Emergency Ultrasound: Pericardial Effusion and Tamponade: Making the Diagnosis at Bedside With Point-of-Care Echocardiography

Background

Wysięki osierdziowe są zwykle przypadkowym znaleziskiem w przyłóżkowym badaniu echokardiograficznym – chyba że pacjent wykazuje kliniczne objawy fizjologii tamponady i wstrząsu obturacyjnego. Echokardiogram jest zarówno czuły, jak i swoisty w wykrywaniu wysięków w osierdziu.1 Chociaż istnieje wiele przyczyn wysięków w osierdziu, najczęstszymi przyczynami objawowych wysięków w krajach zachodnich są nowotwory, zapalenie osierdzia, patologia urazowa lub etiologia idiopatyczna. Natomiast w krajach rozwijających się wysięki w osierdziu są głównie spowodowane gruźlicą na obszarach, gdzie jest ona endemiczna.2,3 Wielkość wysięku klasyfikuje się na podstawie pomiarów kieszonki płynowej w czasie rozkurczu. Łagodny wysięk definiuje się jako mniejszy niż 10 mm; umiarkowany – 10 do 20 mm; a duży – większy niż 20 mm.3

Należy pamiętać, że przestrzeń osierdzia zawiera do 50 mL fizjologicznego płynu, który może być widoczny w badaniu echokardiograficznym podczas skurczu. Małe wysięki zawierają zwykle mniej niż 100 mL płynu; umiarkowane wysięki zawierają od 100 do 500 mL płynu; a duże wysięki – ponad 500 mL płynu. Płyn z mniejszych wysięków zwykle układa się tylną warstwą, podczas gdy płyn z niektórych umiarkowanych i większości dużych wysięków może być widoczny obwodowo.

Objawy kliniczne i symptomy

Pacjenci z dużymi, przewlekłymi wysiękami są często bezobjawowi, a objawy kliniczne zwykle korelują z ostrością gromadzenia się płynu w osierdziu. Pacjenci z objawowymi wysiękami prezentują duszność przy wysiłku, po której następuje bezdech ortoptyczny, ból w klatce piersiowej, a czasami dysfagia, chrypka lub czkawka z powodu podrażnienia otaczających struktur, aż do momentu, gdy wykazują fizjologię tamponady prowadzącą do hipotensji wtórnej do wstrząsu obturacyjnego. Najbardziej rozpoznawalne objawy fizjologii tamponady w przyłóżkowym badaniu echokardiograficznym to wczesne rozkurczowe zapadanie się prawego przedsionka i prawej komory oraz współzależność komór.4

Technika obrazowania

Wysięk w osierdziu i tamponadę serca można wykryć w każdym ze standardowych widoków echokardiograficznych, przy czym płyn zwykle pojawia się jako bezechowy pasek. Płyn pojawia się najpierw w zależnej części przestrzeni osierdziowej, ale w miarę narastania może stać się obwodowy (ryc. 1).

Ryc. 1.

Ryc. 2.

Po stwierdzeniu obecności wysięku, prawy przedsionek i prawa komora są oceniane pod kątem obecności cech zapaści rozkurczowej (Rycina 2). Zapadnięcie rozkurczowe może być czasem trudne do uwidocznienia. W takich przypadkach tryb modulacji ruchu (M-mode) może pomóc w uwidocznieniu obecności zapaści rozkurczowej (Rycina 3).

Ryc. 3.

Ryc. 4.

Innym objawem wysięku w osierdziu jest współzależność międzykomorowa (ryc. 4), która występuje, gdy zwiększenie objętości jednej komory powoduje zmniejszenie objętości w drugiej. Jest to najlepiej widoczne w projekcji koniuszkowej czterojamowej i jest wtórne do zwężenia komory spowodowanego przez wysięk. Podczas wdechu ujemne ciśnienie wewnątrzklatkowe prowadzi do zwiększonego napełniania się prawego przedsionka i komory. Z powodu zwężenia spowodowanego wysiękiem prawa komora może się rozszerzać tylko w stosunku do przegrody międzykomorowej, co powoduje uwypuklenie łuku względem lewej komory. Podczas wydechu zwiększone ciśnienie wewnątrzklatkowe i wysięk prowadzą do zmniejszenia napełniania prawej komory, powodując efekt odwrotny.

Po ocenie objawów tamponady w badaniu przedmiotowym, kolejnym krokiem jest ocena żyły głównej dolnej (IVC). Prostym sposobem identyfikacji IVC w badaniu echokardiograficznym jest uwidocznienie serca w projekcji podpotylicznej, a następnie obrócenie sondy tak, aby znacznik był skierowany w stronę głowy pacjenta. Jak pokazano na rycinie 5, IVC powinien być widoczny jako wchodzący do prawego przedsionka; jeśli pacjent jest rzeczywiście we wstrząsie obturacyjnym, IVC powinien być opłucnowy z minimalną zmiennością oddechową.

Rycina 5.

.