Wprowadzenie
Helicobacter pylori jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych patogenów u ludzi, dotykającym ponad 50% populacji.1,2
Zakażenie H. pylori powoduje przewlekły stan zapalny błony śluzowej żołądka i jest odpowiedzialne za znaczną liczbę chorób przewodu pokarmowego, takich jak wrzody dwunastnicy lub żołądka (u 1-10% zakażonych pacjentów), rak żołądka (u 0.1-3%) i chłoniak MALT (gastric mucosa-associated lymphoid tissue) (u 0,01%).3-6
Leczeniem z wyboru w eradykacji zakażenia H. pylori był początkowo schemat potrójnej terapii składający się z inhibitora pompy protonowej (IPP) oraz 2 z 3 antybiotyków: klarytromycyny, amoksycyliny lub metronidazolu. Jednak w ostatnich latach jego skuteczność spadła w wielu krajach do niedopuszczalnego poziomu, głównie z powodu narastającej oporności bakterii.7-10
Zgodnie z zaleceniami IV Hiszpańskiej Konferencji Konsensusu w sprawie leczenia zakażenia H. pylori, skuteczne leczenie powinno być w stanie wyeliminować zakażenie H. pylori u około 90% pacjentów.11
Schemat potrójnej terapii z omeprazolem, amoksycyliną i klarytromycyną (OAC) jest nieodpowiedni, gdy lokalne wskaźniki oporności na klarytromycynę przekraczają 15%.11,12 W Hiszpanii opublikowano średnie wskaźniki oporności wynoszące 18,3% dla klarytromycyny, 40,8% dla metronidazolu i 10,1% dla obu tych leków.13 Ponadto w jednym z ostatnio opublikowanych badań stwierdzono wskaźniki oporności na klarytromycynę wynoszące 33% u dzieci.14
Zmniejszenie odsetka eradykacji zakażenia H. pylori doprowadziło do opracowania nowych strategii terapeutycznych.15-17
W Hiszpanii obecnie zalecaną terapią pierwszego rzutu jest równoczesna, niebizmutowa, poczwórna terapia (IPP, klarytromycyna, amoksycylina i metronidazol).11
Zalecenia IV Hiszpańskiej Konferencji Konsensusu w sprawie leczenia zakażenia H. pylori wskazują, że po niepowodzeniu terapii potrójnej lub poczwórnej obejmującej klarytromycynę zaleca się terapię poczwórną zawierającą lewofloksacynę (IPP, amoksycylina, lewofloksacyna i bizmut) lub alternatywnie terapię poczwórną zawierającą bizmut (IPP, bizmut, tetracyklina i metronidazol)11.
Możliwe jest stosowanie doksycykliny zamiast tetracykliny, chociaż doświadczenie w jej stosowaniu jest znacznie bardziej ograniczone i istnieją wątpliwości co do jej równoważności terapeutycznej.11
Zalecenia zawarte w Maastricht V/Florence Consensus Report12 wskazują, że schemat terapii poczwórnej obejmujący bizmut, metronidazol i tetracyklinę (BMT) oraz omeprazol (PPI) pozwala uzyskać wysoki odsetek eradykacji u pacjentów, u których wcześniej zawiodły inne metody leczenia.
Zgodnie z dostępnymi dotychczas dowodami naukowymi, terapie BMT-PPI osiągają wysokie wskaźniki eradykacji, gdy są podawane jako terapia pierwszego rzutu18-23 oraz gdy są podawane jako terapia ratunkowa24.-29 Jedną z zalet terapii BMT-PPI jest to, że jak dotąd nie wykazano oporności H. pylori na bizmut,30 a na terapię tę nie ma wpływu oporność na klarytromycynę lub fluorochinolony.31
Celem tego badania jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa terapii poczwórnej esomeprazolem plus kapsułka 3 w 1 zawierająca podcytrynian bizmutu, metronidazol i tetracyklinę u pacjentów, u których rozpoznano zakażenie H. pylori w rutynowej praktyce klinicznej.
Materiały i metody
Prospektywne, interwencyjne, jednoośrodkowe i otwarte badanie przeprowadzone między lutym 2016 r. a marcem 2017 r. u kolejnych pacjentów z potwierdzonym wskazaniem do eradykacji zakażenia H. pylori, u których stosowano terapię poczwórną opartą na bizmucie w warunkach rutynowej praktyki klinicznej.
