Is psychotherapy effective?

W 1952 roku, Hans Eysenck przedstawił fundamentalne wyzwanie dla dziedziny psychoterapii, kiedy doszedł do wniosku, że dostępne badania nie potwierdzają skuteczności psychoterapii. W szczególności argumentował, że psychoterapia nie spowodowała większej poprawy poza tym, co nastąpiło z naturalną spontaniczną remisją. Musiało upłynąć ćwierć wieku badań nad wynikami terapii, zanim dowody przekonująco odwróciły jego wniosek. W latach 80-tych zgromadzone dane pokazały, że psychoterapia jest generalnie skuteczna w szerokim zakresie zaburzeń psychicznych i w szerokim zakresie podejść terapeutycznych. Smith i Glass (1977) przeprowadzili pierwszą metaanalizę badań nad wynikami terapii i stwierdzili, że ogólna wielkość efektu wynosi 0,85 (Smith, Glass, & Miller, 1980). Następnie przeprowadzono wiele metaanaliz, w rzeczywistości wystarczająco dużo, aby przeprowadzić metaanalizę metaanalizy metaanalizy. Lipsey i Wilson (1993) dokonali przeglądu wszystkich metaanaliz, które mogli znaleźć i ustalili, że średnia wielkość efektu wynosi 0,81. Lambert i Bergin (1994) przeprowadzili podobną analizę i stwierdzili, że średnia wielkość efektu wynosi 0,82, natomiast Grissom (1996) stwierdził, że łączna wielkość efektu wynosi 0,75. Wampold (2001) ocenił wyniki tych i innych metaanaliz i doszedł do wniosku, że „rozsądny i możliwy do obrony szacunek punktowy dla skuteczności psychoterapii wynosiłby .80 … Efekt ten zostałby sklasyfikowany jako duży efekt w naukach społecznych, co oznacza, że przeciętny pacjent otrzymujący terapię byłby w lepszej sytuacji niż 79% nieleczonych pacjentów, że psychoterapia odpowiada za około 14% wariancji wyników, a wskaźnik sukcesu zmieniłby się z 31% w grupie kontrolnej do 69% w grupie leczonej. Mówiąc wprost, psychoterapia jest niezwykle skuteczna” (kursywa w oryginale; s. 70-71). Zaktualizowany przegląd dowodów dotyczących tego pytania, dokonany przez Wampolda i Imela w 2015 r., doprowadził do tego samego oszacowania punktowego wynoszącego 0,80 (patrz także Munder i in., 2019).

Skuteczność psychoterapii jest znaczna w porównaniu z wieloma interwencjami medycznymi, psychofarmakologicznymi, edukacyjnymi, korekcyjnymi i innymi interwencjami w zakresie usług ludzkich (Barlow, 2004; Leucht, Helfer, Gartlehner, & Davis, 2015; Meyer i in., 2001; Reed & Eisman, 2006). W rzeczywistości wielkość efektu dla psychoterapii wynosząca d = 0,80 (co przekłada się na r = 0,37) przekracza wielkość efektu dla wielu powszechnie stosowanych metod leczenia medycznego. Na przykład Meyer et al. (2001) stwierdzili, że korelacja pomiędzy operacją pomostowania tętnic wieńcowych w stabilnej chorobie serca a przeżyciem 5 lat wynosi 0,08, pomiędzy leczeniem antybiotykami ostrego bólu ucha środkowego u dzieci a poprawą w ciągu 2-7 dni wynosi 0,07, a pomiędzy przyjmowaniem aspiryny a zmniejszonym ryzykiem śmierci w wyniku ataku serca wynosi 0,02. Byłyby one zakwalifikowane jako małe lub bardzo małe wielkości efektu (r = +0,10 jest uważane za mały efekt zgodnie z wytycznymi Cohena (1988)).

Popularną i łatwą do interpretacji miarą skuteczności leczenia jest liczba potrzebna do leczenia (NNT). Odnosi się ona do liczby pacjentów, którzy muszą być leczeni (np. lekiem), aby jeden pacjent odniósł korzyść w porównaniu z pacjentami w grupie kontrolnej nieotrzymującej leczenia (np. otrzymującej placebo zamiast leku; Laupacis, Sackett, & Roberts, 1988). Idealny lek miałby NNT równe 1,0, co oznacza, że tylko jeden pacjent musi otrzymać lek, aby jeden pacjent odniósł korzyść. Ale może nie być idealnych metod leczenia, a kontrole placebo często mają również pewne pozytywne efekty. Dlatego bardzo skuteczne terapie mieszczą się zwykle w przedziale 2-4, a klinicyści są często zadowoleni z wartości NNT poniżej 10 w przypadku krótkiego leczenia aktywnej choroby (Kramer, 2008; Moore, 2009). Antybiotyki mogą stanowić wyjątek, ponieważ w wielu przypadkach są bardzo skuteczne. Jedną z najskuteczniejszych metod leczenia w całej medycynie są antybiotyki stosowane w leczeniu bakterii Helicobacter pylori, które powodują wrzody żołądka; mają one NNT równe 1,1, co oznacza, że jeśli 11 osób otrzyma lek, bakterie zostaną wyeliminowane u 10 z nich.

