Background and Introduction

Podwzgórzowy cukrzycowy zespół niedocukrzenia (ADI), rzadki zespół o heterogennym obrazie klinicznym, charakteryzuje się występowaniem zaburzeń w homeostatycznych mechanizmach gospodarki wodnej. Obejmują one mechanizm osmoregulacji pragnienia, wydzielanie wazopresyny argininowej oraz zdolność nerek do zagęszczania moczu. Mniej niż sto ciężkich przypadków zostało zgłoszonych na całym świecie w ciągu ostatnich czterech dekad (1).

Zarządzanie takimi pacjentami jest niezwykle trudne, ponieważ pacjenci ci mają tendencję do cierpienia z powodu szerokich wahań stężenia sodu w osoczu, nawet jeśli DI jest dobrze kontrolowany (2).

Zgłaszamy przypadek ciężkiego ADI, który wystąpił pooperacyjnie po operacji malformacji tętniczo-żylnej mózgu (AVM). Opisujemy możliwą patogenezę tego przypadku i dokonujemy przeglądu literatury dla wszystkich podobnie opisanych przypadków i opisujemy potencjalnie zaangażowane mechanizmy, prezentację kliniczną, ostre jak i przewlekłe postępowanie oraz rokowanie.

Prezentacja przypadku

27-letnia kobieta przedstawiona z lewym czołowym krwotokiem śródmózgowym z wewnątrzkomorowym rozszerzeniem wtórnym do dużego kompleksu zwojów podstawy (AVM) ze złożonymi tętniczymi podajnikami od lewej środkowej mózgowej arterii (MCA) i przednich mózgowych arterii (ACA) ze Spetzler Martin Grading Scale z 3 (3).

Po początkowym powrocie do zdrowia po kraniotomii dekompresyjnej i operacji ewakuacji skrzepu, ona przeszła elektywną operację wycięcia AVM ~2 tygodnie później. Podczas operacji AVM, chirurdzy zgłosili gwałtowne krwawienie z naczyń doprowadzających (MCA, ACA i naczynia choroidalne) z ciężkim krwotokiem śródmózgowym i krwotokiem wewnątrzkomorowym wymagającym masywnej transfuzji krwi do 32 jednostek śródoperacyjnie. Umieszczono ją w śpiączce indukowanej barbituranami i indukowanej hipotensją w celu zminimalizowania obrzęku mózgu (4).

Wkrótce po epizodzie obfitego krwawienia śródoperacyjnego zaczęła mieć wielomocz z dużymi objętościami moczu śródoperacyjnie. Chociaż przedoperacyjnie jej stężenie sodu było prawidłowe, natychmiast (w ciągu pierwszej godziny) po operacji stężenie sodu było wyższe w zakresie 151-160 mmol/l w połączeniu z niską osmolalnością moczu <130 mosm/l. Rozważano wystąpienie przejściowego DI i rozpoczęto podawanie dożylnej desmopresyny (IV desmopressin) w dawce 1 mcg, którą podawano codziennie wraz z 3,5-4 L wlewem soli fizjologicznej o połowie mocy przez 3 kolejne dni.

Ponieważ jednak w 4. dobie pooperacyjnej wystąpił u niej obrzęk płuc (prawdopodobnie konsekwencja masywnej śródoperacyjnej transfuzji krwi, dożylnego podawania płynów hipotonicznych i jednoczesnego dożylnego podawania desmopresyny), odstawiono dożylną desmopresynę, a w celu zmniejszenia obrzęku pozanaczyniowego podano świeżo mrożone osocze i leki moczopędne (dożylny furosemid 40 mg). W ciągu następnej godziny u chorej ponownie wystąpił wielomocz z wydajnością 800 mL moczu w ciągu godziny, a stężenie sodu wzrosło do 172 mmol/L. W związku z towarzyszącym pooperacyjnym obrzękiem mózgu podjęto decyzję o celowanym obniżeniu stężenia sodu, tak aby tempo spadku stężenia sodu utrzymywało się w granicach 5-10 mmol/L/dobę, z docelowym poziomem 155 mmol/L. Podano dożylnie małą dawkę desmopresyny 0,25 mcg i zasugerowano schemat miareczkowania w celu utrzymania godzinowego wydalania moczu poniżej 100 ml/godz. W 5. dobie pooperacyjnej pacjentka wymagała dożylnego podania 0,75 mcg desmopresyny, a następnie dożylnego podania 0,25 mcg dwa razy dziennie w 6. dobie po osiągnięciu docelowego stężenia 155 mmol/l. Takie stężenie sodu można było utrzymać przy dawkowaniu desmopresyny przez kolejne 2 dni.