Protokół badania został zatwierdzony przez Komisję Etyczną Hospital Universitario de la Zarzuela. Wszyscy pacjenci zostali poinformowani o szczegółach protokołu badania, a pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę przed rozpoczęciem badania. Przestrzegano zasad etycznych określonych w Deklaracji Helsińskiej oraz wytycznych dobrej praktyki klinicznej.
Populacja badana
Pacjenci z potwierdzonym zakażeniem H. pylori i wskazaniem do leczenia terapią eradykacyjną, w wieku 18 lat lub starsi. Zakażenie H. pylori potwierdzono co najmniej jedną z następujących metod: testem oddechowym z mocznikiem, badaniem histologicznym lub szybkim testem ureazowym.
Wykluczono pacjentów z przeciwwskazaniami/alergią na którykolwiek z leków stosowanych w badaniu, poważną niewydolnością narządową, operacją górnego odcinka przewodu pokarmowego, istotnymi chorobami współistniejącymi (nowotwory złośliwe, zaburzenia krzepnięcia oraz choroby wątroby, układu krążenia lub nerek), ciążą lub laktacją.
Terapia eradykacyjna Helicobacter pylori
Terapia eradykacyjna podawana w trakcie badania składała się z preparatu farmaceutycznego zawierającego podcytrynian bizmutu potasu 140mg, metronidazol 125mg i chlorowodorek tetracykliny 125mg w każdej kapsułce (Pylera® Allergan, Inc., Irvine, CA).
Pacjenci otrzymywali 3 kapsułki Pylera® 4 razy dziennie (śniadanie, obiad, podwieczorek i kolacja) przez 10 dni, dodatkowo 40mg esomeprazolu dwa razy dziennie (30min przed śniadaniem i podwieczorkiem) przez 10 dni oraz probiotyki 1 kapsułkę co 24h przez 30 dni. Pacjentów pouczono, aby nie pili alkoholu i nie palili tytoniu podczas leczenia, nie jedli i nie pili produktów mlecznych jednocześnie z przyjmowaniem kapsułek Pylera® oraz unikali ekspozycji na słońce.
Eradykacja zakażenia H. pylori została potwierdzona testem oddechowym z mocznikiem wykonanym co najmniej 28 dni po zakończeniu leczenia (antybiotyki lub IPP nie były dozwolone przez 4 tygodnie).
Przestrzeganie zaleceń lekarskich zostało sklasyfikowane jako dobre lub słabe zgodnie z liczbą kapsułek podczas każdej wizyty lekarskiej. Uznano, że pacjenci, którzy przyjmowali 80% lub więcej przepisanych leków, wykazywali dobre przestrzeganie zaleceń, natomiast pacjenci, którzy przyjmowali mniej niż 80% badanych leków, byli uznawani za wykazujących słabe przestrzeganie zaleceń.
Zmienne badania
Pierwszorzędowym punktem końcowym był wskaźnik eradykacji H. pylori, zdefiniowany jako ujemny wynik testu oddechowego z mocznikiem lub szybkiego testu ureazowego wykonanego co najmniej 28 dni po zakończeniu leczenia.
Pierwszorzędowym punktem końcowym było bezpieczeństwo, które monitorowano na podstawie częstości występowania zdarzeń niepożądanych identyfikowanych ustnie za pomocą ogólnych pytań, takich jak: Jak się Pani/Pan czuje? Czy od ostatniej wizyty wystąpiły u Pani/Pana jakieś nowe oznaki lub objawy? W zależności od stopnia nasilenia, zdarzenia niepożądane klasyfikowano jako (1) łagodne: pacjent jest świadomy objawów, ale są one łatwo tolerowane. Nie wymagają terapii ani interwencji medycznej; (2) umiarkowane: niedogodność, która przeszkadza w codziennych czynnościach. Wymagana interwencja medyczna lub minimalna terapia; i (3) ciężki: upośledzenie i niezdolność do pracy lub wykonywania codziennych czynności (może zagrażać życiu). Wymagana interwencja medyczna lub terapia.
Analiza statystyczna
Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu oprogramowania MedCalc w wersji 17.4 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgia).
