June 30, 2017, by NCI Staff

Zachowawcze podejście do operacji usunięcia węzłów chłonnych może być najlepsze dla osób z czerniakiem, który rozprzestrzenił się ze skóry do jednego lub niewielkiej liczby pobliskich węzłów chłonnych, sugerują nowe wyniki dużego międzynarodowego badania klinicznego.

W badaniu nie było różnicy w przeżywalności specyficznej dla czerniaka pomiędzy pacjentami, u których usunięto tylko węzły chłonne, do których rak najprawdopodobniej się rozprzestrzeni, znane jako węzły wartownicze, a pacjentami, u których wykonano bardziej rozległą operację usunięcia dodatkowych pobliskich węzłów chłonnych.

Pacjenci, którzy przeszli bardziej agresywną operację, jak wykazało badanie, mieli również znacznie więcej powikłań pooperacyjnych.

Wyniki drugiego badania Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-II), które było finansowane częściowo przez NCI, zostały opublikowane 8 czerwca w New England Journal of Medicine.

„Wyniki te powinny być interpretowane jako zmieniające praktykę”, Daniel Coit, M.D., z Memorial Sloan Kettering Cancer Center, napisał w towarzyszącym artykule redakcyjnym.

„Jest to bardzo wyraźny, ostateczny wynik…który sygnalizuje zwrot w kierunku” opieki nad ludźmi z czerniakiem, zgodził się Howard Streicher, M.D., z NCI’s Cancer Therapy Evaluation Program, który nie brał udziału w badaniu.

Długotrwałe pytanie

Większość pacjentów z nowo zdiagnozowanym czerniakiem przechodzi biopsję węzła chłonnego wartowniczego, w której węzły chłonne wartownicze są usuwane i badane, aby dowiedzieć się, czy rak rozprzestrzenił się ze skóry. Jeśli biopsja wykaże obecność komórek czerniaka w węzłach wartowniczych, lekarze zazwyczaj zalecają natychmiastowe usunięcie pozostałych regionalnych węzłów chłonnych.

„Logiczne wydaje się usunięcie tych węzłów, nawet jeśli nie możemy jeszcze wykryć tam czerniaka”, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się nowotworu, wyjaśnił główny badacz MSLT-II, Mark Faries, M.D., chirurg onkolog z Angeles Clinic and Research Institute, filii Cedars-Sinai Medical Center, w Los Angeles.

Ale do tej pory korzyści w zakresie przeżycia wynikające z tej „uzupełniającej” operacji węzłów chłonnych były niejasne.

Uczestnicy badania MSLT-II byli w wieku 18-75 lat i mieli czerniaka skóry o średniej grubości (1,2 do 3,5 milimetra), który rozprzestrzenił się do węzłów chłonnych wartowniczych, ale nie do innych części ciała. (Grubość guza jest jednym z czynników wpływających na rokowanie pacjenta.) Większość pacjentów w badaniu miała jeden lub dwa węzły wartownicze zawierające nowotwór.

Połowa z 1 934 uczestników badania została losowo przydzielona do natychmiastowej operacji usunięcia pozostałych węzłów chłonnych w obszarze w pobliżu węzłów wartowniczych (grupa uzupełnienia operacji). Druga połowa była monitorowana za pomocą regularnych badań ultrasonograficznych w celu sprawdzenia oznak raka w tych regionalnych węzłach chłonnych (grupa obserwacyjna).

Wszyscy uczestnicy mieli regularne wizyty lekarskie z badaniami fizycznymi, badaniami laboratoryjnymi i badaniami obrazowymi innymi niż ultrasonograficzne (takimi jak skany PET lub tomografia komputerowa), które były standardowe dla ośrodka, w którym byli leczeni, powiedział dr Faries. Mediana czasu obserwacji wynosiła 43 miesiące, a niektórzy pacjenci byli obserwowani przez okres do 10 lat.