W 9. dobie pooperacyjnej odstawiono desmopresynę, ponieważ pacjentka była w stanie utrzymać niski strumień moczu bez desmopresyny, a stężenie sodu było stabilne. Na tym etapie uznano, że u pacjentki rozwinął się zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i ograniczono podawanie płynów do 1 L/dobę. Jej stężenie sodu pozostawało stabilne na poziomie 134-138 mmol/l w ciągu tego tygodnia.

W 14. dobie pooperacyjnej u pacjentki ponownie rozwinęła się wielomocz z rosnącym stężeniem sodu i osmolalnością surowicy. W tym czasie wznowiono podawanie desmopresyny dożylnie w dawce 0,25 mcg dwa razy na dobę. Stężenie sodu można było utrzymać na poziomie 138-150 mmol/l za pomocą dożylnej desmopresyny (0,25 mcg dwa razy dziennie) i płynów. U pacjentki wystąpiła faza trójfazowa z okresem przejściowego DI, po którym nastąpił SIADH, a następnie trwały DI (patrz ryc. 1). Poziomy kortyzolu, hormonu wzrostu, insulinopodobnego czynnika wzrostu-1, czynności tarczycy i prolaktyny w surowicy mieściły się w zakresie normy.

Po wszczepieniu shuntu komorowo-otrzewnowego (wykonanego w celu utrzymania ciśnienia wewnątrzczaszkowego) 6 tygodni po wycięciu AVM, pacjentka została przeniesiona na oddział rehabilitacyjny, a reżim dożylnego podawania desmopresyny zamieniono na reżim podskórny (SC) (patrz Rycina 1). Kiedy zaprzestano żywienia przez sondę nosowo-żołądkową, próbowaliśmy regulować płyny poprzez pragnienie. Badania krwi wykazały wzrost poziomu sodu do 165 mmol/l, a pacjentka nie odczuwała pragnienia w tym okresie hipernatremii, pomimo osmolalności surowicy 350 mosm/kg. Pozostała adyptywna pomimo powrotu afazji. Nie zastosowano skali pragnienia, ponieważ w trakcie badania pacjentka oświadczyła, że w ogóle nie odczuwa pragnienia, a zastosowanie skali pragnienia nie było możliwe. W związku z tym należało regulować ilość płynów, aby utrzymać równowagę sodową. Wydalanie moczu było stałe, a równowaga sodowa dobrze uregulowana dzięki podawaniu desmopresyny w dawce 0,5 mcg rano i 0,375 mcg w nocy oraz płynów w ilości 1,5-2 l na dobę. Nie stwierdzono u niej zaburzeń termoregulacji. Kranioplastyka z polieteroeteroketonu (PEEK) została wykonana ~4 miesiące po pierwotnej operacji.

Po 5 miesiącach intensywnej wielodyscyplinarnej rehabilitacji nadal miała niefunkcjonalną dominującą prawą rękę i znaczne resztkowe deficyty poznawcze, a bezpieczne dawkowanie i samodzielne podawanie podskórnej desmopresyny nie było możliwe w dłuższej perspektywie.