Przed rozpoczęciem badania ustalono, że należy włączyć 94 pacjentów, aby oszacować wskaźnik powodzenia na poziomie 87,5%, z 95% przedziałem ufności i 7,5% dokładnością. Założono, że dwadzieścia procent pacjentów zostanie utraconych w trakcie obserwacji.
Dane wyrażono jako liczbę (odsetek), średnią (odchylenie standardowe), średnią (95% przedział ufności) lub medianę (95% CI), odpowiednio.
Zmienne kategoryczne porównywano za pomocą testu chi kwadrat lub dokładnego testu Fishera, odpowiednio.
Analiza intention-to-treat (ITT) obejmowała wszystkich pacjentów, którzy otrzymali badany lek i przyjęli co najmniej jedną dawkę badanego leku. Pacjenci, u których nie zaobserwowano żadnych wyników, zostali uznani za niepowodzenie leczenia. Z analizy per-protokół (PP) wyłączono tych pacjentów, którzy nie ukończyli badania lub u których doszło do poważnych naruszeń protokołu.
Analizę jednoczynnikową przeprowadzono w celu porównania charakterystyki linii podstawowej pacjentów, u których eradykacja H. pylori zakończyła się powodzeniem lub niepowodzeniem przy użyciu testu chi kwadrat Pearsona. Czynniki związane z niepowodzeniem w analizie jednoczynnikowej o p-value ≤0,15 zostały włączone do modelu wieloczynnikowego. Do analizy wieloczynnikowej zastosowano model regresji logistycznej.
A p-value of
Wyniki
Spośród 150 pacjentów, którzy zostali poddani ocenie, 100 spełniło kryteria włączenia/wyłączenia i zostało włączonych do analizy ITT. Spośród 100 pacjentów włączonych do analizy ITT, 10 zostało wykluczonych z analizy PP: 5 zostało utraconych z obserwacji bez podania informacji o przyczynie wycofania; 3 pacjentów zostało przedwcześnie wycofanych z badania z powodu złej tolerancji leczenia (2 z wymiotami i 1 z niepokojem), co nie wymagało przyjęcia do szpitala; a 2 pacjentów zostało wycofanych z powodu braku wyników testu potwierdzenia. Główne cechy demograficzne i kliniczne populacji ITT i PP przedstawiono w tabeli 1.
Charakterystyka demograficzna i kliniczna populacji badanej.
| Populacja badana | ||
|---|---|---|
| ITT | PP | |
| n=100 | n=90 | |
| Wiek, lat | ||
| Średnia (SD) | 47.1 (15.4) | 47.9 (15.8) |
| 95% CI | 44.0-50.2 | 44.5-51.2 |
| Gender, n (%) | ||
| Mężczyzna | 40 (40.0) | 39 (43.3) |
| Kobieta | 60 (60.0) | 51 (56.7) |
| Nawyki dotyczące palenia, n (%) | ||
| Nie | 88 (88.0) | 79 (87.8) |
| Tak | 12 (12.0) | 11 (12.2) |
| Spożycie alkoholu, n (%) | ||
| Nie | 93 (93.0) | 84 (93,3) |
| Łagodne | 1 (1,0) | 1 (1,1) |
| Umiarkowane | 6 (6,0) | 5 (5.6) |
| Wskazania do eradykacji, n (%) | ||
| Dyspepsja czynnościowa | 69 (69,0) | 59 (65.6) |
| Choroba wrzodowa | 10 (10.0) | 10 (11.1) |
| GORD | 21 (21.0) | 21 (23.3) |
| Wskazania do PPI-BMT, n (%) | ||
| Pierwsza linia | 75 (75,0) | 69 (76,7) |
| Druga linia | 18 (18.0) | 15 (16.7) |
| Trzecia linia | 4 (4.0) | 4 (4.4) |
| Czwarta linia | 2 (2.0) | 1 (1.1) |
| Piąta linia | 1 (1.0) | 1 (1.1) |
| Alergie na leki, n (%)a | ||
| Nie | 94 (94.0) | 85 (94.4) |
| Penicylina | 6 (6.0) | 5 (5.6) |
| Rifampicyna | 1 (1.0) | 1 (1.1) |
95% CI: 95% przedział ufności; GORD: choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa; ITT: intention to treat; PP: per protocol; PPI: inhibitor pompy protonowej; PPI-BMT: inhibitor pompy protonowej – podcytrynian bizmutu, metronidazol i tetracyklina; SD: odchylenie standardowe.