Wiele metod leczenia medycznego ma niestety bardzo duże wartości NNT. Na przykład, bardzo mała korelacja pomiędzy przyjmowaniem aspiryny w celu zapobiegania śmierci z powodu ataku serca (r = 0,02) przekłada się na NNT równe 127 (Wampold, 2007). Lek statynowy atorwastatyna (Lipitor) obniżający poziom cholesterolu, najlepiej sprzedający się lek w historii farmacji, ma NNT równe 99,7 po 3,3 roku – 100 pacjentów musiałoby przyjmować lek przez 3,3 roku, aby zapobiec jednemu atakowi serca (Bandolier, 2008; Carey, 2008). Nie oznacza to, że terapie o bardzo wysokich wartościach NNT nie są wskazane w wielu przypadkach. Tak długo, jak ryzyko związane z przyjmowaniem leku jest minimalne (np. częstość występowania krwawień wewnętrznych jest niska u osób przyjmujących aspirynę), a koszty rozsądne (np. aspiryna jest tania), korzyść z zapobiegania nawet bardzo małej liczbie wyniszczających zdarzeń (np. śmierci w wyniku zawału serca) może skutkować pozytywnym bilansem ryzyka, kosztów i korzyści. Niekiedy ograniczone korzyści wielu silnie wprowadzanych na rynek leków w porównaniu z ich ryzykiem i kosztami są jednak tematem bardzo kontrowersyjnym (np. Goldacre, 2012; Healy, 2012; Whitaker & Cosgrove, 2015).

W przeciwieństwie do bardzo dużych wartości NNT wielu leków, NNT dla psychoterapii w oparciu o wielkość efektu d = 0,80 wynosi 2,7, co jest bardzo niską wartością wskazującą na bardzo skuteczne leczenie. Oznacza to, że należałoby leczyć 2,7 pacjentów poddanych psychoterapii, zanim można oczekiwać, że jeden z nich odniesie korzyść z leczenia (tj. w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej). Chociaż nie wszyscy pacjenci psychoterapii odnoszą poprawę, jest to w zakresie terapii uważanych za bardzo skuteczne. Terapeuci, pacjenci, towarzystwa ubezpieczeniowe i opinia publiczna mogą być pewni, że psychoterapia jest bardzo skutecznym leczeniem, które wypada korzystnie w porównaniu z wieloma innymi interwencjami w służbie zdrowia.

Chociaż obecna dyskusja skupia się na psychoterapii indywidualnej, skuteczność psychoterapii grupowej w porównaniu z indywidualną zostanie krótko odnotowana, ponieważ niedawno przeprowadzono metaanalizę, która pomaga wyjaśnić skuteczność każdej z nich. Historycznie rzecz biorąc, istniały mieszane ustalenia dotyczące wyższości psychoterapii indywidualnej w porównaniu z grupową jako formą leczenia. Jednak metaanaliza z 2016 roku porównała skuteczność tych dwóch formatów za pomocą porównań wewnątrzbadawczych, co stanowi istotną poprawę w stosunku do poprzednich porównań międzybadawczych (Burlingame i in., 2016). Ta metaanaliza nie wykazała różnic w wynikach między indywidualnymi i grupowymi formatami leczenia. Zagregowana wielkość efektu dla dwóch formatów leczenia była duża (Hedges g = 0,72) i nie było różnic między formatami w zakresie wskaźników akceptacji leczenia, przerwania leczenia, remisji lub poprawy. Większość badań w tej metaanalizie koncentrowała się na leczeniu depresji i lęku, chociaż kilka badań dotyczyło problemów medycznych, związanych z odżywianiem, dzieciństwem i używaniem substancji. Ponieważ liczba badań analizujących te dodatkowe zagadnienia była mniejsza, uzasadnione są dalsze badania. Niemniej jednak ta metaanaliza pomaga wspierać zalecenia dotyczące leczenia grupowego zamiast indywidualnego w przypadku pacjentów, którzy preferują tę formę terapii. Ponadto, biorąc pod uwagę większą opłacalność leczenia grupowego, wyniki te stanowią ważny dowód na skuteczność i efektywność terapii grupowej jako opcji leczenia.

.