Próba zastosowania desmopresyny donosowej i desmopresyny doustnej wykazała znaczne zmienne wchłanianie prowadzące do większych wahań w stężeniach sodu. W związku z tym zdecydowaliśmy się na stosowanie desmopresyny podjęzykowej dostępnej pod nazwą Desmopressin Melt. Po kilku próbach różnych schematów dawkowania udało nam się ustalić ilość wydalanego moczu na około 2 L/dobę, stosując desmopresynę Melt w postaci doustnego liofilizatu w dawce 120 mcg (2 tabletki) rano i 60 mcg (1 tabletka) wieczorem. Przy tej dawce występowała jednak hiponatremia w niektórych porach dnia. Przeprowadziliśmy dalsze miareczkowanie dawki, rozcinając tabletki desmopresyny za pomocą pęsety/szpilki, aby wyjąć tabletki z blistra i pociąć je dokładnie na ćwiartki (każda 15 mcg) za pomocą obcinacza do tabletek. Przy reżimie 90 mcg (1,5 tabletki) rano i 75 mcg (1,25 tabletki) wieczorem udało nam się osiągnąć podobne wyniki jak przy reżimie podskórnym. Dzięki temu reżimowi i regulowanemu spożyciu płynów wynoszącemu 2 L/dobę, jej stężenie sodu utrzymywało się w zakresie 135-150 mmol/l bez większych wahań lub objawów poznawczych. Takie dawkowanie pozwoliło jej również na zwiększoną aktywność w ciągu dnia w celu rehabilitacji, a w nocy mogła spać spokojnie, bez zaburzeń związanych z wielomoczem.

Zobacz rycinę 1 dla seryjnych pomiarów sodu u tej pacjentki przez cały okres hospitalizacji z opisanymi powyżej zdarzeniami.

W świetle historii klinicznej i faktu, że jej przysadka i podwzgórze są w większości nienaruszone, jest mało prawdopodobne, że miała znaczące defekty baroregulacji.

Dyskusja

Patofizjologia ADI

W warunkach fizjologicznych, sód w osoczu, osmolalność i równowaga wodna są utrzymywane w wąskich zakresach wtórnie do starannego współdziałania między pragnieniem i przyjmowaniem wody, wydzielaniem neurofizjologicznej wazopresyny i antydiurezą w nerkowych dystalnych kolektorach.

Obwodowe sygnały (ustno-gardłowe, jelitowe osmoreceptory, osmolalność krwi) kodują informacje o aktualnym stanie nawodnienia w czasie rzeczywistym i są one centralnie zintegrowane (5). Stan odwodnienia prowadzi do sygnałów stymulujących do narządu podoczodołowego (SFO), który hierarchicznie wysyła sygnały do organum-vasculosum of lamina terminalis (OVLT) i jądra przedwzrokowego środkowego (MnPO) (6). MnPO, które może służyć jako „centralny detektor”, wysyła sygnały stymulujące do jąder podwzgórza w celu zwiększenia uwalniania wazopresyny, a także wysyła zwiększony sygnał pragnienia przez SFO i OVLT (7, 8). Ścieżki neuronalne związane z pragnieniem, łączące SFO i OVLT z korą zakrętu obręczy i korą wyspową, powodują świadome odczuwanie pragnienia (7, 8). Przeciwnie, w stanie odpowiedniego nawodnienia, sygnały z czujników obwodowych prowadzą do hamowania tych obszarów, a ujemne sprzężenie zwrotne z MnPO prowadzi do tłumienia pragnienia i obniżenia wydzielania i uwalniania wazopresyny (obwód czerwony). W efekcie, neurony w MnPO, OVLT i SFO są szeroko i wzajemnie powiązane, ponieważ optogenetyczna i chemogenetyczna aktywacja neuronów w każdym z tych obszarów może stymulować pragnienie (9). W związku z tym zaburzenie dopływu krwi skutkujące uszkodzeniem komórek prowadzi do adipsy. Opublikowano również przypadki ADI z powodu autoimmunizacji komórek neuronalnych z SFO i OVLT, wskazujące na funkcjonalne znaczenie tych neuronalnych czujników w kontroli pragnienia (10).