Jeden pacjent był uczulony na penicylinę i ryfampicynę.
Dwudziestu pięciu (25%) pacjentów miało w wywiadzie wcześniejsze leczenie zakażenia H. pylori, obejmujące głównie klarytromycynę, amoksycylinę i IPP (Tabela 2).
Historia schematów eradykacji Helicobacter pylori u pacjentów leczonych terapią poczwórną opartą na inhibitorach pompy protonowej i bizmutu (PPI-BMT) jako terapią ratunkową (populacja intention-to-treat).
| Nieudane wcześniejsze leczenie | n (%)a |
|---|---|
| OCA | 19 (76.0) |
| OAL | 5 (20.0) |
| OMA | 1 (4.0) |
| EsoCA | 1 (4.0) |
| EsoMA | 1 (4.0) |
| OCAM | 7 (28.0) |
| BECA | 1 (4.0) |
| Test użyty do potwierdzenia niepowodzenia, n (%) | |
| Test oddechowy z mocznikiem | 25 (86,2) |
| Szybki test ureazowy | 4 (13.8) |
Całkowity odsetek może być wyższy niż 100, ponieważ 7 pacjentów otrzymało więcej niż jeden schemat terapii.
BECA: bizmut/esomeprazol/klarytromycyna/amoksycylina; 95% CI: 95% przedział ufności; EsoCA: esomeprazol/klarytromycyna/amoksycylina; EsoMA: esomeprazol/metronidazol/amoksycylina; OAL: omeprazol/amoksycylina/lewofloksacyna; OCA: omeprazol/klarytromycyna/amoksycylina; OCAM: omeprazol/klarytromycyna/amoksycylina/metronidazol; OMA: omeprazol/metronidazol/amoksycylina; SD: odchylenie standardowe.
Utrata informacji w przypadku 2 pacjentów.
Częstotliwość eradykacji
Częstotliwość eradykacji w populacji ITT wynosiła 88,0% (95% CI: 81,6-94,4%), natomiast w populacji PP zakażenie eradykowano u 97.8% (95% CI: 94,5-99,6%).
Based on whether patients had received treatment as first-line therapy or as rescue therapy, eradication rates in the ITT population were 90.7% (95% CI: 84,1-97,3%) (68/75) i 80,0% (95% CI: 64,3-95,7%) (20/25), odpowiednio.
W populacji PP wskaźniki eradykacji wynosiły 98,6% (95% CI: 93,8-99,9%) (68/69) i 95,2% (95% CI: 90,1-100,0%) (20/21) u pacjentów, którzy otrzymywali leczenie jako terapię pierwszego rzutu lub jako terapię ratunkową, odpowiednio. Nie było różnicy w odsetku eradykacji pomiędzy pacjentami, którzy otrzymali leczenie jako terapię pierwszego rzutu, a tymi, którzy otrzymali leczenie jako terapię ratunkową w populacjach ITT (p=0,1553) i PP (p=0,3543).
Faktory związane z niepowodzeniem eradykacji
W analizie jednoczynnikowej (Tabela 3), niepowodzenie eradykacji było związane z niepełnym leczeniem.
Potencjalne czynniki ryzyka niepowodzenia eradykacji Helicobacter pylori w analizie jednoczynnikowej obejmującej 90 pacjentów włączonych do analizy per-protocol.
| Zmienna | n | Powodzenie (%) | Jednowariantowe RR (95% CI) | p |
|---|---|---|---|---|
| Wiek, lat | ||||
| 44 | 2.3 | 1.04 (0.06-17.26) | 0.9746 | |
| ≥51 | 46 | 2.2 | ||
| Płeć | ||||
| Mężczyzna | 39 | 0,0 | 0,25 (0,01-5,37) | 0.3762 |
| Kobieta | 51 | 3,9 | ||
| Nawyki palenia | ||||
| Nie | 79 | 2.5 | 1,35 (0,06-29,89) | 0,8503 |
| Tak | 11 | 0.0 | ||
| Zużycie alkoholu | ||||
| Nie | 84 | 2,4 | 2,60 (0,11-60,03) | 0.5508 |
| Tak | 6 | 0.0 | ||
| Wskazania do eradykacji | ||||
| Brak wrzodu trawiennego | 69 | 2,9 | 1.59 (0,07-34,48) | 0,7668 |
| Choroba wrzodowa | 21 | 0.0 | ||
| Przestrzeganie leków | ||||
| Niekompletne | 2 | 50.0 | 87,0 (2,89-2610,31) | 0,0101 |
| Complete | 88 | 1.1 | ||
| Wskazanie do BMTE | ||||
| Pierwsza linia | 69 | 1,4 | 0,29 (0,02-4,92) | 0.3944 |
| Terapia ratunkowa | 21 | 4,8 | ||
| Alergie na leki | ||||
| Nie | 85 | 2.4 | 3,03 (0,13-71,33) | 0,4904 |
| Tak | 5 | 0.0 | ||
A p value of
BMTE: bizmut, metronidazol, tetracyklina i esomeprazol; 95% CI: 95% przedział ufności; PPI: inhibitor pompy protonowej; RR: stosunek ryzyka.