W wieku 3 lat przeżycie swoiste dla czerniaka wynosiło 86% w obu grupach – to znaczy, 86% pacjentów w każdej grupie nie zmarło z powodu czerniaka. W ciągu 3 lat 68% osób w grupie poddanej operacji uzupełniającej i 63% w grupie obserwacyjnej nie doświadczyło nawrotu choroby.

Różnica w przeżyciu wolnym od choroby, jak napisali autorzy badania, wydaje się wynikać ze zmniejszenia liczby nawrotów raka w węzłach chłonnych po operacji uzupełniającej węzłów chłonnych. Nie zaobserwowano istotnej różnicy w rozprzestrzenianiu się lub przerzutach czerniaka do innych części ciała między obiema grupami.

Powikłania operacji były częstsze w grupie poddanej operacji uzupełniającej niż w grupie obserwacyjnej. Podczas ostatniej wizyty kontrolnej u 24,1% pacjentów w grupie uzupełnienia i 6,3% w grupie obserwacji wystąpił obrzęk limfatyczny, stan, który występuje, gdy nadmiar płynu limfatycznego gromadzi się w tkankach i powoduje obrzęk. Wśród wszystkich pacjentów z obrzękiem limfatycznym, stan ten był łagodny u 64% pacjentów, umiarkowany u 33%, a ciężki u 3%.

Pozostałe pytania

Badacze MSLT-II kontynuują obserwację uczestników badania, jak powiedział dr Faries, w celu monitorowania postępu choroby i zgonów z powodu czerniaka. Będą również szukać jakichkolwiek dodatkowych długoterminowych powikłań bardziej radykalnej operacji, takich jak uszkodzenie nerwu.

Ostatnie ustalenia „są ostateczne, jednoznaczne i całkowicie zgodne… z opublikowanymi wynikami jednego poprzedniego prospektywnego, randomizowanego badania klinicznego”, napisał dr Coit w artykule redakcyjnym. „Pozostaje tylko pytanie, czy każdy pacjent z dodatnim czerniakiem węzła wartowniczego powinien być poddany natychmiastowemu uzupełnieniu węzła chłonnego.”

Ale dr Faries zgadza się, że badanie zmienia praktykę, jego zdaniem operacja uzupełniająca „nie jest już jedyną 'standardową’ opcją dla tych pacjentów”. Bardziej rozległa operacja, powiedział, daje pacjentom informacje na temat ich rokowania, które mogą wpływać na ich decyzje dotyczące terapii adiuwantowej, leczenie podane po operacji, aby zmniejszyć ryzyko, że rak powróci.

Od 2015 roku nowa opcja terapii adiuwantowej jest dostępna dla pacjentów z czerniakiem w stadium III, a badania innych terapii adiuwantowych są w toku. I „ponieważ dostępne terapie wyraźnie mają istotne plusy i minusy, informacje mogą być warte minusów operacji” dla niektórych pacjentów, Dr. Faries said.

However, Dr. Streicher said, „if the disease has gone to the lymph nodes, the spread probably has already occurred, prior to us being aware of the tumor and certainly before the surgery.” Naukowcy znaleźli to samo być prawdziwe w raku piersi, zauważył, gdzie „nie dostaniesz lepsze wyniki z bardziej rozległej operacji.”

Although pacjentów, którzy mają nawrót czerniaka w węzłach chłonnych może być w stanie mieć je usunięte w czasie nawrotu, „wielu pacjentów chce mieć najniższe ryzyko jakiegokolwiek nawrotu możliwe, nawet bez przewagi przeżycia,” Dr Faries powiedział. „Tak więc, natychmiastowa operacja uzupełniająca pozostaje opcją, ale taką, którą znacznie mniej pacjentów wybierze dzięki tym nowym informacjom.”

W przyszłości, dr Streicher powiedział, „musimy zrobić lepsze inscenizacje , i musimy lepiej zrozumieć biologię choroby, tak abyśmy wiedzieli kogo leczyć terapią adiuwantową i kto jest wyleczony przez operację.”

.