Neurony AVP wykazują „fazową” aktywność potencjałów czynnościowych z przerwami, w których AVP jest uwalniany na zakończeniach aksonów. Uwalnianie wazopresyny jest regulowane przez wejścia osmoreceptorowe z MnPO, przez baroreceptory i istnieje również regulacja antycypacyjna, gdzie uwalnianie wazopresyny jest stymulowane przed posiłkami (prandial), na hipertermii i w rytmie okołodobowym (11). Istnieje circadian dzienny wzór wydzielania wazopresyny w obiegu ze wzrostem poziomu między 24:00 i 02:00 h i poziomy spadają stopniowo w ciągu dnia z nadir między 16:00 i 20:00 h (12). Ten okołodobowy wzrost o północy spowodowany wzrostem uwalniania wazopresyny wynika częściowo ze zwiększonego synaptycznego pobudzenia magnokomórkowych neuronów neurosekrecyjnych przez jądro nadskrzyżowaniowe, o którym wiadomo, że reguluje rytm okołodobowy (11). W ADI osmoreceptorowa regulacja wydzielania wazopresyny jest najbardziej dotknięta, a inne efekty mogą być zmienne w zależności od miejsca i rozległości urazu, podczas gdy odpowiedź baroreceptorów jest znana jako zachowana u wielu pacjentów z ograniczonym urazem, jak wykazano w jednym z badań (13).

AVP działa na nerkowe kanaliki zbiorcze poprzez receptory wazopresyny-2 (V2) w celu zwiększenia przepuszczalności wody, co prowadzi do zmniejszenia tworzenia moczu. Reabsorpcja wody jest kontrolowana poprzez regulację kanału wodnego, akwaporyny-2 (AQP2). AVP w krótkim okresie indukuje wewnątrzkomórkową translokację pęcherzyków zawierających AQP2 do apikalnej błony plazmatycznej, regulując w ten sposób handel AQP2. W dłuższym okresie, przy odpowiednim stężeniu AVP, reguluje transkrypcję genu AQP2 w celu zwiększenia obfitości białka AQP2 w przewodzie zbiorczym (14). W ADI postulujemy, że prawdopodobnie ostra odpowiedź osmoreceptorowa jest bardziej dotknięta niż odpowiedź przewlekła. Stąd będzie względna obfitość akwaporyny, ale ostra trafficking do błony apikalnej będzie dotknięta.

See Figure 2 dla szczegółowej ilustracji mechanizmów.

Literatura Search

Wykonaliśmy systematyczne wyszukiwanie literatury, w tym Pubmed, Scopus i Embase dla przypadków zgłoszonych jako opis przypadku lub serii przypadków ADI z lat 1980-2018. Użyliśmy hasła wyszukiwania: Adipsia, Adipsic disorder, i Adipsic DI i ograniczyliśmy wyszukiwanie do języka angielskiego i do Humans. Przeszukaliśmy również wszelkie inne referencje zidentyfikowane podczas czytania każdego opisu przypadku/serii przypadków. Znaleźliśmy 25 referencji (10, 13, 15-39) z łącznie 45 przypadkami opisanymi w literaturze. Wszystkie opisy przypadków podsumowaliśmy w Tabeli 1.

Przyczyny ADI

Czterdzieści procent (17/46) opisanych w literaturze przypadków ADI wystąpiło wtórnie do pęknięcia tętniaka tętnicy łączącej przedniej (anterior communicating artery – ACOM) i pooperacyjnego klipsowania przy użyciu kraniektomii czołowej. W jednym przypadku opisano podwójną patologię: craniopharyngioma i tętniaka ACOM (15). Opisano, że tętnicze zaopatrzenie OVLT pochodzi z czterech źródeł (40): (1) górnego przyśrodkowego źródła odgałęziającego się od tętnicy łączącej przedniej, (2) i (3) dwóch bocznych źródeł pochodzących z tętnic, które odgałęziają się od każdej tętnicy mózgowej przedniej poniżej tętnicy łączącej przedniej, oraz (4) dolnego przyśrodkowego źródła wstępującego spod ścięgna nerwu wzrokowego. Charakterystyczne jest to, że naczynia włosowate wyściełające ten narząd leżą poza barierą krew-mózg i stąd zmiana osmolalności może być łatwo wyczuwalna przez te narządy (41). Należy zauważyć, że udoskonalenie technik chirurgicznych i stosowanie zwijania zamiast klipsowania może ograniczyć te powikłania. W przypadku pacjentów w dobrym stanie klinicznym z pękniętymi tętniakami krążenia przedniego, którzy nadają się do koilingu, dane z metaanalizy wskazują, że koilowanie wiąże się z lepszym wynikiem leczenia (42). W porównaniu z klipsowaniem, gdzie oba końce ACA są klipsowane z przerwaniem dopływu krwi do podwzgórza, procedura wprowadzania cewki do tętniaka jest w stanie zachować dopływ krwi do podwzgórza w większości przypadków.