Z uwagi na to, że tylko jedna ze zmiennych uzyskała poziom istotności równy lub mniejszy niż 0,15 w analizie jednoczynnikowej, analiza wieloczynnikowa nie została przeprowadzona.
Profil bezpieczeństwa
Spośród 100 pacjentów włączonych do analizy ITT, 81 (81%) pacjentów wykazało dobrą tolerancję leczenia. Trzech pacjentów zostało przedwcześnie wycofanych z badania z powodu złej tolerancji leczenia (2 z wymiotami i 1 z niepokojem), co nie wymagało przyjęcia do szpitala ani dodatkowego leczenia.
Podczas obserwacji 18 (18%, 95% CI: 10,5-25,5%) pacjentów zgłosiło co najmniej jedno zdarzenie niepożądane związane z leczeniem, z których większość (9%) została sklasyfikowana jako łagodna, a żadne nie zostało sklasyfikowane jako ciężkie. Średni (SD) czas trwania zdarzeń niepożądanych wynosił 7,4 (2,3) dni.
Szesnastu (16,0%) pacjentów zgłosiło zdarzenia niepożądane związane z górnym odcinkiem przewodu pokarmowego, 3 (3,0%) zgłosiło zdarzenia niepożądane związane z ośrodkowym układem nerwowym, a u 3 (3,0%) pacjentów wystąpiły zaburzenia zakaźne. Różne zdarzenia niepożądane podsumowano w Tabeli 4.
Zdarzenia niepożądane związane z leczeniem w populacji objętej badaniem (intention-to-treat population).
| Populacja badana n=100 | |
|---|---|
| Pacjenci z 1 TRAE, n (%) | 18 (18.0) |
| Pacjenci z 2 TRAE, n (%) | 3 (3.0) |
| TRAE, n (%) | |
| Zaburzenia żołądkowo-jelitowe | 18 (16.0) |
| Nudności | 6 (6.0) |
| Biegunka | 4 (4.0) |
| Wymioty | 1 (1.0) |
| Czarne stolce | 1 (1.0) |
| Ból brzucha (górny) | 1 (1.0) |
| Zaburzenia OUN | 3 (3.0) |
| Astenia | 1 (1.0) |
| Lęk | 1 (1.0) |
| Zawroty głowy | 1 (1.0) |
| Zaburzenia zakaźne | 2 (2.0) |
| Opryszczka | 1 (1.0) |
| Kandydoza | 1 (1.0) |
| Zapalenie wątroby | 1 (1.0) |
CNS: ośrodkowy układ nerwowy; TRAE: zdarzenia niepożądane związane z leczeniem.
Dyskusja
Wyniki tego badania, przeprowadzonego w warunkach rutynowej praktyki klinicznej, wykazały, że 10-dniowa terapia poczwórna bizmutem, metronidazolem i tetracykliną plus esomeprazol daje wysokie wskaźniki eradykacji, nie tylko jako terapia pierwszego rzutu, ale również jako terapia ratunkowa, przy akceptowalnym profilu bezpieczeństwa.
Wyniki tego badania wykazały również, że słabe stosowanie się do leków było związane z istotnym niepowodzeniem eradykacji zakażenia.
