może w przyszłości przynieść obietnicę w zatrzymaniu postępu zaniku geograficznego.

Prognoza

Autofluorescencja dna oka (po lewej) i progresja w ciągu jednego roku (po prawej)

Prognoza jest zła, ponieważ nie ma dostępnych metod leczenia, a choroba ma charakter przewlekły i postępujący. Progresja GA wiąże się z rozległym spadkiem ostrości wzroku, badania wykazały, że 31% pacjentów z GA traci co najmniej trzy linie widzenia w ciągu 2 lat, a mediana tempa wzrostu wynosi 2,1 mm2/rok, ale z wahaniami do 10,2 mm2/rok. Tempo progresji różni się u poszczególnych pacjentów, ale oznakami szybkiej progresji jest duża ilość hiperfluorescencji wykazana w autofluorescencji dna oka oraz spadek funkcji siatkówki w zakresie wrażliwości na kontrast lub zdolności czytania.

Dodatkowe źródła

• American Academy of Ophthalmology: http://www.aao.org
• http://Clinicaltrials.gov

1. 1.0 1.1 Age-Related Eye Disease Study Research Group. Risk factors associated with age-related macular degeneration. A case-controlstudy in the age-related eye disease study: Age-Related Eye Disease StudyReport Number 3. Ophthalmology. 2000;107:2224-32.
2. 1. ChakravarthyU, Augood C, Bentham GC, de Jong PT, Rahu M, Seland J, Soubrane G, Tomazolli L,Topouzis F, Vingerling JR, Vioque J, Young IS, Fletcher AE. Cigarette smoking and age-related macular degeneration in the EUREYE Study. Ophthalmology 2007jun;114(6):1157-63.
3. 3.0 3.1 Smith W, Assink J, Klein R, Mitchell P,Klaver CC, Klein BE et al. Riskfactors for age-related macular degeneration: Pooled findings from threeecontinents. Ophthalmology 2001;108:697-704.
4. Fraser-Bell S, Donofrio J, Wu J, Klein R,Azen SP, Varma R et al. Sociodemographicfactors and age-related macular degeneration in Latinos: the Los Angeles LatinoEye Study. American Journal of Ophthalmology 2005;139:30-8.
5. Young RW. Pathophysiology of age-related macular degeneration. Surv. Ophthalmol.1987; 31:291-306.
6. Schmitz-Valckenberg S, Fleckenstein M,Gobel AP, et al. Opticalcoherence tomography and autofluorescense findings in areas with geographicatrophy due to age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Cis Sci2011;52:1-6.
7. MarsigliaM, Boddu S, Bearelly S, et al. Association between geographic atrophyprogression and reticular pseudodrusenin eyes with dry age-related maculardegeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:7362-7369.
8. HolzFG, Pauleikhoff D, Klein R, Bird AC: Pathogenesis of lesions in lateage-related macular disease. Am J Ophthalmol 2004;137:504-510.
9. SeppT, et al. Complement factor H variant Y402H is a major risk determinant forgeographic atrophy and choroidal neovascularization in smokers and nonsmokers.Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:536-540.
10. CameronDJ, et al. HTRA1 variant confers similar risks to geographic atrophy andneovascular age-related macular degeneration. Cell Cycle 2007;6:1122-1125.
11. HagemanGS, Luthert PJ, Victor Chong NH, Johnson LV, Anderson DH, Mullins RF. Anintegrated hypothesis that considers drusen as biomarkers of immune-mediatedprocesses at the RPE-Bruch’s membrane interface in aging and age-relatedmacular degeneration. Prog Retin Eye Res 2001;20:705-732.
12. AndersonDH, Radeke MJ, Gallo NB, Chapin EA, Johnson PT, Curletti CR, et al. The pivotalrole of the complement system in aging and age-related macular degeneration: hypothesis revisited. Prog Retin Eye Res 2010;29:95-112.
13. Scholl HPN, Issa PC, Walier M, et al. Systemic complement activation in age related maculardegeneration. PLoS ONE 2008;3:e2593.
14. BeattyS, Koh H, Phil M, Henson D, Boulton M. The role of oxidative stress in thepathogenesis of age-related macular degeneration. Surv Ophthalmol2000;45:115-134.
15. XuH, Chen M, Forrester JV: Para-inflammation in the aging retina. Prog Retin EyeRes 2009;28:348-368.
16. BuschiniE, Piras A, Nuzzi R, Vercelli A. Age related macular degeneration and drusen: neuroinflammationin the retina. Prog Neurobiol 2011;95:14-25.
17. CameloS. Association of Choroidal Interleukin-17-producing T Lymphocytes andMacrophages with Geographic Atrophy. Ophthalmologica 2016;236:53-58.
18. SennlaubF, Auvynet C, Calippe B, Lavalette S, Poupel L, Hu SJ, et al. CCR2(+) monocytes infiltrate atrophic lesions inage-related macular disease and mediate photoreceptor degeneration inexperimental subretinal inflammation in CX3CR1 deficient mice. EMBO Mol Med2013;5:1775-1793.
19. HolzFG, Bindewald-Wittich A, Fleckenstein M, et al. Progression of geographicatrophy and impact of fundus autofluorescence patterns in age-related maculardegeneration. Am J Ophthalmol 2007;143:463-472.
20. Bearelly S, Khanifar AA, Lederer DE, etal. Use of fundusautofluorescense images to predict geographic atrophy progression. Retina2011;31:81-86
21. OwsleyC, Jackson GR, Cideciyan AV, et al. Psychophysical evidence for rod vulnerabilityin age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:267-273.
22. Meleth AD, Mettu P, Agron E, et al. Changes in retinal sensitivity in geographic atrophyprogression as measured by microperimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci2011;52:1119-1126.
23. Sunnes JS, Rubin GS, Applegate CA et al. Visual function abnormalities and prognosis in eyeswith age-related geographic atrophy of the macula and good visual acuity. Ophthalmology1997;104:1677-1691.
24. Schmitz-Valckenberg S, Fleckenstein M,Helb HM, et al. Invivoimaging of foveal sparring in geographic atrophy secondary to age-relatedmacular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009;50:3915-3921.
25. SunnessJS, Gonzalez-Baron J, Applegate CA, et al. Enlargement of atrophy and visualacuity loss in the geographic atrophy form of age-related macular degeneration.Ophthalmology 1999;106:1768-1779.
26. TheAge-Related Eye Disease Study Research Group: A randomized, placebo-controlledclinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E and betacarotene for age-related cataract and vision loss: AREDS report no. 9. ArchOphthalmol 2001;119(10):1439-1452
27. Kandaswamy R, Wickremasinghe S, Guymer R. New Treatment Modalities for Geographic Atrophy. Asia Pac J Ophthalmol 2017;6(6):508-513.
28. Sunneset al. Powiększenie atrofii i utrata ostrości wzroku w geograficznej atrofii formy zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Ophthalmology. 1999; 106:1768-1779.
29. SunnesJS, Margalit E, Srikumaran D, Applegate CA, Tian Y, Perry D, Hawkins B,Bressler NM. The Long-term Natural History of Geographic Atrophy fromAge-Related Macular Degeneration : Enlargement of Atrophy and Implications forInterventional Clinical Trials. Ophthalmology 2007;114(2):271-277.