Druga przyczyna ADI została opisana jako suprasellar craniopharyngioma (17/46). Przypadki te często wymagają wycięcia przezczołowego, a w niektórych przypadkach opisywano powrót do zdrowia po operacji. Opisano również przypadek naczyniaka jamistego z podobną manifestacją po epizodzie krwawienia (26).

Guzy podwzgórza, w tym hamartoma, guz szyszynki i guz z komórek germinalnych mogą występować z ADI (26, 29, 30). Opisano również przypadek raka wątrobowokomórkowego z przerzutami do podwzgórza, co spowodowało wystąpienie ADI (31).

Co ciekawe, opisano tylko dwa przypadki guzów przysadki z ADI (18, 32). Oba te przypadki miały agresywny guz z wielokrotną resekcją przezczołową i krwotokiem śródczaszkowym śródoperacyjnie. Opisano również po jednym przypadku w związku z urazem głowy i ekspozycją na toluen (13).

Cztery przypadki opisano z nagłą, ostrą prezentacją wielomoczu i hipernatremii. Pacjenci ci nie mieli żadnych strukturalnych nieprawidłowości w podwzgórzu, a szczegółowe badania ujawniły dowody na obecność przeciwciał przeciwko narządom OVLT. Postuluje się, że u podłoża tych przypadków leży patologia autoimmunologiczna (10, 33).

Wrodzone lub wczesnodziecięce przypadki u pacjentów z problemami rozwojowymi ciała modzelowatego również zostały opisane z manifestacją ADI (34-38). Opisano również przypadek neurosarkoidozy z rozległym zajęciem przysadki przedniej, przysadki tylnej i podwzgórza z ADI (39).

Prezentacja kliniczna ADI

Prezentacja kliniczna w większości opisanych przypadków to wielomocz w bezpośrednim tygodniu po chirurgicznym wycięciu AVM lub po kraniotomii. Prezentacja biochemiczna to hipernatremia ze zwiększoną osmolalnością surowicy w obecności niewłaściwie rozcieńczonego moczu w dużych objętościach. Jeśli odczuwanie pragnienia jest oceniane za pomocą skali pragnienia, pacjenci z ADI zgłaszają niskie lub minimalne pragnienie pomimo hipernatremii. Co ciekawe, pacjenci ci mają normalną odpowiedź na hipotensję, a ich mechanizm baroreceptorowy jest nienaruszony (13).

Nasz pacjent przeszedł przez trójfazową fazę początkowego DI, po której nastąpił SIADH, a następnie stały DI. Ten wzorzec określany jako odpowiedź trójfazowa był opisywany po operacjach przysadki mózgowej i czaszkogardlaka. Patofizjologia trójfazowej odpowiedzi wydaje się być wyjaśniona przez wczesną dysfunkcję podwzgórza (charakteryzującą się wielomoczem i hipernatremią), późniejsze uwolnienie preformowanej wazopresyny z pęcherzyków magazynujących w tylnej przysadce (niezwiązane z żadnym bodźcem) (charakteryzujące się SIADH) i w końcu wyczerpanie zapasów wazopresyny (trwały DI) (43). U naszego pacjenta prawdopodobnie w trzeciej fazie, po ustąpieniu SIADH, dochodzi do ujawnienia niedoboru odpowiedzi na osmolalność w uwalnianiu wazopresyny, a nie do bezwzględnego wyczerpania wazopresyny.