Odsetki eradykacji obserwowane w tym badaniu były podobne do tych opublikowanych wcześniej przez innych autorów stosujących ten sam preparat (kapsułki 3 w 1) 4 razy dziennie z IPP dwa razy dziennie, u których odsetki eradykacji wahały się od 80% do 93,2%.18,19,22,26
W prospektywnym badaniu przeprowadzonym we Włoszech, oceniającym skuteczność i bezpieczeństwo 3 kapsułek Pylera® podawanych 4 razy dziennie plus omeprazol (20mg) lub esomeprazol (40mg) dwa razy dziennie przez 10 dni, zaobserwowano wskaźniki eradykacji 94,7% (95% CI: 89,3-97,8%) w populacji ITT i 97,6% (95% CI: 93,3-99,2%) w populacji PP.32 Nie stwierdzono również, podobnie jak w naszym badaniu, istotnych różnic w grupie chorych otrzymujących leczenie jako terapię pierwszego rzutu lub jako terapię ratunkową, zarówno w analizie ITT, jak i PP.32
W badaniu przeprowadzonym w Chinach z udziałem pacjentów z dyspepsją czynnościową i zakażeniem H. pylori porównywano skuteczność 2 schematów terapeutycznych: klarytromycyna 500mg+amoksycylina 1g+pantoprazol 40mg podawane 2 razy dziennie przez 7 dni w porównaniu z metronidazolem (400mg 3 razy dziennie)+tetracykliną (750mg 4 razy dziennie)+podcytryną bizmutu (220mg 4 razy dziennie) przez 10 dni.33 Wskaźniki eradykacji były znacząco wyższe w grupie leczonej terapią poczwórną opartą na bizmucie niż w grupie otrzymującej terapię potrójną, zarówno w populacji ITT (89,4% vs 63,5%, odpowiednio, p
0,05), jak i w populacji PP (91,6% vs 65,1%, odpowiednio, p0,05).33
W randomizowanym, kontrolowanym badaniu przeprowadzonym w Chinach, porównującym skuteczność potrójnej terapii (CAO) (klarytromycyna 500mg+amoksycylina 1g+omeprazol 20mg podawane dwa razy na dobę, przez 10 dni) oraz terapii poczwórnej opartej na bizmucie (CAO+podcytrynian bizmutu 120mg 4 razy na dobę, przez 10 dni) u pacjentów z zakażeniem H. pylori i objawami ze strony przewodu pokarmowego, w populacji ITT stwierdzono wskaźniki eradykacji wynoszące odpowiednio 58,4% i 86%, p0,01.23
Jako terapia ratunkowa, wyniki uzyskane w tym badaniu (populacja PP) są podobne do opublikowanych wcześniej.
W europejskim badaniu wielonarodowym obejmującym pacjentów z Francji, Niemiec, Włoch i Hiszpanii, wskaźniki eradykacji wahały się od 93,2% do 93,8%.26
W prospektywnym, wieloośrodkowym badaniu zaobserwowano, że u pacjentów z zakażeniem H. pylori uczulonych na penicylinę, terapia pierwszego rzutu z zastosowaniem terapii poczwórnej zawierającej bizmut (IPP, bizmut, tetracyklina i metronidazol) była lepszym rozwiązaniem niż schemat terapii potrójnej zawierający IPP, klarytromycynę i metronidazol.34
Ostatnio opublikowano wyniki prospektywnego badania oceniającego skuteczność i bezpieczeństwo terapii poczwórnej z zastosowaniem omeprazolu plus kapsułki 3 w 1 zawierającej podcytrynian bizmutu, metronidazol i tetracyklinę u pacjentów, u których rozpoznano zakażenie H. pylori, w rejonie Sewilli, w warunkach rutynowej praktyki klinicznej35. Wyniki tego badania wykazały wskaźniki eradykacji wynoszące 97,6% i 82,4% u pacjentów leczonych produktem Pylera® odpowiednio jako terapia pierwszego rzutu lub terapia ratunkowa w populacji ITT.35
W badaniu przeprowadzonym we Francji, Müller i wsp.36 stwierdzili, że odsetek eradykacji wynosił od 83% do 87% w przypadku stosowania produktu Pylera® jako terapii ratunkowej.
Zasugerowano, że przyczyną niepowodzenia eradykacji jest wiele czynników, w tym wiek, płeć, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu i stosowanie określonych leków w przeszłości (np. kwasu acetylosalicylowego).36,37
Przestrzeganie zaleceń lekarskich było związane, w sposób istotny, z niepowodzeniem eradykacji H. pylori.