Powikłania towarzyszące ADI

W niewielu opisach przypadków opisywano zaburzenia termoregulacji. Panhypopituitarism has been reported in craniopharyngioma cases and in pituitary tumor cases only and was not present in our patient.

Although not consistently reported, other important complications of the hypernatremia include deep vein thrombosis; heparin low molecular weight heparin may be indicated during acute sickness and immobilization (18).

Hypothalamic obesity and sleep apnoea has been commonly reported as well (18). W jednej serii przypadków (13), w której oceniali odpowiedź AVP na hipotensję, stwierdzili, że pacjenci z craniopharyngiomas również mieli utratę odpowiedzi AVP regulowanej przez bar. Pacjenci ci mieli dowody na panhypopituitaryzm, wskazując, że operacja ich guzów pozostawiła bardziej rozległe uszkodzenia przysadki, w tym tylnej części przysadki, która jest ostatnią wspólną drogą dla wydzielania AVP.

Postępowanie w ADI

Postępowanie w tych przypadkach zostało opisane (15, 18). Kluczowe znaczenie ma edukacja pacjenta i jego rodziny w zakresie zasad bilansu wodnego i gospodarki wodnej. Przyjmowanie wody można ustalić na 1,5-2 L dziennie, a następnie miareczkować dawkę desmopresyny. Codzienne monitorowanie masy ciała jest przydatne w wykrywaniu odwodnienia lub przeciążenia płynami. Zaleca się cotygodniowe oznaczanie stężenia sodu w osoczu w celu monitorowania wahań. Pomimo ścisłego monitorowania trudno jest odtworzyć całodobową kontrolę stężenia sodu w osoczu, która naśladowałaby fizjologiczną osmoregulację. Ze względu na ryzyko gwałtownych wahań stężenia sodu oraz objawy hiponatremii obserwowane przy niskim zakresie referencyjnym, zaleca się utrzymywanie stężenia sodu w wyższym zakresie referencyjnym.

Desmopresyna syntetyczny analog AVP został po raz pierwszy wprowadzony do leczenia DI w 1972 roku (44). Większość pacjentów radzi sobie dobrze na małych dawkach desmopresyny podawanych dwa razy dziennie. Istnieje delikatna równowaga, a poziom sodu może wahać się do bardzo niskich poziomów przy minutowej eskalacji dawki.

Nasz pacjent radził sobie bardzo dobrze na bardzo niskich dawkach podawanych pozajelitowo, o których wiadomo, że mają najmniejszą zmienność w biodostępności (45). Wchłanianie preparatów donosowych jest bardzo zmienne, szczególnie u dzieci lub dorosłych z problemami poznawczymi, ponieważ mogą oni nie wdychać roztworu w spójny sposób (46, 47). Preparaty doustne są dobrym rozwiązaniem, ponieważ zwiększenie dawki prowadzi do dłuższego czasu działania, ale nie ma szczytowego efektu (48-50). Próbowaliśmy tej formy w różnych dawkach 50-100 mcg, ale znaleźliśmy znaczne dzienne różnice w efektach przy tej formie. Desmopresyna podjęzykowa (Minirin Melt) jest dostępna od 2005 roku. Badania farmakologiczne wykazały, że droga podjęzykowa powoduje większą dostępność biologiczną o ~60% w porównaniu z drogą doustną (49, 50). Udoskonalone dawki podjęzykowej desmopresyny można uzyskać poprzez przecięcie każdej tabletki 60 mcg, co pozwala na dostosowanie dawki od 65 do 90 mcg podjęzykowo. Opisano podobny profil farmakokinetyczny takich podzielonych tabletek (51). Wiadomo, że jednoczesne spożywanie pokarmów zmniejsza szybkość i zakres wchłaniania o 40%, dlatego najlepiej jest unikać spożywania pokarmów w ciągu godziny przed i po podaniu podjęzykowych tabletek desmopresyny. Niedawno opisano szczegółowy protokół podawania płynów z codziennym monitorowaniem stężenia sodu przy zastosowaniu desmopresyny podawanej podskórnie w stałej dawce (28), wskazując na trudności w codziennym monitorowaniu. W innym niedawnym opisie przypadku (27) również opisano stosowanie podjęzykowej postaci desmopresyny do ADI w dawkach 60 i 120 mcg na dobę. Zastosowanie podjęzykowej desmopresyny może być przydatną alternatywą w przypadkach, gdy nie można osiągnąć optymalnych efektów przy użyciu innych preparatów. Pacjenci ci wymagają ścisłego monitorowania dobowej masy ciała, objętości moczu i przyjmowania płynów przez całą dobę. W związku z zaburzeniami funkcji poznawczych i pamięci, pacjenci ci zwykle potrzebują opiekuna, który będzie monitorował przyjmowanie płynów, aby upewnić się, że piją wymaganą objętość.