Przestrzeganie zaleceń lekarskich jest bardzo ważnym parametrem przy ocenie wyników schematu eradykacji H. pylori i musi być brane pod uwagę przy ocenie przyczyn niepowodzenia leczenia. W tym badaniu słabe stosowanie się do leków zostało zidentyfikowane jako niezależny czynnik ryzyka niepowodzenia leczenia.
Wyniki tego badania są zbieżne z wynikami opublikowanymi przez Müller i wsp., którzy zaobserwowali, że słabe stosowanie się do leków było związane z niepowodzeniem eradykacji H. pylori.36
Niedawno opublikowano wyniki badania przeprowadzonego u dzieci leczonych z powodu zakażenia H. pylori. W badaniu tym wykazano, że w populacji, która otrzymywała co najmniej 90% przepisanych leków, odsetek eradykacji wynosił 89,9%, natomiast u pacjentów ze słabym stosowaniem się do leków odsetek eradykacji wynosił zaledwie 36,6%.38
W odniesieniu do profilu bezpieczeństwa 18 pacjentów zgłosiło zdarzenia niepożądane, z których najczęstsze były zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Trzech pacjentów zgłosiło zdarzenia niepożądane związane z ośrodkowym układem nerwowym, a 2 zgłosiło zaburzenia zakaźne. U jednego z pacjentów wystąpiło zapalenie wątroby, które rozpoznano na podstawie obecności żółtaczki i zwiększonego stężenia enzymów wątrobowych w badaniach krwi. Pacjent ten nie wymagał przerwania leczenia.
Produkty lecznicze były ogólnie dobrze tolerowane i nie obserwowano ciężkich zdarzeń niepożądanych. Dane te pokrywają się z dostępnymi dowodami naukowymi, które uznają opartą na bizmucie poczwórną terapię eradykacji H. pylori za bezpieczną i dobrze tolerowaną.18-38
W badaniu tym zamiast omeprazolu zastosowano esomeprazol. Chociaż stosowanie esomeprazolu może zwiększać koszty leczenia, opublikowano, że esomeprazol wykazywał lepsze wskaźniki eradykacji H. pylori niż omeprazol.39-41
W odniesieniu do stosowania probiotyków, zgodnie z zaleceniami IV Hiszpańskiej Konferencji Konsensusu w sprawie leczenia zakażenia H. pylori, nie zalecano powszechnego stosowania probiotyków wraz z terapią eradykacyjną.11 Jednak aktualne dowody naukowe wskazują, że w porównaniu z placebo większość terapii z udziałem probiotyków uznano za przydatne, ponieważ poprawiają one wskaźniki eradykacji H. pylori i zmniejszają działania niepożądane związane z terapią.42-44 Mimo to wyniki te należy interpretować z ostrożnością. Analizy podgrup badające schematy leczenia i czas trwania terapii eradykacyjnej wykazały, że suplementacja probiotykami zwiększała wskaźniki eradykacji w podgrupach potrójnej terapii,42-44 7-dniowej terapii eradykacyjnej42-44 i 14-dniowej terapii eradykacyjnej42,44. Te pozytywne efekty nie zostały potwierdzone w przypadku pacjentów, którzy otrzymali terapię poczwórną lub sekwencyjną.42
To badanie ma ograniczenia, które należy wziąć pod uwagę. Jego ograniczenia obejmują fakt, że jest to badanie nierandomizowane, niekontrolowane, otwarte.
Innym ograniczeniem jest fakt, że jest to badanie jednoośrodkowe, co oznacza, że możliwe jest włączenie tylko ograniczonej liczby pacjentów. Niemniej jednak przed rozpoczęciem badania obliczono wymaganą wielkość próby.
Ponieważ badanie przeprowadzono na określonym obszarze geograficznym, należy zachować ostrożność przy uogólnianiu wyników tego badania.
Podsumowując, 10-dniowe leczenie poczwórnym schematem obejmującym bizmut, metronidazol i tetracyklinę plus esomeprazol i probiotyki jest skuteczną i bezpieczną strategią u pacjentów z potwierdzonym zakażeniem H. pylori.
Niezbędne są porównawcze, a zwłaszcza prospektywne, randomizowane badania w Hiszpanii w celu porównania równoczesnej terapii poczwórnej bez bizmutu i terapii poczwórnej zawierającej bizmut.
Konflikty interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktów interesów.
.