W naszym przeglądzie przypadków, 6 pacjentów miało remisję ADI, z których 2 było związanych z tętniakiem ACOM (15, 16) i 4 było związanych z craniopharyngioma (15, 26). U jednego chorego z neurosarkoidozą uzyskano remisję po zastosowaniu terapii Infliximabem (39). Takie obserwacje mogą sugerować, że zarówno osmoreceptory regulujące pragnienie, jak i ich drogi eferentne wykazują większą neuroplastyczność niż te regulujące produkcję AVP (26).

Podsumowanie

ADI jest niezwykle rzadkim powikłaniem zaburzeń podwzgórzowych, którego skutkiem jest utrata funkcji ośrodka pragnienia. Ze względu na hierarchiczną kontrolę z ośrodka pragnienia, brak pragnienia wiąże się również z utratą regulacji wazopresyny i wielomoczem. Pacjenci cierpiący na ADI muszą być delikatnie zarządzani za pomocą niskich dawek desmopresyny i bilansu płynów. Przy obecnym monitorowaniu i zindywidualizowanym podejściu do opieki nadal nie jest możliwe naśladowanie całodobowej quasi-fizjologicznej osmoregulacji.

Dostępność danych

Wszystkie zestawy danych wygenerowane w tym badaniu są zawarte w manuskrypcie/plikach uzupełniających.

Oświadczenie o etyce

Osoby te wyraziły pisemną świadomą zgodę na publikację wszelkich potencjalnie możliwych do zidentyfikowania obrazów lub danych zawartych w tym artykule.

Zgoda na udział

Uzyskaliśmy pisemne pozwolenie od najbliższej rodziny pacjenta na napisanie i opublikowanie tego manuskryptu.

Wkład autorów

RD był głównym endokrynologiem, który zarządzał równowagą płynów pacjenta, opracował koncepcję, napisał manuskrypt, dokonał przeglądu literatury, pozyskał dane, napisał i przejrzał ostateczną wersję manuskryptu. HC, AC i JH byli rezydentami zaangażowanymi w opiekę nad tym pacjentem i recenzowali ostateczną wersję manuskryptu. HT była anestezjologiem odpowiedzialnym za tego pacjenta podczas fazy intensywnej terapii, opracowała koncepcję i krytycznie oceniła ostateczną wersję manuskryptu. KC była głównym specjalistą rehabilitacji odpowiedzialnym za pacjenta, opracowała koncepcję i dokonała krytycznej oceny ostatecznej wersji manuskryptu. BB opracował koncepcję i krytycznie ocenił ostateczną wersję manuskryptu.

Funding

RD był wspierany częściowo przez Center Grant od National Medical Research Council (NMRC/CG/017/2013) i National Medical Research Council Clinician Scientist Award (MOH-CSAINV17nov-0006).

Oświadczenie o konflikcie interesów

Autorzy oświadczają, że badania były prowadzone przy braku jakichkolwiek związków komercyjnych lub finansowych, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.

Podziękowania

Dziękujemy pacjentce i jej rodzicom za umożliwienie nam napisania i opublikowania tego manuskryptu.

.